20xx年醫(yī)學(xué)專題—三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(完整版)
【正文】 . 用于病歷的終末質(zhì)量評(píng)價(jià)(p237。出現(xiàn)這類問(wèn)題，雖然在整體上沒(méi)有明顯的影響，但是不符合病歷標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估規(guī)則、規(guī)范化的書(shū)寫(xiě)要求，造成信息不全、信息中斷、信息丟失或信息不準(zhǔn)確。會(huì)對(duì)病人的醫(yī)療或費(fèi)用造成某些方面、不同程度的影響，有礙于醫(yī)院的名譽(yù)，不利于醫(yī)師的培養(yǎng)，甚至對(duì)社會(huì)帶來(lái)不良后果 ，可能由此承擔(dān)法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門(b249。n)和工作程序，具有可操作性。 1分 建立復(fù)印病歷登記本，有相關(guān)資料記錄。i)病案編號(hào)、示蹤系統(tǒng)以及出院病案信息的查詢系統(tǒng)，使查閱病案便利、準(zhǔn)確、快捷，檢查各系統(tǒng)的運(yùn)行情況。 1分 自治區(qū)衛(wèi)生廳規(guī)定的單病種病歷。)的主治醫(yī)師及以上人員主持檢查工作，應(yīng)對(duì)醫(yī)院的質(zhì)量管理部門或組織負(fù)責(zé)。nɡ ɡū)報(bào)告。 1分 病歷保存完整，無(wú)遺失、霉?fàn)€、缺頁(yè)，現(xiàn)場(chǎng)檢查。,第四頁(yè)，共四十六頁(yè)。 （1分）,第三頁(yè)，共四十六頁(yè)。)規(guī)范要求的病歷（住院病歷、門診病歷、急診病歷及留院觀察病歷等）。二級(jí)綜合(zōngh233。病歷的書(shū)寫(xiě)要符合(f,18.2考核為門診、急診、住院患者建立并保存就診記錄(j236。,18.3考核醫(yī)院保護(hù)病案及信息的安全性，防止(f225。1分 防火及通風(fēng)設(shè)施良好，現(xiàn)場(chǎng)檢查。（9分）,對(duì)病案內(nèi)在質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控（7分） 建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查的制度與運(yùn)行機(jī)制，注重醫(yī)療文書(shū)的內(nèi)在質(zhì)量管理，及時(shí)糾正在臨床診療過(guò)程中的缺陷，確保診療質(zhì)量與病人安全。1分 各臨床與醫(yī)技科室均應(yīng)有指定的專（兼）職人員負(fù)責(zé)檢查工作。 1分 病案質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容與方法：（見(jiàn)附件：68表） 抽查：出院病歷、住院運(yùn)行病歷、急診（留觀）病歷 各若干份，每項(xiàng)可獲得性達(dá)不到80%以上的，扣5分。 1分,第十頁(yè)，共四十六頁(yè)。1分,第十一頁(yè)，共四十六頁(yè)。,第十三頁(yè)，共四十六頁(yè)。m233。有損于醫(yī)院管理的嚴(yán)謹(jǐn)性和科學(xué)性。ngji224。) 33項(xiàng) B：?jiǎn)雾?xiàng)扣分 60項(xiàng) C：合 計(jì) 93項(xiàng),第二十頁(yè)，共四十六頁(yè)。) 2分 16 門（急）診診斷未填寫(xiě) 1分 17 門（急）診診斷填寫(xiě)有缺陷 0.5/項(xiàng) 18 入院診斷未填寫(xiě) 2分 19 入院診斷未填寫(xiě)有缺陷 0.5/項(xiàng),第二十二頁(yè)，共四十六頁(yè)。n)記錄 20分 14項(xiàng),21 無(wú)入院記錄 22 終末病歷實(shí)習(xí)(sh237。 yu224。ngch233。,病程(b236。ng)手術(shù)無(wú)術(shù)前討論記錄 312 開(kāi)展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)（手術(shù)）及大型手術(shù)無(wú)科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn),第三十一頁(yè)，共四十六頁(yè)。ng)記錄,321 操作無(wú)記錄 5分 322 自動(dòng)(z236。ngch233。,4. 出院(chū yu224。n)記錄,47 死亡記錄中死亡時(shí)間(sh237。ngch233。 xie),第四十五頁(yè)，共四十六頁(yè)。gu224。318 死亡病歷，缺死亡前的搶救記錄。ir243。,六. 基本(jīběn)要求與醫(yī)囑單 5分7項(xiàng),61 缺整頁(yè)病歷記錄造成病案不完整 ★有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致(dǎozh236。,五. 輔助(fǔzh249。n ch233。ngj237。ng)出院或放棄治療無(wú)患者/家屬簽字 5分 323 無(wú)術(shù)前小結(jié)記錄 5分 324 無(wú)手術(shù)前術(shù)者查看病人的病程記錄 5分 325 無(wú)麻醉醫(yī)師查看病人的病程記錄 5分 326 手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷 5
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