【正文】 ”，并1. 對(duì)所承擔(dān)的教學(xué)工作有質(zhì)量監(jiān)控和持續(xù)改進(jìn)，有可追溯的記錄。2. 能夠獨(dú)立承擔(dān)研究生學(xué)歷教育，有研究生學(xué)位授權(quán)點(diǎn)，并已有畢業(yè)學(xué)員。【C】有對(duì)醫(yī)院各類應(yīng)急管理進(jìn)行評(píng)估的制度，并執(zhí)行。2. 有應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度、審批程序。2. 對(duì)突發(fā)火災(zāi)、雷擊、風(fēng)災(zāi)、水災(zāi)造成的停電有應(yīng)急措施。4. 有應(yīng)對(duì)突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的綜合演練。四、應(yīng)急管理評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 審 要 點(diǎn) 開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力?！綛】符合“C”，并有災(zāi)害脆弱性分析報(bào)告，對(duì)突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進(jìn)行系統(tǒng)分析，提出加強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)急管理的措施。【B】符合“C”，并1. 有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作。2. 醫(yī)院明確在應(yīng)對(duì)突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)。3. 按照有關(guān)規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確上報(bào)婦幼衛(wèi)生相關(guān)信息和數(shù)據(jù)。在國家醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程。、健康咨詢等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)。三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 審 要 點(diǎn) 建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程。2. 有指定人員負(fù)責(zé)傳染病疫情監(jiān)控、報(bào)告以及傳染病預(yù)防工作。【B】符合“C”，并1. 主管職能部門加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村、社區(qū)人才培養(yǎng)工作監(jiān)督管理，對(duì)培養(yǎng)效果進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)?！続】符合“B”，并通過三年對(duì)口幫扶，使受援縣醫(yī)院整體達(dá)到二級(jí)甲等醫(yī)院水平。2. 住院特需床位數(shù)量占實(shí)際開放床位數(shù)≤5%。2. 對(duì)享有基本醫(yī)療服務(wù)對(duì)象使用國家基本藥物（門診、住院）的比例符合省衛(wèi)生行政部門的規(guī)定。2. 醫(yī)技普通檢查當(dāng)天完成，檢驗(yàn)當(dāng)天出具報(bào)告，特殊檢查縮短預(yù)約時(shí)間。2. 有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。 將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。 按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費(fèi)落實(shí)，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。（1）各類扶貧、防病、促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項(xiàng)目。2. 主要（臨檢、生化）室間質(zhì)控結(jié)果位于本省前五位，或?yàn)槭〖?jí)臨床質(zhì)控中心或臨床實(shí)驗(yàn)室?！続】符合“B”，并1. 醫(yī)技科室主任具有高級(jí)職稱＞90%。一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 審 要 點(diǎn) 醫(yī)技科室服務(wù)能滿足婦產(chǎn)科臨床需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力達(dá)到省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；重點(diǎn)科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列。4. 重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）床位占醫(yī)院總床位≥2%，有明確的重癥醫(yī)學(xué)科患者收治標(biāo)準(zhǔn)，并實(shí)施。2. 有國家級(jí)臨床重點(diǎn)科室或診療中心，或?yàn)閲壹?jí)臨床質(zhì)控中心或培訓(xùn)基地?！綛】符合“C”，并至少每年對(duì)已經(jīng)取得《計(jì)劃生育服務(wù)人員資格證》的人員進(jìn)行考核評(píng)估，有能力與安全評(píng)價(jià)記錄?！綜】1. 計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)人員具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的相關(guān)資格：（1）由從事婦產(chǎn)科專業(yè)并具有中級(jí)以上技術(shù)職稱的執(zhí)業(yè)醫(yī)師負(fù)責(zé)。3. 亞?？圃O(shè)置：（1）婦科至少具有下列亞?？浦?個(gè)以上：腫瘤婦科，內(nèi)分泌婦科，普通婦科，宮頸疾病科、計(jì)劃生育科，生殖道感染科等專科。2. 在崗護(hù)士（含助產(chǎn)士）中具有大專及以上學(xué)歷者≥70%，護(hù)士長具有本科學(xué)歷者＞80%。（2）（每2張待產(chǎn)床應(yīng)配1名助產(chǎn)士，每張產(chǎn)床應(yīng)配備3名助產(chǎn)士)。（二）標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果評(píng)分說明的制定遵循 PDCA 循環(huán)原理，P 即 plan，D 即 do，C 即check，A 即 act，通過質(zhì)量管理計(jì)劃的制訂及組織實(shí)現(xiàn)的過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。第一章至第六章共63節(jié)346條623款細(xì)則，用于對(duì)三級(jí)婦產(chǎn)醫(yī)院實(shí)地評(píng)審，并作為醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與改進(jìn)之用；在本說明的各章節(jié)中帶“★”為“核心條款”，共29條。本細(xì)則共設(shè)置7章69節(jié)383條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。判定原則是要達(dá)到“B良好”檔者，必須先符合“C合格”檔的要求，要到“A優(yōu)秀”，必須先符合“B良好”檔的要求。（1）:1?！続】符合“B”，并1. 臨床科室主任皆具有主任醫(yī)師職稱。（3）設(shè)有急診科、麻醉科等臨床科室。開展計(jì)劃生育服務(wù)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置及其結(jié)構(gòu)適應(yīng)醫(yī)院規(guī)模任務(wù)的需要，并具備相應(yīng)崗位的任職資格與能力。3. 相關(guān)技術(shù)服務(wù)人員知曉本崗位的履職要求?！続】符合“B”，并1. 有數(shù)據(jù)顯示證實(shí)重點(diǎn)科室的病種、專業(yè)診療技術(shù)水平、質(zhì)量與數(shù)量處于全國前列。3. 省級(jí)“重點(diǎn)臨床?？啤钡囊呻y病例數(shù)占總住院數(shù)≥20%。3. 接受其它三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)入婦產(chǎn)科患者的服務(wù)病例數(shù)在本?。▍^(qū)）內(nèi)排在前列。2. 臨床實(shí)驗(yàn)室和超聲等醫(yī)學(xué)影像項(xiàng)目實(shí)行統(tǒng)一管理、資源共享（不含非收費(fèi)項(xiàng)目）?！綛】符合“C”，并1. 提供依據(jù)證實(shí)優(yōu)勢專業(yè)、擅長診斷技術(shù)的水平、質(zhì)量與數(shù)量處于本省前列。4. 參加并完成各級(jí)衛(wèi)生行政部門指定的社會(huì)公益項(xiàng)目，有評(píng)審前三年完成項(xiàng)目數(shù)量、參加的醫(yī)務(wù)人員總?cè)舜巍①Y金支持等資料。2. 社會(huì)調(diào)查滿意度高?！続】符合“B”，并根據(jù)定期總結(jié)和征求意見，持續(xù)改進(jìn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)?！続】符合“B”，并1. 實(shí)行單病種（第七章第三節(jié)所列病種）結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過程質(zhì)量與結(jié)果質(zhì)量管理，有完整的管理資料，可體現(xiàn)質(zhì)量改進(jìn)的進(jìn)程與業(yè)績?！続】符合“B”，并1. 門診等候時(shí)間縮短，無排長隊(duì)現(xiàn)象。【A】符合“B”，并1. 國家基本藥品目錄列入醫(yī)院用藥目錄，有相應(yīng)的采購、庫存量?！続】符合“B”，并1. 特需門診總量占總門診量≤5%?！綛】符合“C”，并職能部門加強(qiáng)對(duì)口支援工作監(jiān)督管理，尤其是醫(yī)院管理、學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量與安全等方面，定期對(duì)受援情況進(jìn)行實(shí)地檢查總結(jié)，提高幫扶效果。4. 到農(nóng)村、社區(qū)及下級(jí)醫(yī)院服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例≥60%。【C】1. 有專門部門依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負(fù)責(zé)傳染病管理工作。【A】符合“B”，并職能部門對(duì)傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無傳染病漏報(bào)，無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ！続】符合“B”，并職能部門對(duì)急診綠色通道實(shí)施情況定期督導(dǎo)檢查、持續(xù)改進(jìn)急診搶救工作取得明顯成效。 在基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程。2. 有保證信息真實(shí)、可靠、完整的具體核查措施。【C】1. 各級(jí)各類人員了解國家有關(guān)法律、法規(guī)和各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容。 加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制。7. 相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！綜】組織有關(guān)人員對(duì)醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識(shí)別，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分類排序，明確應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)。【A】符合“B”，并定期并及時(shí)修訂總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案，持續(xù)完善。3. 有應(yīng)對(duì)重大突發(fā)事件的醫(yī)院內(nèi)、外聯(lián)合應(yīng)急演練?！綛】符合“C”，并1. 對(duì)本院備置的應(yīng)急發(fā)電裝置與線路要定期進(jìn)行檢查維護(hù)和帶負(fù)荷試驗(yàn)，并有記錄?！綜】1. 有應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備計(jì)劃。建立醫(yī)院應(yīng)急管理的評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)機(jī)制?！続】符合“B”，并1. 為國家級(jí)臨床?？萍夹g(shù)培訓(xùn)中心或基地。5. 有年度培養(yǎng)本科生及以上的專業(yè)、數(shù)量等相關(guān)資料。2. 有專職人員負(fù)責(zé)培訓(xùn)工作。【C】1. 有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理組織，管理制度和繼續(xù)教醫(yī)學(xué)育規(guī)劃、實(shí)施方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。 指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。2. 對(duì)援助工作有監(jiān)管，有追蹤、有評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)。2. 醫(yī)院設(shè)立科研支持基金和鼓勵(lì)性科研的經(jīng)費(fèi)相關(guān)資料。3. 有臨床科研項(xiàng)目數(shù)量，占總項(xiàng)目比例及專利技術(shù)轉(zhuǎn)化的相關(guān)資料。4. 醫(yī)院配套經(jīng)費(fèi)到位率≥95%（以年終財(cái)務(wù)報(bào)表數(shù)據(jù)為準(zhǔn)）。依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范（GCP）要求開展臨床試驗(yàn)。4. 臨床試驗(yàn)藥品管理規(guī)范。第二章 醫(yī)院服務(wù)一、預(yù)約診療服務(wù)評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 審 要 點(diǎn) 實(shí)施多種形式的預(yù)約診療服務(wù)，對(duì)門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長期預(yù)約。有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，提高患者預(yù)約就診比例。3. 對(duì)中長期預(yù)約號(hào)源有統(tǒng)一管理和協(xié)調(diào)。4. 預(yù)約轉(zhuǎn)診患者攜帶轉(zhuǎn)診全面病歷資料。2. 有門診管理制度并落實(shí)。 公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時(shí)間變更應(yīng)當(dāng)提前告知患者。2. 有獎(jiǎng)懲措施和考核機(jī)制不斷提高醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診率?！綛】符合“C”，并1. 門診滿足患者就診需要，無因醫(yī)院原因出現(xiàn)退號(hào)現(xiàn)象。2. 工作人員能夠及時(shí)識(shí)別預(yù)警信息并熟練掌握各種突發(fā)事件報(bào)告和處理流程。 有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評(píng)和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診?！綜】1. 急診服務(wù)布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》和《醫(yī)院感染管理辦法》的相關(guān)基本要求。3. 固定的急診護(hù)士不少于在崗護(hù)士的 75%，護(hù)士梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理?！続】符合“B”，并急診科有完善的急診手術(shù)室、急診監(jiān)護(hù)室，滿足急診危重病人搶救需要。有制度與流程支持開展多學(xué)科綜合門診，并取得成效。有門診突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合?！綜】1. 以多種方式向患者提供出診信息，并及時(shí)更新?！綛】符合“C”，并1. 針對(duì)門診重點(diǎn)區(qū)域和高峰時(shí)段有措施保障門診診療的秩序和連貫性。二、門診流程管理評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 審 要 點(diǎn) 優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。 建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。4. 有出診醫(yī)師管理措施，變動(dòng)出診時(shí)間提前公告。3. 出院復(fù)診患者實(shí)行中長期預(yù)約?！綛】符合“C”，并1. 研究者應(yīng)保證將數(shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)、合法地載入病歷和病例報(bào)告表。（1）研究者必須詳細(xì)閱讀和了解試驗(yàn)方案的內(nèi)容，并嚴(yán)格按照方案執(zhí)行。2. 十年內(nèi)醫(yī)院有自主創(chuàng)新的適宜技術(shù)得到推廣或院級(jí)研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用或引進(jìn)技術(shù)提高臨床診療水平的案例。3. 醫(yī)院配套經(jīng)費(fèi)到位率≥90%（以年終財(cái)務(wù)報(bào)表數(shù)據(jù)為準(zhǔn)）。 承擔(dān)各級(jí)各類科研項(xiàng)目，獲得院內(nèi)外經(jīng)費(fèi)，開展臨床與基礎(chǔ)相結(jié)合的研究工作，并取得成效。2. 有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的具體措施。3. 有年度下級(jí)醫(yī)院進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員數(shù)量、學(xué)科等相關(guān)資料。3. 繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率90%以上。【A】符合“B”，并1. 能夠承擔(dān)同級(jí)（三級(jí)）醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員專業(yè)培訓(xùn)任務(wù)?！続】符合“B”，并獨(dú)立承擔(dān)博士研究生教育?！綜】1. 完成本科及以上臨床教學(xué)工作，通過歷次教學(xué)評(píng)估。五、臨床醫(yī)學(xué)教育與繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 審 要 點(diǎn) 教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學(xué)院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育要求。2. 現(xiàn)庫存的儲(chǔ)備物資與目錄相符，有適量的藥品器材、生命復(fù)蘇設(shè)備、消毒藥品器材與防護(hù)用品，有水與食品的儲(chǔ)備。2. 有停電及應(yīng)急處理的完整記錄，記錄時(shí)間精確到分，有處理人員的簽名。【C】1. 有停電的醫(yī)院總體預(yù)案和主要部門應(yīng)急預(yù)案。2. 各科室、部門每年至少組織一次系統(tǒng)的防災(zāi)訓(xùn)練。（★）【C】1. 根據(jù)災(zāi)害易損性分析的結(jié)果制訂各種專項(xiàng)預(yù)案，明確應(yīng)對(duì)不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序?！続】符合“B”，并1. 有應(yīng)急演練或應(yīng)急實(shí)踐總結(jié)分析，對(duì)醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)的效能進(jìn)行評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理工作。3. 主管職能部門負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。5. 有完備的應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制。 （2）未出現(xiàn)瞞報(bào)或報(bào)送虛假數(shù)據(jù)現(xiàn)象?！続】符合“B”，并轉(zhuǎn)診單位間有定期的聯(lián)席會(huì)制度，加強(qiáng)協(xié)作，共同改進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診工作。2. 有接受各級(jí)行政部門指令或醫(yī)院自發(fā)組織的社會(huì)公益活動(dòng)。2. 有急診與住院連貫的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與流程。5. 應(yīng)衛(wèi)生行政部門的要求設(shè)置的傳染病分檢點(diǎn)，有傳染病預(yù)檢、分診制度，對(duì)傳染病患者、疑似傳染病患者應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)至相對(duì)隔離的分診點(diǎn)進(jìn)行初診。【A】符合“B”，并1. 到農(nóng)村、社區(qū)及下級(jí)醫(yī)院服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例≥90%。承擔(dān)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。（★）【C】1. 支援下級(jí)醫(yī)院工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制管理，有計(jì)劃和具體實(shí)施方案?！綜】1. 有控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模措施與動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用（與第四章第十四節(jié)標(biāo)準(zhǔn)相同）?！綜】1. 對(duì)醫(yī)療服務(wù)流程中存在的問題有系統(tǒng)調(diào)研。2. 根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的單病種質(zhì)量指標(biāo)，結(jié)合本院實(shí)際，制定實(shí)施方案。2. 有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃、具體實(shí)施方案，包括:師資、經(jīng)費(fèi)、培訓(xùn)空間等支持細(xì)則。（4）其他項(xiàng)目。堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位?！綜】1. 保持上周期評(píng)審診療技術(shù)能力的全部項(xiàng)目。2. 醫(yī)技科室至少設(shè)有藥劑科、檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)影像科、手術(shù)室、病理科、理療科、消毒供應(yīng)室、病案室、營養(yǎng)科和相應(yīng)的臨床功能檢查室。3. 住院患者中急危重癥和疑難疾病診療的比重在本?。▍^(qū)）內(nèi)排在前列。主要承擔(dān)急危重癥和疑難疾病的診療。重點(diǎn)科室的病種、專業(yè)診療技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省或全國前列。（4）靜脈麻醉鎮(zhèn)痛技術(shù)必須由有資質(zhì)的麻醉醫(yī)師實(shí)施。4. 人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)?！綜】1. 診療科目符合衛(wèi)