【正文】 微病理及分子病理的診斷工作。查閱本年度人事檔案，并抽查評(píng)審近1年5份病理報(bào)告。人員資質(zhì)不符合要求，不得分。1，遵照實(shí)施并記錄。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定。（2分）查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，并抽查2項(xiàng)措施（如甲醛及二甲苯檢測(cè)、廢棄物統(tǒng)一回收、易燃品、劇毒化學(xué)品管理等）的落實(shí)情況。無(wú)管理程序和措施，不得分；措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣1分；環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)不符合規(guī)定，扣1分。2，有嚴(yán)格審核制度。（3分），有復(fù)查制度、科內(nèi)會(huì)診制度。查閱相關(guān)資料。無(wú)規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程，或無(wú)復(fù)查、科內(nèi)會(huì)診制度，不得分。規(guī)范、文字準(zhǔn)確，字跡清楚。抽查評(píng)審近1年5份病理報(bào)告。對(duì)病理診斷報(bào)告內(nèi)容與格式無(wú)明確規(guī)定，不得分；病理報(bào)告內(nèi)容不符合規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)要求，；病理診斷報(bào)告（疑難病例和特殊標(biāo)本除外）超過(guò)5個(gè)工作日發(fā)出。1。查閱相關(guān)資料。無(wú)制度和程序，不得分。1，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。（2分）查閱相關(guān)資料。病理檢查質(zhì)量不到位，不得分。常規(guī)病理制片不規(guī)范，扣1分；無(wú)質(zhì)控措施和相關(guān)記錄，扣1分。2，解釋病理檢查結(jié)果，為臨床診斷與外科手術(shù)方案提供支持。（2分）查閱相關(guān)資料。無(wú)制度與流程，不得分；未定期（至少每季度一次）召開臨床病理討論會(huì)，扣1分。2（三）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（20分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，必須配備普通放射、CT、MRI、超聲、骨密度儀等，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，提供24小時(shí)急診影像服務(wù)。（6分），符合《放射診療管理規(guī)定》，取得《放射診療許可證》，服務(wù)滿足臨床需要，提供24小時(shí)急診影像服務(wù)。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。未取得《放射診療許可證》，不得分；設(shè)備每少一種扣1分；X線影像、超聲檢查、CT不能提供24小時(shí)急診（包括床邊急診）檢查服務(wù)，每項(xiàng)扣1分。3，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。查閱本年度人事檔案。醫(yī)師、技術(shù)人員和護(hù)士配備與醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)不相符，每類扣1分；科主任不具備副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格，；其他人員資質(zhì)不合格。2，相關(guān)人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。科室無(wú)緊急意外搶救預(yù)案，不得分；缺少必要的緊急意外搶救藥品器材，；無(wú)與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程。1，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)。（6分），落實(shí)崗位職責(zé)，開展質(zhì)量控制。查閱相關(guān)資料，并訪談1名員工。無(wú)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，不得分；員工不知曉本崗位職責(zé)，扣1分；無(wú)質(zhì)量控制記錄，扣1分。防護(hù)性能，并符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。無(wú)定期校正和維護(hù)記錄，；設(shè)備運(yùn)行完好率＜95%。1，開展圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。未開展，不得分。1，有統(tǒng)計(jì)與分析記錄。查閱上年度相關(guān)資料。大型X線設(shè)備檢查陽(yáng)性率＜50%，CT、MRI檢查陽(yáng)性率＜60%，醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率＜90%，每項(xiàng)降低5個(gè)百分點(diǎn)，扣1分；無(wú)分析，扣1分。2，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度。（4分）、規(guī)范，有審核制度與流程。抽查近1年X線影像、超聲檢查、CT（MRI）各5份報(bào)告。出具報(bào)告醫(yī)師資質(zhì)、報(bào)告時(shí)間、報(bào)告流程不符合要求，；未執(zhí)行審核制度。3。查閱評(píng)審前3年相關(guān)記錄。未定期召開疑難病例分析與讀片會(huì)，不得分。環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)、及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實(shí)施并記錄。（4分）、放射安全管理等相關(guān)制度，醫(yī)學(xué)影像科通過(guò)環(huán)境評(píng)估。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。無(wú)相關(guān)制度，或未通過(guò)環(huán)境評(píng)估，不得分。1。實(shí)地考查。無(wú)受檢者防護(hù)措施，；無(wú)工作人員防護(hù)措施。1。查閱相關(guān)資料。無(wú)應(yīng)急預(yù)案，不得分；未開展演練，扣1分。2四、其他科室質(zhì)量管理（97分）（一）手術(shù)治療管理（17分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值，建立定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。（2分），實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制分級(jí)授權(quán)管理。手術(shù)醫(yī)師對(duì)授權(quán)知曉率100%。查閱相關(guān)資料，并抽查2名醫(yī)師。無(wú)分級(jí)授權(quán)制度，不得分；手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理未落實(shí)到每一位手術(shù)醫(yī)師，手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格能力不相符，；手術(shù)醫(yī)師不知曉其授權(quán)。1,并落實(shí)。查閱相關(guān)資料。無(wú)制度，不得分；無(wú)評(píng)價(jià)及再授權(quán)記錄。1，制定診療和手術(shù)方案并記錄在病歷中。（2分）。查閱相關(guān)資料，抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。無(wú)制度，不得分；手術(shù)病歷無(wú)相關(guān)記錄。病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。無(wú)手術(shù)治療計(jì)劃或方案,不得分；術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對(duì)策等記錄不全。手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。（3分）。查閱相關(guān)資料。無(wú)知情同意制度，不得分；制度（談話對(duì)象、內(nèi)容、方式、時(shí)限等）不完善。1，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。應(yīng)簽署知情同意書而未簽署，不得分；知情同意談話未由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，；談話內(nèi)容不完整。1，在手術(shù)前要向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說(shuō)明，征得患方同意并簽署知情同意書。術(shù)中需要調(diào)整方式未簽署知情同意書。1，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)安全。（2分）（包括急診情況下）報(bào)告審批制度，制定需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄。查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份重大手術(shù)病歷。無(wú)報(bào)告審批制度及手術(shù)目錄，不得分；應(yīng)審批而未審批。1，建立急診手術(shù)綠色通道，保障急診手術(shù)及時(shí)安全。查閱相關(guān)資料。無(wú)相關(guān)制度與流程，不得分；未建立綠色通道。1。有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度，預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范。（1分）查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。無(wú)相關(guān)制度，不得分；預(yù)防性抗菌藥物使用不規(guī)范。準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織應(yīng)做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。（2分），手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。未按時(shí)完成，；未按要求簽署。1；腫瘤手術(shù)離體組織病理學(xué)檢查送檢率100%，明確術(shù)后診斷，并記錄。查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷。無(wú)規(guī)定與流程，不得分；腫瘤手術(shù)離體組織未做病理學(xué)檢查。1，定期進(jìn)行圍手術(shù)期質(zhì)量與安全評(píng)價(jià),有“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、改進(jìn)、控制體系。（3分），有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，定期評(píng)價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。查閱相關(guān)資料，抽查1個(gè)手術(shù)科室。未成立管理小組，不得分；未制定質(zhì)量安全指標(biāo)，；。1“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。無(wú)相關(guān)管理制度與流程，不得分；未納入手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，；未將“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)，扣1分。2。查閱相關(guān)資料。每少1種。2（二）麻醉治療管理（15分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值，及定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制，麻醉人員配備合理。（2分），對(duì)麻醉醫(yī)師有定期能力評(píng)價(jià)和再授權(quán)機(jī)制。查閱相關(guān)資料。無(wú)制度，不得分；未定期開展能力評(píng)價(jià)和再授權(quán)工作。1，麻醉科主任具有副高級(jí)及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。人員配備不能滿足要求，；科主任不符合要求。1，制訂治療計(jì)劃、方案，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中。（2分）。查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。無(wú)制度，不得分；手術(shù)病歷無(wú)相關(guān)記錄。1，制訂麻醉計(jì)劃。醫(yī)師資質(zhì)不符合要求。1（包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇）。（1分）抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。無(wú)麻醉前向患者、近親屬或授權(quán)委托人進(jìn)行知情同意的相關(guān)制度，不得分；無(wú)麻醉知情同意書。1，實(shí)施麻醉操作的全過(guò)程記錄于病歷、麻醉單中。（）。查閱相關(guān)資料。無(wú)相關(guān)規(guī)范，不得分。，麻醉的全過(guò)程在病歷、麻醉單上得到充分體現(xiàn)。抽查近1年3份病歷（不同科室）。未執(zhí)行手術(shù)安全核查，不得分；麻醉過(guò)程未記錄。1，并按規(guī)定進(jìn)行麻醉效果評(píng)定。查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份病歷（不同科室）。無(wú)相關(guān)規(guī)范與規(guī)程，不得分；未進(jìn)行評(píng)定。1，管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，麻醉并發(fā)癥的防范措施到位。（），床位及人員配置（至少有一位能獨(dú)立實(shí)施麻醉的麻醉醫(yī)師）合理，配備吸氧、無(wú)創(chuàng)血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)、呼吸機(jī)等必需設(shè)備及搶救用藥。查閱相關(guān)資料、實(shí)地考查，并抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。無(wú)麻醉后復(fù)蘇室，不得分；床位配置不合理，扣1分；人員配備不合理，扣1分。轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程，并落實(shí)；患者在復(fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。無(wú)標(biāo)準(zhǔn)與流程，不得分；未執(zhí)行，；無(wú)記錄。、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。（1分）查閱相關(guān)資料。無(wú)規(guī)范與流程，不得分。1，積極開展自體輸血，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血。（1分）查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)輸血病歷。未開展自體輸血，；手術(shù)病例輸血不合理。1，定期開展麻醉質(zhì)量檢查并有記錄。（1分）查閱相關(guān)資料。未成立管理小組，不得分；無(wú)工作記錄。1（三）重癥醫(yī)學(xué)科管理（20分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)價(jià)細(xì)則分值、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置符合中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南的基本要求。（7分）≥15平方米，床間距≥1米，最少配備一個(gè)單間。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。每床使用面積不符合要求，床間距不符合要求，無(wú)單間。，設(shè)備設(shè)施處于備用完好狀態(tài)；信息系統(tǒng)能夠及時(shí)傳遞檢驗(yàn)、影像等醫(yī)技檢查信息。無(wú)專人負(fù)責(zé)，；設(shè)備設(shè)施不在備用狀態(tài)，；信息系統(tǒng)不能達(dá)到要求。1≥1%，保持適宜的床位使用率，每天至少應(yīng)保留一張空床以備應(yīng)急使用。低于1%，不得分；床位使用未達(dá)到要求。∶1，～3∶1。查閱本年度人事檔案及相關(guān)資料。醫(yī)師人數(shù)不達(dá)標(biāo)，；護(hù)理人員不達(dá)標(biāo)。1；護(hù)士長(zhǎng)具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格?？浦魅稳温氋Y格不符合要求，；護(hù)士長(zhǎng)任職資格不符合要求。1，掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本技能要求，具備獨(dú)立工作能力。抽查醫(yī)師及護(hù)士各2人。醫(yī)護(hù)人員未經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，不得分；不能熟練、正確操作設(shè)備，每人扣1分；心肺復(fù)蘇不熟練，每人扣1分。崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分”。（5分）、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。有抗菌藥物使用與管理的相關(guān)規(guī)定；有儲(chǔ)備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用規(guī)范與流程。查閱相關(guān)資料。無(wú)規(guī)章制度，不得分；無(wú)崗位職責(zé)，；無(wú)相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，；無(wú)抗菌藥物使用與管理的相關(guān)規(guī)定，；無(wú)儲(chǔ)備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用規(guī)范與流程。轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程,轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率≥90%。查閱相關(guān)資料,抽查上年度5份歸檔病歷。無(wú)標(biāo)準(zhǔn)及流程，不得分；轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)不相符。2，疾病嚴(yán)重程度評(píng)估率100%。抽查5份運(yùn)行病歷或歸檔病歷。未實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評(píng)估。技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理；對(duì)重癥疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合查房制度；患者診療活動(dòng)由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。（3分）、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理的相關(guān)制度與程序。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考核合格后方可獨(dú)立上崗；護(hù)理員、保潔員經(jīng)過(guò)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)考核后上崗。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。無(wú)相關(guān)制度與程序，不得分；醫(yī)護(hù)人員未進(jìn)行培訓(xùn)及考核，；未實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作授權(quán)、評(píng)估和再授權(quán)管理，；護(hù)理員、保潔員未經(jīng)過(guò)培訓(xùn)及考核。1。通過(guò)重癥醫(yī)學(xué)科與相關(guān)學(xué)科醫(yī)師聯(lián)合查房、病例討論等形式，提供?？圃\療支持。查閱上年度相關(guān)資料。無(wú)多學(xué)科協(xié)作與支持機(jī)制，不得分；無(wú)多學(xué)科聯(lián)合查房、病例討論等原始記錄。1。抽查3份運(yùn)行病歷。不符合要求。1，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留置導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。（3分），有相應(yīng)的設(shè)備；有消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定，有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施。查閱相關(guān)資料，并抽查2名醫(yī)護(hù)人員。醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生不符合要求，；無(wú)相應(yīng)設(shè)備，；無(wú)消毒劑有效濃度范圍、物品浸泡時(shí)間等消毒劑管理規(guī)定，；無(wú)醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施。導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施，有對(duì)醫(yī)院感染管理定期分析、評(píng)價(jià)。查閱相關(guān)資料。無(wú)相關(guān)制度及措施，不得分；未進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)。1。抽查上年度5份歸檔病歷?？咕幬锸褂貌环舷嚓P(guān)規(guī)定。1，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。（2分）、工作計(jì)劃和工作記錄。查閱上年度相關(guān)資料。無(wú)質(zhì)量與安全管理小組，不得分；無(wú)工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。1（如：非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率、導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率、重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率等），定期檢查、評(píng)估、分析、改進(jìn)。無(wú)明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，不得分；無(wú)定期檢查、分析記錄，；未體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。1（四）感染性疾病管理(10分)評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實(shí)施。（1分）查閱相