【正文】 …………………………………………………………………………八、后勤保障管理…………………………………………………………………………九、醫(yī)學(xué)裝備管理…………………………………………………………………………十、院務(wù)公開管理…………………………………………………………………………十一、醫(yī)院社會評價(jià)………………………………………………………………………②外科至少設(shè)有普通外科、骨科、泌尿外科、神經(jīng)外科、胸外科（心血管外科可以單設(shè)或并在其中）；③婦產(chǎn)科至少設(shè)有婦科、產(chǎn)科、計(jì)劃生育三個專業(yè)科室；④兒科應(yīng)當(dāng)設(shè)立兒內(nèi)科、新生兒科（或病室）。第一篇：海南省《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》實(shí)施細(xì)則海南省《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》實(shí)施細(xì)則（2011年版）海南醫(yī)院評鑒暨醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管中心說 明一、根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章，依據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》，我們制定了《實(shí)施細(xì)則》，按照衛(wèi)生部評審、檢查等工作慣例，本細(xì)則擬向全省發(fā)布，而具體評分表是為評審專家所用，不公開發(fā)布。達(dá)不到者不合格。重點(diǎn)科室的專業(yè)技術(shù)水平資料參見本節(jié)一（一）。重點(diǎn)科室的專業(yè)技術(shù)水平資料參見本節(jié)一（一）?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈡ 按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費(fèi)落實(shí)，做好培方案，并有具體措施予以保障?！驹u審要點(diǎn)】醫(yī)院針對急診“綠色通道”的環(huán)境、學(xué)科專業(yè)部署和相關(guān)醫(yī)療支持有建設(shè)規(guī)劃、工作計(jì)劃和具體實(shí)施方案，并有門診－急診－住院連貫的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與流程，建立有效的監(jiān)管與協(xié)調(diào)機(jī)制。【評審要點(diǎn)】醫(yī)院應(yīng)根據(jù)所在地區(qū)人群基本健康狀況特點(diǎn)有計(jì)劃地開展健康宣教、咨詢、救濟(jì)性醫(yī)療等公益性活動，有具體實(shí)施方案和效果評價(jià)。結(jié)合醫(yī)院地理位臵、規(guī)模、功能、業(yè)務(wù)范圍、專業(yè)特色和醫(yī)療水平等自身特點(diǎn)，對醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件制定專項(xiàng)預(yù)案，明確不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。建立停電事件的應(yīng)急對策體制?！驹u審要點(diǎn)】定期對醫(yī)院應(yīng)急管理規(guī)劃實(shí)施的情況進(jìn)行回顧，必要時對工作目標(biāo)和保障措施加以修訂?！驹u審要點(diǎn)】醫(yī)院科研支持基金的數(shù)量，科研成果（專利數(shù)量、發(fā)表文章、省級以上獎勵。【評審要點(diǎn)】查看醫(yī)院改善門診服務(wù)，方便患者就醫(yī)的資料記錄，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層分工負(fù)責(zé)，門診部、或醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)實(shí)施預(yù)約診療工作，制訂工作方案?？浦魅?、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，來加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控管理與定評價(jià)服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈣ 實(shí)施急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、3【標(biāo)準(zhǔn)】㈢ 加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。【評審要點(diǎn)】查基本醫(yī)療保障制度和相應(yīng)保障措施，隨機(jī)抽查2人對制度知曉情況，抽查醫(yī)院財(cái)務(wù)科的收費(fèi)情況是否符合衛(wèi)生行政管理部門和物價(jià)局的標(biāo)準(zhǔn)?！驹u審要點(diǎn)】尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利。相關(guān)人員要依照該程序，提供尊重患者價(jià)值觀與信仰。建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序?！驹u審要點(diǎn)】查看記錄是否進(jìn)行全體員工糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)?！驹u審要點(diǎn)】現(xiàn)場查看社保辦公室，是否施行醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼的其中一項(xiàng)標(biāo)識管理。三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤 【標(biāo)準(zhǔn)】㈠ 擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。隨機(jī)抽查兩名當(dāng)天手術(shù)患者，如未執(zhí)行識別制度與流程的就扣分。【評審要點(diǎn)】至少要對重癥醫(yī)學(xué)科（ICU、CCU、RICU、SICU）、急診科、眼科、口腔科、1【評審要點(diǎn)】查醫(yī)院是否建立臨床“危急值”報(bào)告制度?！驹u審要點(diǎn)】患者入院時評估其跌倒/墜床的風(fēng)險(xiǎn)，并根據(jù)病情、用藥變化時再次進(jìn)行評估?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈡ 實(shí)施預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。各委員會應(yīng)建立會議制度，各委員會每年至少開會 2 次以上，提供會議記錄?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)本科執(zhí)行醫(yī)院質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案中相關(guān)任務(wù)，負(fù)責(zé)定期專題研究本科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，有質(zhì)量管理小組會議記錄。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 【標(biāo)準(zhǔn)】㈠ 有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施?！驹u審要點(diǎn)】醫(yī)院應(yīng)根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)院工作制度》等法律法規(guī)和規(guī)定，制定完善覆蓋醫(yī)療全過程各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時更新切實(shí)保證醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)院質(zhì)量管理與改進(jìn)方案中，應(yīng)包括有對全體員工（包括各系列和層面）的教育培訓(xùn)內(nèi)容。職能部門測量、監(jiān)控的數(shù)據(jù)至少包括 ⑴ 合理使用抗生素和其它藥品； ⑵ 合理使用血和血制品； ⑶ 圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級； ⑷ 各類手術(shù)操作； ⑸ 麻醉操作；⑹ 醫(yī)院感染的控制、監(jiān)測和報(bào)告； ⑺ 病歷內(nèi)容的缺陷； ⑻ 醫(yī)療糾紛； ⑼ 醫(yī)療護(hù)理差錯； ⑽ 病人滿意度?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈥ 對實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價(jià)。1住院重點(diǎn)疾病：總例數(shù)、死亡例數(shù)、15 天與 31 天內(nèi)再住院例數(shù) ⑴ 急性心肌梗塞ICD10：I21I22 ⑵ 充血性心力衰竭 ICD10: ⑶ 腦出血和腦梗塞 ICD10: I60I63 ⑷ 創(chuàng)傷性顱腦損傷 ICD10: S06 ⑸ 消化道出血（無并發(fā)癥）ICD10: K25K28 ，. 亞目編碼，, ⑹ 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 ICD10: E04 ⑺ 肺炎（成人、無并發(fā)癥）ICD10: ,，J12J18（不包括J17*）⑻ 慢性阻塞性肺疾病 ICD10: J44 ⑼ 糖尿病短期并發(fā)癥與長期并發(fā)癥 ICD10: E10E14 ⑽ ICD10: N40 ⑾ 急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫ICD10: ， ⑿ ICD10: K85 ⒀ ICD10: N17N19 ⒁ 敗血癥（成人）ICD10: A40A41 【標(biāo)準(zhǔn)】㈢ 由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價(jià)與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計(jì)劃或方案的適宜性，并記入病歷。⑶ 遵守抗菌藥、激素類藥物與血液制劑的使用指南與規(guī)范?！緲?biāo)準(zhǔn)】3病情評估制度：根據(jù)病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料、臨床診斷、擬施行的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊進(jìn)行綜合評估，結(jié)果記錄在病歷之中。【評審要點(diǎn)】醫(yī)院建立與完善重大手術(shù)報(bào)告審批制度與流程，有記錄文件與病歷表明相關(guān)科室與手術(shù)醫(yī)師已得到嚴(yán)格遵循?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈥ 手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項(xiàng)及時、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組掌握與自覺執(zhí)行質(zhì)量與安全管理核心制度、人員崗位職責(zé)、診療規(guī)范、技術(shù)操作常規(guī)。麻醉科至少配備一名具有副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師為主任，護(hù)士長應(yīng)當(dāng)具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格?！驹u審要點(diǎn)】醫(yī)院建立與完善病人麻醉與鎮(zhèn)痛前病情評估制度、程序與記錄書寫標(biāo)準(zhǔn)的文件?！驹u審要點(diǎn)】實(shí)施的麻醉與麻醉計(jì)劃保持一致。1麻醉質(zhì)量與安全評價(jià)相關(guān)數(shù)據(jù)⑴ 麻醉工作量a)年度完成麻醉總例數(shù)b)其中：全麻例數(shù) 椎管內(nèi)阻滯例數(shù)全麻＋椎管阻滯例數(shù)神經(jīng)阻滯例數(shù)其他麻醉方法例數(shù)c)心肺復(fù)蘇例數(shù)恢復(fù)室例數(shù)d)進(jìn)入麻醉恢復(fù)室例數(shù)⑵ 嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥a)麻醉意外死亡例數(shù)；b)誤咽誤吸引發(fā)梗阻例數(shù)；c)出麻醉恢復(fù)室全身麻醉病人 Steward 評分大于 4 分的例數(shù)；d)麻醉其它并發(fā)癥例數(shù)。三級醫(yī)院的設(shè)備科應(yīng)設(shè)專人負(fù)責(zé)重癥醫(yī)學(xué)科的設(shè)備維修，尤其是心肺復(fù)蘇設(shè)備保持隨即使用狀態(tài)，以醫(yī)院的規(guī)定與設(shè)備維修記錄為證?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈥ 科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)保障患者的安全，定期評價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。實(shí)施診療安全（不良）事件無責(zé)上報(bào)制度，記錄并定期整理分析，以期實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，不斷完善制度。遵循自愿原則，開展對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的乙型肝炎、流行性感冒等疫苗的免疫接種。5制定有康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療文件書寫規(guī)范與質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)人員均熟知，并能遵循。十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn) 【標(biāo)準(zhǔn)】㈠ 實(shí)施疼痛治療醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院規(guī)定疼痛治療服務(wù)的范圍?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈣ 向精神殘障者或其他軀體疾患者提供多科聯(lián)合診療服務(wù)，有常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險(xiǎn)防范程序，有相關(guān)培訓(xùn)教育。藥品貯存基本設(shè)臵應(yīng)符合要求：裝臵有溫、濕度計(jì)，有防潮、防濕、防高溫防鼠蟲和防火、防盜設(shè)施。1醫(yī)院有藥品召回制度。一、醫(yī)院功能與任務(wù)(50分)(一)醫(yī)療服務(wù)(20分)能提供全面連續(xù)的醫(yī)療護(hù)理、預(yù)防保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。承擔(dān)國家、省(自治區(qū),直轄市)科研課題。（一）臨床科室(20分)一級專業(yè)科室應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》及當(dāng)?shù)氐囊?guī)定。應(yīng)設(shè)綜合重癥加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房(ICU或稱綜合加強(qiáng)醫(yī)療病房)或?qū)？浦匕Y加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房(或稱?？萍訌?qiáng)醫(yī)療病房)（二）醫(yī)技科室及其他業(yè)務(wù)科室(10分)除符合外,還應(yīng)設(shè)信息統(tǒng)計(jì)室 圖書館(室)三 人員配備(30 分)醫(yī)院應(yīng)配備與其功能、任務(wù)和規(guī)模相適應(yīng)的衛(wèi)生技術(shù)人員及其他專業(yè)技術(shù)人員，除引應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》外，還應(yīng)滿足下列條件:（一）、實(shí)際從事臨床護(hù)理工作的在編護(hù)理人數(shù)不少于衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的50%，病床床位與病房護(hù)士之比不少于1:，具有大專以上護(hù)理專業(yè)畢業(yè)文憑者不少于護(hù)士總數(shù)的20%，護(hù)理部正、副主任，內(nèi)、外、婦、兒、急診科、手術(shù)室及重點(diǎn)科室護(hù)士長應(yīng)具有副主任護(hù)師以上技術(shù)職務(wù)，主管護(hù)師、護(hù)士結(jié)構(gòu)合理(10分)（二）、主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師機(jī)構(gòu)合理。院長應(yīng)全面掌握醫(yī)院管理的知識和技能，了解國內(nèi)醫(yī)院管理動態(tài)，強(qiáng)化科學(xué)管理意識；醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須接受國家、省(自治區(qū) 直轄市)衛(wèi)生行政部門的管理專業(yè)崗位培訓(xùn)并獲得培訓(xùn)證書。貫徹“勤儉辦院”的方針,加強(qiáng)經(jīng)營管理 逐步開展成本核算。(五)總務(wù)管理(19分)健全的總務(wù)管理制度 崗位職責(zé)和工作制度般物質(zhì)實(shí)行定額管理 有健全的采購 驗(yàn)收 入庫 發(fā)放 報(bào)廢等制度主動、及時為醫(yī)教研和職工生活服務(wù)。、對易發(fā)生危險(xiǎn)的設(shè)備及部門有特殊的管理措施，如高壓力系統(tǒng)、高壓氧艙 氧氣供應(yīng)室 危險(xiǎn)品倉庫 同位素室 配電室 手術(shù)室 細(xì)菌室等消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，定期檢查更換，使用方便。必備的醫(yī)療質(zhì)量管理組織有:醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會(可以與醫(yī)療質(zhì)量管理委員會合并)、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會。門診管理，改善服務(wù)態(tài)度，簡化手續(xù)、方便群眾，努力消除“三長一短”(掛號、收費(fèi)、取藥時間長、就診時間短)現(xiàn)象，并有相應(yīng)措施，內(nèi)外婦兒科每天應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員出門診，其中內(nèi)科和外科門診應(yīng)每天保證二名副主任醫(yī)師以上人員在崗，承擔(dān)指導(dǎo)低年資醫(yī)師幫助解決疑難問題的任務(wù)。切實(shí)落實(shí)衛(wèi)生部《醫(yī)院工作人員職責(zé)》的有關(guān)規(guī)定，充分發(fā)揮中級以上技術(shù)職務(wù)人員在護(hù)理工作中的作用，各級人員按技術(shù)職務(wù)上崗。護(hù)士長以上的管理人員必須接受國家和省(自治區(qū)、直轄市)衛(wèi)生行政部門組織的管理專業(yè)崗位培訓(xùn)并獲得結(jié)業(yè)證書。有醫(yī)院感染的教育培訓(xùn)制度，醫(yī)護(hù)人員必須樹立無菌觀念，嚴(yán)格進(jìn)行正確的無菌技術(shù)操作。、臨床輸血要嚴(yán)格執(zhí)行用血登記制度和用血報(bào)批手續(xù)，輸血前必須執(zhí)行輸血前的檢驗(yàn)和核對制度。（3）、專業(yè)人才形成梯隊(duì)。（4）、開展護(hù)理科研 每年護(hù)理科研或革新項(xiàng)目≥2項(xiàng)。（二）、教學(xué)、科研水平(60分)醫(yī)院要具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的教學(xué)和科研水平。七、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)(65分)（一）、貫徹黨的路線方針、政策堅(jiān)持社會主義的辦院方針，堅(jiān)持為人民服務(wù)的宗旨，把社會效益放在首位。手術(shù)前后符合率≥90%。免疫室間質(zhì)評全年平均成績在全國平均成績之上。1活產(chǎn)新生兒死亡率≤%。門診處方合格率≥95%。1尸檢率≥10%(新生兒尸檢除外)。X線電子計(jì)算機(jī)體層成像裝置(CT)檢查陽性率≥60%(無CT者，此項(xiàng)不占分)。(5分)（三）、堅(jiān)持進(jìn)行愛國主義、社會主義、集體主義教育、職業(yè)道德教育和法制教育。畢業(yè)后教育 繼續(xù)教育和進(jìn)修教育正規(guī)嚴(yán)格效果好。六 教學(xué)、科研管理與水平(105分)(一)教學(xué) 科研管理(45分)有與功能和任務(wù)想適應(yīng)的、健全的教學(xué)和科研管理組織，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要有人分工負(fù)責(zé)教學(xué)、科研管理工作。（5）、部(委)省級以上科研成果。、有嚴(yán)格控制輸血感染的方案及管理制度，建立輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記報(bào)告和調(diào)查處理制度。、特殊區(qū)域的管理應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》的要求。、“三基”培訓(xùn)必須全員參與，“三基”考核必須人人達(dá)標(biāo)。建立整體護(hù)理病歷，并不斷完善。加強(qiáng)急診科建設(shè)，執(zhí)行急診首診負(fù)責(zé)制，按衛(wèi)生部和各省、自治區(qū)、直轄市規(guī)定，在組織領(lǐng)導(dǎo)、布局和人員、床位、設(shè)備、藥品、器械、通訊設(shè)備以及車輛配備等方面進(jìn)行落實(shí)，保證醫(yī)療、搶救和轉(zhuǎn)送病人的需要。建立健全病歷質(zhì)量檢查考核制度 加強(qiáng)院、科、主治醫(yī)師三級的檢查考核。(八)環(huán)境管理(17分)保持醫(yī)院清潔衛(wèi)生]、門診、病房等醫(yī)療去禁止吸煙；保持整潔、安靜。有意外情況下的供電措施 確保應(yīng)急需要（六）、建筑管理(8分)醫(yī)院建設(shè)要有總體規(guī)劃，新建、改建、擴(kuò)建要進(jìn)行可行性論證、資料保存完整，符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)》等建筑規(guī)范。醫(yī)院設(shè)備實(shí)行計(jì)劃管理，建立健全醫(yī)療設(shè)備定期采購、保養(yǎng)、維修與更新制度。（二）、信息管理(22分)有健全的信息管理組織和有關(guān)工作制度圖書館的中、外文醫(yī)學(xué)圖書和期刊能滿足醫(yī)教研需要檔案管理按《科技事業(yè)單位檔案管理升級辦法》(國家二級)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。(7分)（四）、營養(yǎng)人員(具有營養(yǎng)士以上技術(shù)職務(wù)的人員)與床位比為1:200(4分)（五）、輸血科專業(yè)人員根據(jù)醫(yī)院床位數(shù)、手術(shù)例數(shù)、用血量及工作實(shí)際情況確定。外科:應(yīng)設(shè)普外、心胸外科、神經(jīng)外科、泌尿外科、骨科等專業(yè)科室。完成當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的衛(wèi)生或支農(nóng)工作。