【正文】 傳播和醫(yī)源性感染。 醫(yī)院制定明確的急診搶救工作制度（院 前急救預(yù)案、首診負(fù)責(zé)制、值班制度、交接班制度、查房制度、觀察室工作制度、搶救室工作制度、病例討論制度、會(huì)診制度、病人入 16 ⒌重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （ 1）設(shè)置符合效益原則，人力資源配置專業(yè)化，保證臨床工作需要。 （ 5）急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要。 各科室應(yīng)對(duì)單病種質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì) 。急診留觀時(shí)間平均不應(yīng)超過 72 小時(shí)。 手術(shù)病人術(shù)前應(yīng)做好充分準(zhǔn)備，包括術(shù)前必要的檢查、化驗(yàn)，術(shù)前小結(jié)，麻醉會(huì)診、《麻醉同意書》、《手術(shù)同意書》的簽署情況等。 住院病人入院 ,應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員及時(shí)接診 。 ⑵持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì) ⑶實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。 近年來開 展國(guó)際間的學(xué)術(shù)交流。 在給患者施行醫(yī)療技術(shù)科研項(xiàng)目前，應(yīng)充分 尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，與患者簽署相應(yīng)的 知情同意書。 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)對(duì)各醫(yī)療技術(shù)開展過程中各個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)與評(píng)估，一旦意外發(fā)生，并采取相應(yīng)措施，將風(fēng)險(xiǎn)降到最低限度。在科研過程中，充分 尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全。建立、健全并認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。 ⒑醫(yī)院 嚴(yán)格按照 衛(wèi) 生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》做好病歷管理工作，按照《 福建省病歷書寫規(guī)范（ 2020 年修訂版）》的要求書寫病歷 ⒒醫(yī)院制定醫(yī)、護(hù)、技交接班制度。 4. 加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力牢固樹立全員質(zhì)量意識(shí)和安全意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。 ⒌醫(yī)院制定 會(huì)診制度，凡遇疑難、危重病例，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。 案執(zhí)行。 每季度至少由院長(zhǎng)主持召開一次醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議。 消防、污水處理、危險(xiǎn)物品管理、壓力容器、醫(yī)療廢物、放射物品處理等重點(diǎn)崗位工作應(yīng)符合相關(guān)管理部門的規(guī)定。 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過程，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療質(zhì)量管理體系。 、改建過程中涉及醫(yī)療布局、服務(wù)流程等，應(yīng)征求醫(yī)療、護(hù)理、院感控制等相關(guān)部門意見。 ，購(gòu)置大型設(shè)備必須經(jīng)過嚴(yán)格的可行性論證。加強(qiáng)醫(yī)院成本核算，降低運(yùn)行成本。 ， 規(guī)劃必須依據(jù)醫(yī)院行政、臨床、護(hù)理、醫(yī)技等相關(guān)部門對(duì)信息的需求進(jìn)行編制。 培訓(xùn)，使工作人員掌握應(yīng)急知識(shí)、熟悉應(yīng)急工作程序。 床工作需要。 醫(yī)療管理職能部門指醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部以及各個(gè)專門的醫(yī)療管理委員會(huì)。 （五）應(yīng)急管理 （包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急預(yù)案并組織演練。 4 5. 護(hù)理人員的數(shù)量與梯隊(duì)（含年齡和學(xué)歷層次）結(jié)構(gòu)合理 ，滿足保證護(hù)理質(zhì)量的需要（綜合考慮收治病人的數(shù)量、病種、床位的使用率和周轉(zhuǎn)率等）。 、安全、服務(wù)、績(jī)效等。 。 上衛(wèi)生行政部門組織的醫(yī)院管理專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，了解和掌握國(guó)家有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī) 章以及有關(guān)衛(wèi)生政策。 的準(zhǔn)入條件從事診療活動(dòng)。 5． 醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。 位責(zé)任制。 各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)。 相適應(yīng)。專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)崗位的任職資格。 等有關(guān)管理制度。 建立與完善衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制度和繼續(xù)教育制度，并有切實(shí)可行的實(shí)施方案。 （四）醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、輸血和護(hù)理管理 對(duì)臨床科室、醫(yī)技科室、藥學(xué)部門質(zhì)量管理、評(píng)價(jià)和監(jiān)督工作。 醫(yī)院應(yīng)根據(jù)?？瓢l(fā)展的需要，選聘具有副高以上職稱的學(xué)科帶頭人。 包括重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和飲用水污染事件、重大職業(yè)中毒、醫(yī)源性感染爆發(fā)、生化恐怖襲擊事件、 5 害事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)。 《會(huì)計(jì)法》、《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》和《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》及國(guó)家有關(guān)規(guī)定，設(shè)置會(huì)計(jì)科目，建立賬簿，進(jìn)行會(huì)計(jì)核算、編 20 25 免疫接種引起的群體性事件、重大醫(yī)療事故、醫(yī)院水電及醫(yī)療設(shè)施事故、自然災(zāi)害事故等。 、停電、停水、樓房（或病房）倒塌、臺(tái)風(fēng)等自然災(zāi)害影響醫(yī)院運(yùn)行的事件。 6 制會(huì)計(jì)報(bào)表及債權(quán)債務(wù)的核算。 （八）建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理 規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。 信息數(shù)據(jù)庫(kù)中的收費(fèi)項(xiàng)目、價(jià)格和計(jì)價(jià)符合國(guó)家收費(fèi)規(guī)定，價(jià)格調(diào)整及時(shí)、準(zhǔn)確；患者結(jié)算清單中的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目和價(jià)格規(guī)范、準(zhǔn)確。 7. 后勤保障滿足臨床工作需要。醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥ 95％。 醫(yī) 院應(yīng) 設(shè)置醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門，配備專職質(zhì)量管理人員。 ⒈醫(yī)院制定醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制度， (醫(yī)療質(zhì)量考核責(zé)任追究到個(gè)人，并與個(gè)人獎(jiǎng)金分配、評(píng)選先進(jìn)、職稱晉升聘任掛鉤 )； ⒉醫(yī)院各職能部門應(yīng)相互配合，落實(shí)責(zé)任追究制度。 ⒊醫(yī)院制定分級(jí)護(hù)理制度：醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病員病情決定護(hù)理分級(jí)。 ⒍醫(yī)院 危重病人搶救制度：（ 1）由主治醫(yī)師資格及以上人員主持搶救；（ 2）有搶救醫(yī)囑一定要有搶救記錄；（ 3）搶救記錄嚴(yán)格按照《福建省病歷書寫規(guī)范（ 2020 年修訂版）》的要求書寫 。（ 3） 大、中型手術(shù)須填寫《術(shù)前討論記錄單》； 重大、疑難、新開展手術(shù)須經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批、備案。 醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門、各科室應(yīng)根據(jù) 11 應(yīng)。 3. 對(duì)新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、 費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅取? 醫(yī)院對(duì)每一項(xiàng) 新技術(shù)、新項(xiàng)目均應(yīng)制定安全方案。 （四）主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 非手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （ 1） 住院患者均有適宜的診療計(jì)劃。 每個(gè)專科床位≥ 20 張； 能開展重點(diǎn)專科技術(shù)水平（見附件）； 專科學(xué)術(shù)相關(guān)人員須有正高職稱人員，在省內(nèi)學(xué)術(shù)界有一定知名度。 住院 14 天以上的疑難危重病例應(yīng)組織院內(nèi)會(huì)診、討論。 醫(yī)院應(yīng)不定期組織對(duì)在架病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)。 為病人提供合理的檢查與用藥（特殊檢查、特殊治療前應(yīng)充分尊重患者的知情同意權(quán)）。 4．急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （ 1） 急診專業(yè)設(shè)置合理，人員相對(duì)固定。 醫(yī)院創(chuàng)造條件為擇期手術(shù)病人在入院前做好手術(shù)相關(guān)檢查、化驗(yàn)。 嚴(yán)格遵守 病歷書寫規(guī)范，病歷書寫甲級(jí)率≥ 15 （ 3）急診搶救工作及時(shí)，由上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)或主持。進(jìn)修醫(yī)師應(yīng)根據(jù)其業(yè)務(wù)水平及執(zhí)業(yè)資格，由科主任提出經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批方可參加值班。 應(yīng)有設(shè)備：心電圖機(jī)，心臟監(jiān)護(hù)除顫起搏器，呼吸機(jī)，氣管插管及加壓給氧設(shè)備，洗胃機(jī)，吸引器， 直接喉鏡，（ B 型超聲波儀，床邊X 光機(jī)本科有或院內(nèi)能在 30 分鐘內(nèi)提供服務(wù)） 應(yīng)備有產(chǎn)包、開胸包、氣管切開包、靜脈切開包、各種穿刺包及引流裝置、導(dǎo)尿包、氣管插管包、洗胃包等； 醫(yī)務(wù)人員熟練各種設(shè)備操作：心肺復(fù)蘇（包括徒手心肺復(fù)蘇） 、 洗胃、 心臟除顫起搏 、 呼吸機(jī)應(yīng)用、中心靜脈壓測(cè)定、氣管插管等 ； 醫(yī)院設(shè)置的 ICU 病房床位占全院總 床位數(shù)≥ 2%， ICU 病房床位利用率≥ 75%，專職、固定醫(yī)護(hù)人員比例占 60%以上，醫(yī)師數(shù) :床位數(shù)≥ 1:1； 專業(yè)技術(shù)人員 應(yīng)掌握 ICU 常用技術(shù) — ⑴呼吸機(jī)的使用，⑵深靜脈穿刺及測(cè)壓，⑶動(dòng)脈穿刺及測(cè)壓，⑷氣管插管，⑸各種直間血管內(nèi)壓的測(cè)量技術(shù)（ PA、 PCWP、 CVP、 CO 等）；能開展 ：⑴肺漂浮導(dǎo)管置管測(cè)壓，⑵血液凈化治療（包括血液透析、濾過、血漿置換、血液灌流），⑶心臟 除顫 起搏。突出對(duì)危重病人處理情況的記錄，嚴(yán)格按規(guī)范要求書寫搶救記錄。⒍應(yīng)備有應(yīng)急（隔離）床位，正常床 位使用率應(yīng)控制在 75%左右。 （ 3）臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室布局與流程應(yīng)當(dāng)安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。 感染性疾病科門診布局結(jié)構(gòu)合理，功能到位。 1．醫(yī)院根據(jù)集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享的原則設(shè)置實(shí)驗(yàn)室； 19 （ 7）遵守檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測(cè)儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測(cè)系統(tǒng)，并及時(shí)淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。 1．建立質(zhì)量管 理體系，有質(zhì)量管理手冊(cè)，有質(zhì)控措施；認(rèn)真開展質(zhì)控工作，嚴(yán)格執(zhí)行省衛(wèi)生廳下發(fā)的《臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制實(shí)施方案》； 2．各級(jí)醫(yī)院應(yīng)按要求參加省臨檢中心組織的各項(xiàng)室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)，按要求如期進(jìn)行檢測(cè)，三級(jí)醫(yī)院還應(yīng)參加衛(wèi)生部臨檢中心室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)；所有向臨床出具檢驗(yàn)報(bào)告的實(shí)驗(yàn)室必須開展質(zhì)控工作。 （ 5）環(huán)境保護(hù)與個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。 ⒉各專業(yè)工作人員應(yīng)有相應(yīng)的學(xué)歷或職稱 。建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制。 攝片質(zhì)量：攝片的優(yōu)良率（優(yōu)級(jí)片≥50％，良級(jí)片≥ 40％，廢片≤ 2％）。 積達(dá)到國(guó)家醫(yī)用診斷 X 線機(jī)衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)—— （ 1） 100mA 以下 X 線機(jī)的機(jī)房應(yīng)不少于24m2。 （ 6）開展臨床藥學(xué)工作，建立臨床藥師制。 藥庫(kù)、藥房布局合理，藥品分別儲(chǔ)存、分類定位、整齊存放、定期養(yǎng)護(hù)，防止變質(zhì)失效，根據(jù)藥品儲(chǔ)存需要，應(yīng)有相關(guān)陰涼設(shè)施，如：空調(diào)、冰庫(kù)、冰柜、冰箱等； 醫(yī)院應(yīng)制定藥品采購(gòu)制度，并做好進(jìn)貨驗(yàn)收記錄，庫(kù)房帳物相符率應(yīng)達(dá) 100%； 醫(yī)院藥品價(jià)格應(yīng)嚴(yán)格按照省、市物價(jià)部門制定價(jià)格執(zhí)行 ； 醫(yī)院制定藥品報(bào)損程序，并按照?qǐng)?zhí)行并備案； 應(yīng)有患者取藥等候區(qū)，采取措施維持患者等候秩序。 （ 5）落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度。 （ 2）醫(yī)院的布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求。 3．有開展對(duì)受血者 9 項(xiàng)檢測(cè)的輸血科實(shí)驗(yàn)室應(yīng)報(bào)名參加省臨床檢驗(yàn)中心開展的室間質(zhì)評(píng)和室內(nèi)質(zhì)控。 5．全血和成分輸血適應(yīng)癥合格率≥ 90%。 (1)制定醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)和報(bào)告制度，發(fā)生醫(yī)院感染 24 小時(shí)上報(bào)院感科。 （ 3）工作人員在工作區(qū)采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。 (4)麻醉器具應(yīng)定期清潔、消毒，接觸病人的用品應(yīng)一用一消毒；嚴(yán)格遵守一次性醫(yī)療用品的管理規(guī)定。 （ 2）醫(yī)療文書書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。 。 血透室 （ 1）布局、消毒滅菌及醫(yī)院感染管理應(yīng)符合衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》要求。 （ 2）護(hù)理管理部門實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。 （ 3）一次性透析器、管路不得重復(fù)使用；可復(fù)用器具嚴(yán)格按清洗消毒或滅菌要求。 (2)母嬰一方有感染性疾病時(shí)，應(yīng)有相應(yīng)的隔離措施。 （ 4）建立病案管理制度并組織落實(shí)。 (2)嚴(yán)格探視制度， 限制探視人數(shù)。 口腔科 （ 1）根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》， 制定 并落實(shí)口腔診療器械消毒的各項(xiàng)規(guī)章制度并認(rèn)真落實(shí) ， 配備足夠設(shè)備 。 (3)開展監(jiān)測(cè)資料的計(jì)算機(jī)管理。 (2)建立醫(yī)院感染管理體制，有健全的醫(yī)院感染管理組織；職責(zé)明確。 4．輸血科必須按規(guī)定核對(duì)《臨床輸血申請(qǐng)單》和血樣是否一致，常規(guī)檢查受血者 Rh（ D）血型，不規(guī)則抗體及輸血感染疾病檢測(cè)。 （ 4）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染 控制的重點(diǎn)部門的管理，包括感染性 疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥