【正文】 試行）》。理法方藥不一致。3，提出完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)的建議。查閱1個(gè)病種的相關(guān)資料?？偨Y(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。查閱3個(gè)病種診療方案及其他相關(guān)資料。未開展病例討論，不得分；病例討論中無中醫(yī)內(nèi)容，每例扣1分。3。不符合要求，不得分。（20分）≥14個(gè)（至少設(shè)置內(nèi)科、外科、婦（產(chǎn)）科、兒科、針灸科、骨傷科、肛腸科、皮膚科、眼科、推拿科、耳鼻喉科、感染性疾病科、急診科、麻醉科），醫(yī)技科室≥7個(gè)(藥學(xué)部、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)影像科、手術(shù)室、病理科、輸血科、營養(yǎng)科和相應(yīng)的臨床功能檢查室)。每年承擔(dān)省級以上中醫(yī)藥繼續(xù)教育項(xiàng)目＜5項(xiàng)，每少一項(xiàng)扣1分；中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員參加中醫(yī)藥繼續(xù)教育并獲得規(guī)定學(xué)分的比例每低于標(biāo)準(zhǔn)5個(gè)百分點(diǎn)，扣1分。未定期考核，不得分；業(yè)務(wù)水平測評不以中醫(yī)內(nèi)容為主，扣4分。查閱相關(guān)資料，并訪談相關(guān)人員。4，并認(rèn)真組織實(shí)施。護(hù)理、科研、教育等主要職能部門負(fù)責(zé)人（包括正、副職負(fù)責(zé)人）中，中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例≥60%。每個(gè)臨床科室不符合要求，扣1分。查閱評審前3年人事檔案及相關(guān)證明材料。人員交流等中醫(yī)對口支援工作。2★。未定期開展調(diào)研分析或無針對性措施，不得分；措施未落實(shí)，部分落實(shí)，酌情扣分（）。（11分），有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。目 錄三級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版） 1第一部分 中醫(yī)藥服務(wù)功能（650分） 2第一章 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施（30分） 2第二章 隊(duì)伍建設(shè)（95分） 4第三章 臨床科室建設(shè)（165分） 6第四章 重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)（105分） 10第五章 中藥藥事管理（80分） 14第六章 中醫(yī)護(hù)理（60分） 17第七章 文化建設(shè)（60分） 19第八章 “治未病”服務(wù)（55分） 21第二部分 綜合服務(wù)功能（350分） 23第一章 基本要求和醫(yī)院服務(wù)（40分） 23第二章 患者安全（30分） 28第三章 醫(yī)療質(zhì)量（190分） 30第四章 藥事管理（30分） 48第五章 護(hù)理質(zhì)量管理（30分） 50第六章 醫(yī)院管理（30分） 52三級中醫(yī)醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn)和評審核心指標(biāo)（2012年版） 5561 / 64三級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）總體說明：一、本細(xì)則所有指標(biāo)均為必查指標(biāo)，適用于所有三級公立中醫(yī)醫(yī)院，民營中醫(yī)醫(yī)院參照執(zhí)行。查閱評審前3年相關(guān)資料。3（包括中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)比例、中藥人員占藥學(xué)人員比例、中藥處方占處方總數(shù)的比例，中藥飲片處方占處方總數(shù)的比例等）定期（至少每年一次）進(jìn)行考核、分析?？剖揖C合考核目標(biāo)中無中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效指標(biāo)，不得分；已建立，未實(shí)施，扣3分。查閱評審前3年相關(guān)資料，并訪談?dòng)嘘P(guān)人員。中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例＜60%，但招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，不得分。7≥60%。查閱上年度人事檔案及相關(guān)證明材料。（15分）。無選拔與激勵(lì)機(jī)制，不得分；未組織實(shí)施，扣2分。6。4。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。3。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。5。無中醫(yī)診療方案，不得分；每少1個(gè)病種診療方案，扣2分；診療方案基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點(diǎn)分析、療效評價(jià)等）不全，每少1個(gè)要素，；未執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案，每個(gè)病種扣1分；未體現(xiàn)本科臨床實(shí)際和特色。查閱評審前3年相關(guān)資料。未制定本科室常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑實(shí)施方案，不得分。查閱近一年相關(guān)資料。4。實(shí)地考查，并抽查3份住院電子病歷。無病名診斷、證候診斷，用藥不合理（不合理配伍，不符合聯(lián)合用藥原則）。中醫(yī)診療設(shè)備配置未達(dá)12類，每少一類，扣2分；未達(dá)35種，每少一種，扣1分；設(shè)備未使用，每種扣2分。4%，門診設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)。查閱上年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑入出庫單和醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑注冊許可證。（25分）（專?。?個(gè)，至少有1個(gè)國家級中醫(yī)重點(diǎn)專科。查閱相關(guān)資料。2，轉(zhuǎn)化科研成果，在臨床診療中應(yīng)用，提高中醫(yī)臨床療效。（13分）。未制定具體措施，不得分；措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣1分，部分落實(shí)，酌情扣分（）。（28分）★，科室制定本?？苾?yōu)勢病種和常見病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實(shí)際，突出中醫(yī)藥診療方法的綜合運(yùn)用，診療方案基本要素齊全。未執(zhí)行診療方案，每份病歷扣2分，部分執(zhí)行，每份病歷扣1分。查閱1個(gè)病種的相關(guān)資料。3，不斷完善和改進(jìn)路徑實(shí)施方案。學(xué)術(shù)繼承人未掌握本?？泼现嗅t(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，扣1分，掌握不全面，；未能提供原始跟師記錄、論文等相關(guān)學(xué)術(shù)繼承工作材料，扣2分。查閱相關(guān)資料。4≥3種。無研究室，不得分；負(fù)責(zé)人不明確，扣1分；無專兼職研究隊(duì)伍，扣1分。2《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》。中藥飲片調(diào)劑室面積低于100平方米，扣2分；中成藥調(diào)劑室面積低于60平方米，扣2分；中成藥、中藥飲片調(diào)劑室面積與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求不相適應(yīng)，每項(xiàng)扣1分。不符合要求，不得分。無培訓(xùn)制度和培訓(xùn)計(jì)劃，不得分；有培訓(xùn)計(jì)劃，未實(shí)施，扣1分。3，有保證質(zhì)量的管理制度和設(shè)施條件，做到定期養(yǎng)護(hù)。查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，并抽查1日中藥飲片處方和調(diào)劑后的中藥飲片處方20劑。7《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》。3（煎藥工作量）相適應(yīng)。不能提供急煎服務(wù)，或急煎不能在2小時(shí)內(nèi)完成，不得分。2。2，按規(guī)定報(bào)告中藥不良反應(yīng)。未開展宣傳與教育，不得分。2:1的要求。醫(yī)院未開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，不得分；科室開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目少于2項(xiàng)，每科扣1分。查閱相關(guān)資料。未開展專科中醫(yī)特色護(hù)理，每個(gè)病區(qū)扣4分；未提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)，每個(gè)病區(qū)扣2分。5。無相關(guān)會議記錄，不得分。提供中醫(yī)藥服務(wù)的總體定位?，F(xiàn)場考核3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。3《員工手冊》，并開展培訓(xùn)。實(shí)地考查。2“治未病”服務(wù)的工作計(jì)劃，明確具體措施，并組織實(shí)施。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。無工作制度，扣2分；無服務(wù)規(guī)范，扣2分；無技術(shù)操作規(guī)范，扣2分；各類制度、規(guī)范不全，每項(xiàng)扣1分。未開展中醫(yī)體檢和評估，不得分；中醫(yī)體檢和評估不到位，扣1分。未開展，不得分；＜5項(xiàng)，每少1項(xiàng)，扣1分。未參加并完成各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政管理部門指定的各類扶貧、防病、促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項(xiàng)目及邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)援助項(xiàng)目，或未開展、舉辦多種形式社會公益性活動(dòng)（如義診、健康咨詢、募捐等）等，不得分。急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識。實(shí)地考查。無檢診、分診制度，或首診負(fù)責(zé)制未落實(shí)，或急危重癥患者未得到及時(shí)救治，不得分。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。未實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，；無專門部門，；未公布投訴地點(diǎn)及方式，；無處理患者投訴記錄。（1分）查閱相關(guān)資料。有各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。無應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，不得分；院長不是第一責(zé)任人。無應(yīng)急指揮系統(tǒng)或無應(yīng)急預(yù)案，不得分；應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制不完備，；未制訂各種專項(xiàng)預(yù)案，；未明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。（2分）查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。未承擔(dān)培訓(xùn)任務(wù)，或無培訓(xùn)實(shí)施方案，不得分；無資金支持，；無專職人員負(fù)責(zé)培訓(xùn)工作。（2分）。無激勵(lì)政策，不得分；醫(yī)院無自主創(chuàng)新的適宜技術(shù)得到推廣或院級研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用或引進(jìn)技術(shù)提高臨床診療水平的案例。（11分）（醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。無轉(zhuǎn)科交接登記制度，無交接程序和身份識別措施，或無交接記錄，不得分；記錄不完整，每項(xiàng)扣1分。3，對涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記制度，制度中對標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。信息系統(tǒng)能自動(dòng)識別、提示“危急值”。查閱相關(guān)資料。2，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過程，為院長決策提供支持。無專門的質(zhì)量管理部門，不得分；檢查、評價(jià)、監(jiān)督不到位，扣1分；未建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制，扣1分。查閱評審前3年相關(guān)資料。查閱相關(guān)資料。3，有資格許可授權(quán)診療項(xiàng)目的考評與復(fù)評標(biāo)準(zhǔn)。未集中設(shè)置、統(tǒng)一管理，不得分。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。分區(qū)不合理，扣1分；無明確的實(shí)驗(yàn)室生物安全等級標(biāo)志，；工作流程不合理。無消毒記錄，不得分；未定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。（1分）查閱相關(guān)資料。無實(shí)驗(yàn)室與臨床有效咨詢、溝通記錄，不得分；溝通方式和途徑不通暢。不符合要求，；服務(wù)項(xiàng)目不能滿足臨床需要。常規(guī)組織病理、細(xì)胞病理、免疫病理、超微病理及分子病理的診斷工作。（3分），有復(fù)查制度、科內(nèi)會診制度。無制度和程序，不得分。2（三）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（20分）評價(jià)指標(biāo)評價(jià)方法評分細(xì)則分值（放射、CT、MRI、超聲、核素成像等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，提供24小時(shí)急診影像服務(wù)。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。無定期校正和維護(hù)記錄，；設(shè)備運(yùn)行完好率＜95%。（4分）、規(guī)范，有審核制度與流程。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。2四、其他科室質(zhì)量管理（95分）（一）手術(shù)治療管理（15分）評價(jià)指標(biāo)評價(jià)方法評分細(xì)則分值，建立定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。1，制定診療和手術(shù)方案并記錄在病歷中。查閱相關(guān)資料。（2分）（包括急診情況下）報(bào)告審批制度，制定需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄。（1分）查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。無規(guī)定與流程，不得分；腫瘤手術(shù)離體組織未做病理學(xué)檢查。（2分），對麻醉醫(yī)師有定期能力評價(jià)和再授權(quán)機(jī)制。無制度，不得分；手術(shù)病歷無相關(guān)記錄。查閱相關(guān)資料。1，管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，麻醉并發(fā)癥的防范措施到位。無規(guī)范與流程，不得分。（7分）≥15平方米，床間距≥1米，最少配備一個(gè)單間。查閱本年度人事檔案及相關(guān)資料。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評分”。2，疾病嚴(yán)重程度評估率100%。1。（3分），有相應(yīng)的設(shè)備；有消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定，有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施?？咕幬锸褂貌环舷嚓P(guān)規(guī)定。（2分）、工作計(jì)劃和工作記錄。醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生不符合要求，；無相應(yīng)設(shè)備，；無消毒劑有效濃度范圍、物品浸泡時(shí)間等消毒劑管理規(guī)定，；無醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施。查閱上年度相關(guān)資料。未實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評估。有抗菌藥物使用與管理的相關(guān)規(guī)定；有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用規(guī)范與流程。1；護(hù)士長具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。每床使用面積不符合要求，床間距不符合要求，無單間。（1分）查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)輸血病歷。查閱相關(guān)資料、實(shí)地考查，并抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。，麻醉的全過程在病歷、麻醉單上得到充分體現(xiàn)。醫(yī)師資質(zhì)不符合要求。無制度，不得分；未定期開展能力評價(jià)和再授權(quán)工作。（3分），有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，定期評價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織應(yīng)做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。無報(bào)告審批制度及手術(shù)目錄，不得分；應(yīng)審批而未審批。1，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。查閱相關(guān)資料，抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。手術(shù)醫(yī)師對授權(quán)知曉率100%。1。出具報(bào)告醫(yī)師資質(zhì)、報(bào)告時(shí)間、報(bào)告流程不符合要求，；未執(zhí)行審核制度。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。1，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評價(jià)。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。（2分）查閱相關(guān)資料。無規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程，或無復(fù)查、科內(nèi)會診制度，不得分。人員資質(zhì)不符合要求，不得分。實(shí)地考查。所有POCT項(xiàng)目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對實(shí)驗(yàn)，并參加室間質(zhì)評。無具有相關(guān)資質(zhì)的專業(yè)人員負(fù)責(zé)結(jié)果解釋工作。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。實(shí)驗(yàn)室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急措施，并詳細(xì)記錄處理過程。1，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實(shí)施并記錄。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。發(fā)現(xiàn)越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例，不得分。新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度，包括立項(xiàng)、論證、審批等管理程序，對新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評價(jià)。2《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，制定醫(yī)療技術(shù)管理制度，實(shí)行分級分類管理，監(jiān)督評價(jià)與檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按規(guī)定報(bào)批。（4分），有指定部門負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、管理流程。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、倫理委員會、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護(hù)理質(zhì)量管理委員會，每少1個(gè)，；質(zhì)量管理委員會未定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題。3，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范?！拔＜敝怠碧幚碛涗洸环弦?，；信息系統(tǒng)不符合要求，扣1分。未制定相關(guān)制度與工作流程，或無規(guī)范、統(tǒng)一的標(biāo)記或無規(guī)定，不得分；醫(yī)生不了解相關(guān)制度和流程。抽查2名患者（ICU、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室以及意識不清、語言交流障礙的患者等）。未制定患者身份標(biāo)識制度，不得分；病歷信息不準(zhǔn)確。（）查閱相關(guān)資料。查閱評審前3年相關(guān)資料。（1分）查閱相關(guān)資料。2。（2分），定期對各級各類人員進(jìn)行培訓(xùn)。無協(xié)調(diào)機(jī)制、部門和人員。查閱相關(guān)資料，并訪談3名員工（含主管職能部門負(fù)責(zé)人、科室負(fù)責(zé)人和總值班各1人）。法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案，認(rèn)真