【正文】 實(shí)施醫(yī)師必須親自向患者或其家屬告知。“有創(chuàng)（包括介入）診療”范圍。、程序?！綛】符合“C”，并實(shí)施醫(yī)師遵循率≥80%?！続】符合“B”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，持續(xù)改進(jìn)有成效。（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度?！綜】，尤其急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無名氏、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。，有身份標(biāo)識的方法和核對流程。、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。【B】符合“C”，并。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并，持續(xù)改進(jìn)有成效?！稗D(zhuǎn)接原因”所致“缺陷與安全事件”持續(xù)降低?！巴髱А弊鳛樽R別患者身份的標(biāo)識，重點(diǎn)是ICU、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標(biāo)志（腕帶與床頭卡）。使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識，重點(diǎn)是重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科（室），手術(shù)室、產(chǎn)房、急診室等部門，以及意識不清、語言交流障礙的患者等?！綜】“腕帶”作為識別身份標(biāo)識的患者和科室有明確制度規(guī)定。、新生兒科（室）、手術(shù)室、產(chǎn)房使用“腕帶”識別患者身份?！綛】符合“C”，并、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識別患者身份。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并有信息系統(tǒng)支持使用條形碼“腕帶”識別患者身份。，并有記錄。職能部門要落實(shí)其督導(dǎo)職能，并有記錄。【C】“確立查對制度，識別患者身份”作為醫(yī)療安全管理與監(jiān)督的重點(diǎn)內(nèi)容?！安閷?、識別、轉(zhuǎn)接”的制度與程序?！綛】符合“C”，并（至少每季一次）向院科兩級“反饋”情況的制度與記錄，并提出改進(jìn)措施?！胺答仭钡那闆r與落實(shí)的改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并用數(shù)據(jù)或?qū)嵗C實(shí)對反饋的問題持續(xù)改進(jìn)有成效。二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)，應(yīng)以書面方式下達(dá)醫(yī)囑。按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方?！綜】。、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程?！綛】符合“C”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并醫(yī)囑、處方合格率≥95%。，必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑；護(hù)士應(yīng)對口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查；事后及時(shí)補(bǔ)記。有緊急情況下下達(dá)口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程?！綜】。，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查后方可執(zhí)行?！綛】符合“C”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并醫(yī)囑制度規(guī)范執(zhí)行，持續(xù)改進(jìn)有成效?！拔＜敝怠被蚱渌匾臋z查（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。有危急值報(bào)告制度與處置流程。【C】，包括重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果等報(bào)告的范圍。、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)生報(bào)告，并做好記錄。，并正確執(zhí)行?！綛】符合“C”，并、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。、提示危急值，檢查（驗(yàn)）科室能通過網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有醒目的提示?！続】符合“B”，并有危急值報(bào)告和接收處置規(guī)范，持續(xù)改進(jìn)有成效。三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)。有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度?！綜】。、病情和風(fēng)險(xiǎn)評估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑?！綛】符合“C”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并術(shù)前準(zhǔn)備制度落實(shí)，執(zhí)行率100%。有手術(shù)部位識別標(biāo)示相關(guān)制度與流程?！綜】。、多重結(jié)構(gòu)、多平面部位的手術(shù)時(shí)，對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記。、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。，已標(biāo)記手術(shù)部位?！綛】符合“C”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率100%。、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與工作流程。有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與流程。（★）【C】，并明確由術(shù)者、麻醉、護(hù)士三方共同核查?！叭桨踩瞬椤?，并正確記錄。（1）第一步：麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（2）第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。（3）第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估”制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級等內(nèi)容，并正確記錄?！綛】符合“C”，并，體現(xiàn)已將“手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估”作為醫(yī)療安全管理與監(jiān)督的基礎(chǔ)工作。（至少每季一次）對存在問題與缺陷及時(shí)通報(bào)至科室與當(dāng)時(shí)人，并提出改進(jìn)要求。【A】符合“B”，并、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估執(zhí)行率100%。、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估執(zhí)行“不規(guī)范”原因所致“缺陷與安全”事件持續(xù)降低，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施?！綜】。、齊全、使用便捷?！?0%。、產(chǎn)房等醫(yī)務(wù)人員外科洗手依從性達(dá)100%。【B】符合“C”，并≥70%。、產(chǎn)房等醫(yī)務(wù)人員外科洗手有細(xì)菌學(xué)定期監(jiān)測制度與程序，信息資料記錄完整?！続】符合“B”，并、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！?5%。（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）?！綜】。（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示?！綛】符合“C”，并，體現(xiàn)已將“手衛(wèi)生”作為醫(yī)療安全管理與醫(yī)院感染監(jiān)督的基礎(chǔ)工作。（至少每季一次）對存在問題與缺陷及時(shí)通報(bào)至科室與當(dāng)時(shí)人，并提出改進(jìn)要求≥90%。【A】符合“B”，并、產(chǎn)房等科室醫(yī)務(wù)人員外科洗手操作正確率達(dá)≥95%?！安灰?guī)范”原因所致“感染”事件。五、特殊藥物的管理，提高用藥安全評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)、易混淆（聽似、看似）的藥品有嚴(yán)格的貯存與使用要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。【C】、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度。、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。符合率≥85%。，并遵循?！綛】符合“C”，并、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率≥90%。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率100%。有高濃度電解質(zhì)、聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識別要求?！綜】、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法的規(guī)定。、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標(biāo)識”，符合率≥85%。、具備識別技能?！綛】符合“C”，并、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識”，符合率≥90%。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識”，符合率100%。，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。【C】，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。對于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護(hù)理人員按時(shí)發(fā)藥，確保服藥到口。（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應(yīng)用?！?0%。【B】符合“C”，并，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時(shí)報(bào)告并記錄。、患者提供合理用藥的知識，做好藥物信息及藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并正確執(zhí)行核對程序達(dá)到100%。六、臨床“危急值”報(bào)告制度評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”評價(jià)制度。根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程。【C】。（含臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、心電圖等）有“危急值”項(xiàng)目表?！綛】符合“C”，并根據(jù)臨床需要和實(shí)踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項(xiàng)目表?！続】符合“B”，并職能部門定期（每年至少一次）對“危急值”報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評估。“危急值”報(bào)告制度與流程。嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。（★）【C】“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”。、準(zhǔn)確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。、處置并記錄?！綛】符合“C”，并信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語音或醒目的文字提示?！続】符合“B”，并有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、處置及時(shí)、有效。七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)、墜床風(fēng)險(xiǎn)的高?；颊?，要主動告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取措施防止意外事件的發(fā)生。對患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，主動向高?；颊吒嬷?、墜床風(fēng)險(xiǎn)，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生?！綜】、墜床的相關(guān)制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。、墜床風(fēng)險(xiǎn)評估及根據(jù)病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄。、墜床風(fēng)險(xiǎn)及防范措施并有記錄。，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取適當(dāng)措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標(biāo)識、語言提醒、攙扶或請人幫助、床擋等。、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評估率≥85%?！綛】符合“C”，并、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)收集和分析。、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評估率≥90%?！続】符合“B”，并高危患者入院時(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評估率100%。、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與可執(zhí)行的工作流程。有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處置預(yù)案與工作流程。【C】有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告相關(guān)制度、處置預(yù)案與工作流程。執(zhí)行率≥85%。【B】符合“C”，并患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告、處置流程執(zhí)行率≥95%?！続】符合“B”，并、墜床等意外事件報(bào)告、處置流程執(zhí)行率100%。，完善防范措施，保障患者安全。八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范?！綜】、工作流程?！?0%。【B】符合“C”，并、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并。%。落實(shí)預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施?！綜】?！綛】符合“C”，并職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并落實(shí)預(yù)防壓瘡措施，無非預(yù)期壓瘡事件發(fā)生。九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。有主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）【C】（不良）事件的報(bào)告制度與流程。（不良）事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。（不良）事件。（不良）事件≥10件。（不良）事件報(bào)告制度的知曉率100%?！綛】符合“C”，并、核查醫(yī)療安全（不良）事件。（不良）事件。（不良）事件有分析，采取防范措施。（不良）事件≥15件。（不良）事件報(bào)告制度的知曉率100%?！続】符合“B”，并（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。（不良）事件≥20件。（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率。，鼓勵(lì)不良事件呈報(bào)。有激勵(lì)措施鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報(bào)告活動。【C】。（不良）事件呈報(bào)實(shí)行非懲罰制度?！夺t(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》的規(guī)定?！綛】符合“C”，并?！搬t(yī)療安全（不良）事