【正文】 施，扣1分；無省級以上重點學(xué)科或省級重點實驗室，扣1分。，并在提高中醫(yī)臨床療效上取得成效。未按要求開展倫理審查，不得分。3（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒科（室）之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。查閱相關(guān)資料，抽查5份三步安全核查記錄，并現(xiàn)場考查。無制度與工作流程，或無醫(yī)院“危急值”項目表，不得分；未定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進(jìn)行評估，扣1分；不熟悉相關(guān)制度和工作流程，不知曉項目及內(nèi)容，每人扣1分；掌握不全面。墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。（2分）查閱評審前3年相關(guān)資料。4，負(fù)責(zé)對全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量實行監(jiān)管，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。重點是器官移植、三類醫(yī)療技術(shù)以及新技術(shù)、新項目的審核。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險。查閱近1年相關(guān)資料。查閱相關(guān)資料并實地考查。不能提供24小時急診檢驗服務(wù)，不得分；檢驗報告時間不符合要求。1。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。無微生物菌種、毒株管理規(guī)定與流程，或無樣品收集、取用過程記錄，或無相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，或無專人管理。5，保證臨床咨詢及時受理與處理，為臨床醫(yī)師提供合理使用實驗室信息的服務(wù)。（3分）。查閱本年度人事檔案，并抽查2名相關(guān)人員。無管理程序和措施，不得分；措施未落實，每項扣1分；環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)不符合規(guī)定，扣1分。1。（2分）查閱相關(guān)資料。醫(yī)師、技術(shù)人員和護(hù)士配備與醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)不相符，每類扣1分；科主任不具備副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格，；其他人員資質(zhì)不合格。防護(hù)性能，并符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。大型X線設(shè)備檢查陽性率＜50%，CT、MRI檢查陽性率＜60%，醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率＜90%，每項降低5個百分點，扣1分；無分析，扣1分。環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)、及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實施并記錄。查閱相關(guān)資料。查閱相關(guān)資料。手術(shù)目的和風(fēng)險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。術(shù)中需要調(diào)整方式未簽署知情同意書。1。1；腫瘤手術(shù)離體組織病理學(xué)檢查送檢率100%，明確術(shù)后診斷，并記錄。無相關(guān)管理制度與流程，不得分；未納入手術(shù)科室質(zhì)量評價指標(biāo)，；未將“非計劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)，扣1分。（2分）。1，實施麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中。查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份病歷（不同科室）。、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。未成立管理小組，不得分；無工作記錄。低于1%，不得分；床位使用未達(dá)到要求。醫(yī)護(hù)人員未經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，不得分；不能熟練、正確操作設(shè)備，每人扣1分；心肺復(fù)蘇不熟練，每人扣1分。查閱相關(guān)資料,抽查上年度5份歸檔病歷。查閱評審前3年相關(guān)資料。不符合要求。1。無質(zhì)量與安全管理小組，不得分；無工作職責(zé)、工作計劃和工作記錄。查閱相關(guān)資料。1。（3分）、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理的相關(guān)制度與程序。無規(guī)章制度，不得分；無崗位職責(zé)，；無相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，；無抗菌藥物使用與管理的相關(guān)規(guī)定，；無儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用規(guī)范與流程。1，掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本技能要求，具備獨立工作能力。無專人負(fù)責(zé)，；設(shè)備設(shè)施不在備用狀態(tài)，；信息系統(tǒng)不能達(dá)到要求。1，定期開展麻醉質(zhì)量檢查并有記錄。轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程，并落實；患者在復(fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。未執(zhí)行手術(shù)安全核查，不得分；麻醉過程未記錄。（1分）抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。人員配備不能滿足要求，；科主任不符合要求。未成立管理小組，不得分；未制定質(zhì)量安全指標(biāo)，；。抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。查閱相關(guān)資料。應(yīng)簽署知情同意書而未簽署，不得分；知情同意談話未由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，；談話內(nèi)容不完整。病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計劃或方案。無分級授權(quán)制度，不得分；手術(shù)分級授權(quán)管理未落實到每一位手術(shù)醫(yī)師，手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格能力不相符，；手術(shù)醫(yī)師不知曉其授權(quán)。無受檢者防護(hù)措施，；無工作人員防護(hù)措施。查閱評審前3年相關(guān)記錄。1，有統(tǒng)計與分析記錄。查閱相關(guān)資料，并訪談1名員工。3，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。常規(guī)病理制片不規(guī)范，扣1分；無質(zhì)控措施和相關(guān)記錄，扣1分。抽查評審近1年5份病理報告。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定。2，診斷質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。無管理小組，扣1分；未制定管理計劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，扣1分；無POCT項目室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評記錄，；未對超出允許范圍的項目及時進(jìn)行校準(zhǔn)和糾正。（5分）查閱相關(guān)資料，實地考查并抽查10份檢驗報告單。毒株管理規(guī)定，并安排專人管理。實驗室設(shè)施、個人防護(hù)、警示標(biāo)識不符合要求或未制定應(yīng)急預(yù)案，不得分；無職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄。查閱相關(guān)資料。1，明確急診檢驗報告時間，臨檢項目≤30分鐘出報告，生化、免疫項目≤2小時出報告。3三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理（55分）（一）臨床檢驗質(zhì)量管理（20分）評價指標(biāo)評價方法評分細(xì)則分值、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室管理辦法》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務(wù)。介入、麻醉等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員實行“授權(quán)”制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價。無制度，不得分；發(fā)現(xiàn)應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)，不得分；未落實分級分類管理，；二、三類醫(yī)療技術(shù)未提交年度臨床應(yīng)用情況報告，；未建立二、三類醫(yī)療技術(shù)管理檔案。發(fā)現(xiàn)違法、違規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)，不得分；無指定部門，扣1分；管理資料不完整，；無統(tǒng)一流程。（4分）查閱評審前3年相關(guān)資料。無風(fēng)險評估與報告制度，不得分；不了解診療及護(hù)理規(guī)范，每人扣1分；掌握不全面。查閱評審前3年相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談2名醫(yī)師。（8分）“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程，相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”。2，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。查閱相關(guān)資料，實地考察或模擬兩種以上診療行為（如醫(yī)囑開具與執(zhí)行、發(fā)藥、手術(shù)等）。 醫(yī)院臨床研究工作符合相關(guān)倫理審查規(guī)程和要求。≥90%（以年終財務(wù)報表數(shù)據(jù)為準(zhǔn)）。1五、科研及其成果推廣（6分）評審指標(biāo)評審方法評審細(xì)則分值，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施。未承擔(dān)教學(xué)實習(xí)工作，扣1分；無支持教學(xué)規(guī)劃，資金投入和保障制度，扣1分；無專門部門和專職人員負(fù)責(zé)教學(xué)管理工作，；無相應(yīng)專業(yè)教研組或辦公室，無專（兼）職教師，；未承擔(dān)碩士研究生教育，扣1分。無培訓(xùn)及考核計劃，或未開展培訓(xùn)，不得分，不掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能。建立以中醫(yī)藥專家為主的應(yīng)急技術(shù)專家隊伍。1，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立應(yīng)急隊伍，落實責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制。查閱相關(guān)資料。 執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。查閱相關(guān)資料。查閱相關(guān)資料。未呈下降趨勢，扣1分。2，逐步提高患者預(yù)約就診比例；支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診，建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)；完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)；為急診患者提供合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程；危重患者應(yīng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)。（2分）查閱相關(guān)資料。（3分）“以病人為中心”，服務(wù)宗旨、管理理念和管理措施體現(xiàn)醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。未開展效果評估工作，不得分；開展不到位，扣2分。未提供服務(wù)，不得分；流程不合理，；不能提供原始材料。查閱科室設(shè)備清單，并實地考查。（21分）★“治未病”服務(wù)的平臺，健康狀態(tài)辨識及其風(fēng)險評估區(qū)域、健康咨詢與指導(dǎo)區(qū)域、健康干預(yù)區(qū)域、輔助區(qū)域等區(qū)域定位明確。20第八章 “治未病”服務(wù)（55分）評價指標(biāo)評價方法評分細(xì)則分值“治未病”服務(wù)提供支撐。查閱相關(guān)資料。醫(yī)院員工言語儀表不規(guī)范，每人扣1分。3。3。護(hù)士不能提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)，不得分；內(nèi)容不完整，酌情扣分（，最多扣2分。6，能夠提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。現(xiàn)場抽查3個病區(qū)的相關(guān)資料。護(hù)理會診及護(hù)理病例討論制度并落實。查閱培訓(xùn)計劃及中級、初級護(hù)士技術(shù)檔案各3份。無相關(guān)計劃和措施，不得分；措施未落實，每項扣1分。查看評審前3年相關(guān)資料。（10分）≥。3。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或醫(yī)囑操作。布局不合理，；流程不合理，；設(shè)施設(shè)備和輔助用具配備不完善。設(shè)備不齊全，能力不具備，不得分。查閱相關(guān)資料，實地考查，并抽查10張毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片處方。無中藥采購制度或供應(yīng)商資質(zhì)不符合要求或有偽、劣藥品及明令禁止購銷的產(chǎn)品，不得分；采購制度不完善，扣1分；評估記錄不完整，扣1分。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明資料。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料，并實地考查。3，中藥飲片調(diào)劑室、中成藥調(diào)劑室、中藥煎藥室應(yīng)配備有效的通風(fēng)、除塵、防積水以及消防等設(shè)施。研究方向與難點問題和提高中醫(yī)臨床療效結(jié)合不緊密，；研究方向不穩(wěn)定。無計劃，不得分；未實施。查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談與考核2名醫(yī)師。整理與應(yīng)用。（11分），有明確的名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人。科室負(fù)責(zé)人未掌握本科常見病中醫(yī)臨床路徑，扣3分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣2分；掌握不全面，每人扣1分。提出優(yōu)勢病種的中醫(yī)治療難點，并有明確的解決思路和措施?，F(xiàn)場訪談3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負(fù)責(zé)人1名），每人訪談1個優(yōu)勢病種，共訪談3個病種。3。查閱評審前3年相關(guān)資料。查閱評審前3年統(tǒng)計資料。辨證論治不準(zhǔn)確，每份扣2分。?？拼参粩?shù)＜30張，每低10%，扣1分。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點，每個指標(biāo)扣1分。實地考查。每少1項，扣1分。（9分）現(xiàn)場考核3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（科室負(fù)責(zé)人或?qū)W科帶頭人、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師各1名）。抽查近1年10份歸檔病歷。3《中藥處方格式及書寫規(guī)范》要求。抽查近1年10份歸檔病歷。7。未制定圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案，不得分；每少1個病種診療方案，扣2分；每少1個常見病種手術(shù)病歷，扣1分；手術(shù)病例未正確配合使用中醫(yī)藥治療，4。4。定期對方案實施情況進(jìn)行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。查房記錄中無上級醫(yī)師辨證分析與治療法則、處方、用藥要點講解記錄，；對下級醫(yī)師的診療缺陷未及時糾正。5，科室主任、護(hù)士長、學(xué)術(shù)帶頭人或?qū)W科帶頭人、學(xué)術(shù)繼承人配備滿足科室建設(shè)與管理的需要。實地考查。抽查3名中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的個人技術(shù)考評檔案。未開展培訓(xùn)，不得分；未按計劃和要求培訓(xùn)，每人扣2分。4，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)。查閱上年度工作計劃，并抽查1項措施的落實情況。5（口腔科、麻醉科除外）中應(yīng)有具備高級中醫(yī)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事相關(guān)專業(yè)工作10年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過西學(xué)中培訓(xùn)的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師?？浦魅谓?jīng)過中醫(yī)藥政策和管理知識的系統(tǒng)培訓(xùn)。5（培訓(xùn)時間≥100學(xué)時）的比例≥70%。 查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。（6分）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的中醫(yī)藥工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，并有相關(guān)鼓勵措施。（10分）。無具體措施，每項扣1分；無資金投入，每項扣1分，措施未落實，每項扣1分，部分落實，酌情扣分（）。（3分）查閱相關(guān)資料，并抽查2項具體措施的落實情況。第一部分 中醫(yī)藥服務(wù)功能（650分）第一章 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施（30分）評審指標(biāo)評審方法評審細(xì)則分值，確定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，制定中長期發(fā)展規(guī)劃，體現(xiàn)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的醫(yī)院發(fā)展方向，有明確的發(fā)展目標(biāo)，重在提高中醫(yī)臨床療效。查閱評審前3年相關(guān)資料。3，科室綜合考核目標(biāo)中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標(biāo)。2，并制定鼓勵措施。（50 分）★（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例≥60%。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點，扣1分。院長應(yīng)經(jīng)過國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥政策和管理知識的系統(tǒng)培訓(xùn)。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點，扣1分。加強(qiáng)中醫(yī)藥人才隊伍建設(shè)的具體措施，并落實。未制定師承教育計劃和具體措施，不得分；措施未落實，扣3分，部分落實，酌情扣分（最少每項扣1分）。4“三基”培訓(xùn)。6，考評記錄完整。外科二級分科應(yīng)命名為外一、外二、外三……，不得出現(xiàn)其他命名。門診、病房、急診設(shè)置與設(shè)施不符合要求，每個區(qū)域扣2分，部分符合，酌情扣分（）。抽查本年度5份歸檔病歷。3，制定并實施本科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案?？剖邑?fù)責(zé)人未掌握本科優(yōu)勢病種診療方案，扣2分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣1分，掌握不全面，酌情扣分（）。查閱相關(guān)資料，抽查10份手術(shù)病歷（應(yīng)包含3個常見病種）?？剖邑?fù)責(zé)人未掌握本科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種臨床路徑，扣3分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣2分，掌握不全面，酌情扣分（）。（23分）。中醫(yī)方藥記錄格式及書寫不符合要求。（10分）（含中藥注射劑）?；局R與基本技能，對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性不斷提高。查閱本年度中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項目清單。4，為病人提供全面、全程、全方位的服務(wù)。查閱上年度的統(tǒng)計資料，并抽查核實。4（不含加床）≥30張。查閱10份病房運(yùn)行病歷或10份門診病歷。2，門診量、出院人數(shù)逐年