20xx年醫(yī)學專題—三級醫(yī)院評審標準實施細則-資料下載頁
2024-11-01 01:36本頁面
【正文】 十六頁。,病程(b236。ngch233。ng)記錄,335 無上級(sh224。ngj237。)醫(yī)師常規(guī)查房的記錄 3分 336 無術后麻醉醫(yī)師查看病人記錄3分 337 術后三天內(nèi)無上級醫(yī)生或術者查房 記錄 3分 338 術后三天內(nèi)無連續(xù)病程記錄 3分,第三十六頁，共四十六頁。,病程(b236。ngch233。ng)記錄,339 缺出院(chū yu224。n)前一天病程記錄 2分 340 缺出院前上級醫(yī)師同意出院記錄 2分 341 非標準化書寫 1分/項,第三十七頁，共四十六頁。,4. 出院(chū yu224。n)記錄 10分 10項,41 缺出院（死亡）記錄 42 未按時完成(w225。n ch233。ng)出院（死亡）記錄 43產(chǎn)科無新生兒出院記錄，無新生兒腳印及性別有誤,第三十八頁，共四十六頁。,出院(chū yu224。n)記錄,44 出院記錄無主要(zhǔy224。o)診療過程中內(nèi)容 4分 45 無治療效果及病情轉歸內(nèi)容 2分 46 無出院醫(yī)囑 2分,第三十九頁，共四十六頁。,出院(chū yu224。n)記錄,47 死亡記錄中死亡時間(sh237。jiān)不具體或與醫(yī) 囑、體溫單時間不符 2分 48 死亡記錄中死亡原因不明確 2分 49 出院記錄缺醫(yī)師簽名 2分 410 非標準化書寫 1分/項,第四十頁，共四十六頁。,五. 輔助(fǔzh249。)檢查 5分 6項,51 缺住院期間對診斷、治療有重要決定性作用的輔助檢查報告 52 住院超過48小時缺血尿常規(guī)化驗結果 1分 53 醫(yī)囑與病情(b236。ngq237。ng)不符 2分 54 有創(chuàng)檢查、診療（手術）、輸血前缺相關傳染病檢查結果（乙肝五項、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV、肝功） 3分/項,第四十一頁，共四十六頁。,輔助(fǔzh249。)檢查,55 檢查報告單與醫(yī)囑或病程(b236。ngch233。ng)不吻合 2分 56 非標準化書寫 1分/項,第四十二頁，共四十六頁。,六. 基本(jīběn)要求與醫(yī)囑單 5分7項,61 缺整頁病歷記錄造成病案不完整 ★有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導致(dǎozh236。)的原則性錯誤 ★有明顯涂改 62 涂改/偽造病歷/拷貝病歷 63 病歷中摹仿或代替他人簽名,第四十三頁，共四十六頁。,病歷書寫基本(jīběn)要求,64 病歷(b236。ngl236。)不整潔（嚴重污跡、頁面破損） 2分 65 字跡潦草、不易辨認 2分/處 66 未按規(guī)定使用籃黑墨水書寫 2分 67 非標準化書寫 1分/項,第四十四頁，共四十六頁。,謝謝(xi232。 xie),第四十五頁，共四十六頁。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結,二級綜合醫(yī)院評審標準 實施細則及評判標準。二級綜合醫(yī)院評審標準 實施細則及評判標準。病案質(zhì)量評價內(nèi)容與方法：（見附件：68表）。18.6.1建立借閱、復印病歷資料制度，有相關資料。符合病歷書寫質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師的工作習慣(x237。gu224。n)和工作程序，具有可操作性。318 死亡病歷，缺死亡前的搶救記錄。319 搶救記錄未在搶救后6小時內(nèi)完成。謝謝,第四十六頁，共四十
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