【正文】 （1分），實行手術醫(yī)師資格準入制分級授權管理。手術醫(yī)師對授權知曉率100%。查閱相關資料，并訪談2名醫(yī)師無分級授權制度，不得分；手術醫(yī)師不知曉其授權，；。,并落實。查閱相關資料。無制度，不得分；無評價記錄。．2實行患者病情評估與術前討論制度，制定診療和手術方案并記錄在病歷中。（4分）。查閱文件資料，抽查近1年3份手術病歷（不同科室）。無制度，不得分；手術病歷無相關記錄。病情評估的結果與術前討論，制訂手術治療計劃或方案。 無手術治療計劃或方案,不得分；術前診斷、擬施行的手術名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等記錄不全。1。未落實不得分。1，有急診手術管理措施，保障急診手術及時安全。（5分）（包括急診情況下）報告審批制度，制定需要報告審批的手術目錄。查閱相關資料，并抽查近1年3份重大手術病歷。無報告審批制度及手術目錄，不得分；應審批而未審批。3，建立急診手術綠色通道，保障急診手術及時安全。查閱相關資料。無相關制度與流程，不得分；。2。（5分），預防使用抗菌藥物規(guī)范。查閱相關資料，并抽查近1年3份手術病歷（不同科室）。無相關制度，不得分；預防性抗菌藥物使用不規(guī)范。3 Ⅰ類切口（手術時間≤2小時）手術，預防性抗菌藥使用比例≤30%。抽查近1年10份I類手術歸檔病歷。預防性抗菌藥使用比例＞30%，不得分。準確地記錄在病歷中；手術的離體組織應做病理學檢查，明確術后診斷。（5分） 術后首次病程記錄于術后即時完成，手術主刀醫(yī)師在術后24小時內完成手術記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。抽查近1年3份手術病歷（不同科室。未按時完成，；未按要求簽署。3；送外院病理有協(xié)議和工作機制完善；腫瘤手術離體組織病理學檢查送檢率100%，明確術后診斷，并記錄。查閱相關資料，并抽查近1年3份手術病歷。無規(guī)定與流程，不得分；腫瘤手術離體組織未做病理學檢查。2（二）麻醉治療管理（15分）評價指標評價方法評分細則分值。（4分），對麻醉醫(yī)師有定期執(zhí)業(yè)能力評價和再授權機制。查閱相關資料。無制度，不得分；未定期開展執(zhí)業(yè)能力評價和再授權工作，扣1分。2，麻醉科主任具有主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術職務任職資格。人員配置不能滿足要求，；負責人不符合要求，扣1分。2 實行患者麻醉前病情評估制度，制定治療計劃、方案，風險評估結果記錄在病歷中。（4分）。查閱相關資料，并抽查3份手術病歷。無制度，不得分；手術病歷無相關記錄。2，制定麻醉計劃。醫(yī)師資質不符合要求，每份扣1分。2 履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇）。（2分）抽查近1年3份手術病歷（不同科室）。無麻醉前向患者、近親屬或授權委托人進行知情同意的相關制度，不得分；無麻醉知情同意書。2，實施麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中。（5分）。查閱相關資料，并抽查3份病歷。無相關規(guī)范，不得分。1，麻醉的全過程在病歷、麻醉單上得到充分體現(xiàn)。抽查近1年3份病歷（不同科室）。未執(zhí)行手術安全核查，不得分；麻醉過程未記錄。2，并按規(guī)定進行麻醉效果評定。查閱相關資料，并抽查3份病歷（不同科室）。無相關規(guī)范與規(guī)程，不得分；未進行評定。2（三）感染性疾病管理(10分)評價指標評價方法評分細則分值《傳染病防治法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構，完善管理制度并組織實施。（1分）查閱相關資料。無傳染病防治與醫(yī)院感染管理職能部門，不得分；無相關的制度、流程、崗位職責、診療規(guī)范，；未開展相關制度、規(guī)范的培訓。1，成立重點傳染病防治專家組。（3分），其建筑規(guī)范、醫(yī)療設備和設施符合要求。查閱相關資料，并實地考查。未獨立設置感染性疾病科，不得分；布局不合理、三區(qū)劃分不符合要求，扣1分；無獨立的掛號收費室、候診區(qū)、診室、治療室、隔離觀察室、檢驗室、放射檢查室、藥房（或藥柜）、專用衛(wèi)生間、處置室和搶救室。1，并開展崗前培訓并考核，成立重點傳染病防治專家組。查閱相關資料?？浦魅尾痪邆渲髦吾t(yī)師及以上專業(yè)技術職務任職資格，護士長不具備護士以上專業(yè)技術職務任職資格，；未進行崗前培訓，不得分；無考核記錄。，實行首診負責制，及時報告疫情。實地考查。未落實門、急診預檢分診制度，未執(zhí)行“首診負責制”， 或報告疫情不及時，不得分；報告疫情不完整。，采取標準防護措施,為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。（3分），根據標準預防的原則，采取標準防護措施。實地考查，并抽查2名醫(yī)務人員。消毒與防護用品不符合標準，不得分；人員防護措施不適宜。1《醫(yī)療廢物管理條例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。實地考查。無醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范，不得分；各類醫(yī)療廢物、污水處理不符合相關規(guī)范，每項扣1分。2。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網絡直報。（2分）查閱評審前3年相關資料無報告制度，不得分；制度不完善，扣 1分；無疫情報告部門和專職人員，不得分；未網絡直報，不得分；未落實傳染病報告責任獎懲制度，扣1分；傳染病漏報、不及時、不完整，每項扣1分。2。（1分）。查閱近1年相關資料未定期開展培訓，；無演練記錄。未開展，不得分。（四）輸血管理與持續(xù)改進（15分）評價指標評價方法評價細則分值 具備為臨床提供 24小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。（2分）查閱相關資料，實地考查。抽查5份運行或歸檔輸血病歷。未與指定供血單位簽訂供血協(xié)議，；無應急用血的后勤（通信、人員、交通）保障，；有非法定渠道用血或自采、自供血行為，不得分。 2 加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應癥，促進臨床安全、合理、科學用血。（5分）（每年至少一次）。查閱評審前3年相關資料。未定期進行培訓，不得分。1 執(zhí)行輸血前相關檢測規(guī)定，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療同意書”。抽查5份運行或歸檔輸血病歷。未進行血型檢查及感染篩查（肝功、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體）的相關檢測，；未簽署“輸血治療同意書”。2，做到安全、有效、科學用血。查閱相關資料，并抽查1名醫(yī)務人員。無輸血適應癥管理規(guī)定，不得分；醫(yī)務人員輸血適應癥掌握不全面。2 開展血液質量管理監(jiān)控，制定實施控制輸血嚴重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。（4分） 制定血液貯存質量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。查閱相關資料，實地考查。無制度，不得分。1 制定臨床輸血過程的質量管理監(jiān)控制度與流程。查閱相關資料，并現(xiàn)場考核醫(yī)務人員1名，抽查3份運行或歸檔輸血病歷。無制度與流程，不得分；制度與流程不完善，；醫(yī)務人員不熟悉相關制度與流程，；輸血全過程信息未記錄于病歷中。1 制定緊急用血預案，并落實。查閱相關資料，抽查2名相關人員。無緊急用血應對預案，不得分；相關人員不知曉本部門、本崗位的履職要求。1 制定控制輸血嚴重危害的方案與實施情況記錄。查閱相關資料，并抽查3份運行或歸檔輸血病歷。無方案，不得分；相關部門未按規(guī)定流程調查輸血不良反應并記錄。1 開展血液全程管理，落實臨床用血申請、審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。（2分） 制定輸血申請審核登記和用血報批制度，用血申請單格式、書寫規(guī)范，信息記錄完整；大量用血報批審核率100%，臨床單例患者用全血或紅細胞超過10U履行報批手續(xù)，緊急用血必須履行補辦報批手續(xù)。查閱評審前1年相關資料。無相關制度，不得分；用血申請單格式、書寫不規(guī)范或信息不完整，；大量用血未報批審核，；臨床用全血或紅細胞超過10U未履行報批手續(xù)。1 制定輸血標本采集流程，執(zhí)行輸血前核對制度。查閱相關資料，并訪談2名相關人員。無制定及流程，不得分；不熟悉核對制度。1 落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質量管理，確保輸血安全。（2分） 制定輸血相容性檢測管理制度。查閱相關資料。無輸血前的檢查管理制度，不得分；為規(guī)范開展輸血前檢驗項目（ABO正反定型、RhD、交叉配血、輸血感染行疾病免疫標志物）。1，開展室內質量控制，參加輸血相容性檢測室間質評。查閱評審前3年相關資料。未建立室內質量控制流程，不得分；未實施，；未參加國家級或省級室間質量評價機構組織的輸血前相關血液檢測室間質量評價，；對于室內失控項目和室間質量評價不合格的項目，未采取糾正措施。1（五）醫(yī)院感染管理(25分)評價指標評價方法評分細則分值，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務及臨床工作相匹配。（3分）《醫(yī)院感染管理辦法》建立醫(yī)院感染管理組織，負責醫(yī)院感染管理工作。查閱相關資料。 未設置獨立的醫(yī)院感染管理部門，不得分；職責不明確，；感染管理部門負責人不具有副高級以上專業(yè)技術任職資格，；未定期召開工作會議。1，在醫(yī)療服務中落實醫(yī)院感染的預防與控制措施。查閱相關資料。 無相關規(guī)章制度，或評審前3年內有重大醫(yī)院感染責任事件，不得分；未按照制度和流程落實監(jiān)督檢查并記錄，扣1分；無持續(xù)改進措施，扣1分。2。（2分）查閱評審前3年相關資料，并現(xiàn)場考核2名人員。 未開展全員培訓，不得分；不知曉相關知識。2《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。（5分），開展目標性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測。 查閱相關資料。專職人員或監(jiān)測設施配備不符合規(guī)定，扣1分；醫(yī)院感染監(jiān)測不符合要求，；無監(jiān)測記錄與分析報告。重點人群與高危險因素的監(jiān)測。重點部門（手術室、ICU、產房、供應室、內鏡室、血透室、導管室等）分區(qū)、布局符合院感要求。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。查閱相關資料，并實地考查。未實施對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測，不得分；對感染較高風險的科室與感染控制情況未進行評估，或未制定針對性的控制措施，扣1分；未制定主要部位院感預防控制措施并實施。2。查閱相關資料。無流程與處置預案，不得分；未按要求上報醫(yī)院感染暴發(fā)事件。1《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實施依從性監(jiān)管與改進活動。（2分）查閱相關資料，實地考查，并抽查2名醫(yī)務人員。無手衛(wèi)生知識與技能的培訓記錄，；手衛(wèi)生設施種類、數量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等不符合要求，；洗手方法不正確，；院科兩級未對手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況監(jiān)督檢查。2（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。（4分），實施監(jiān)管與改進。查閱評審前3年相關資料，并實地考查。無規(guī)章制度和防控措施，不得分；手衛(wèi)生、隔離、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒等多重耐藥菌控制措施不合格，不得分；未實施監(jiān)管或無改進，扣1分。2。查閱評審前3年相關資料。無多部門共同參與的多重耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度，不得分；無牽頭部門或分工不明確。1。查閱評審前3年相關資料。未開展培訓，不得分。1，指導臨床合理使用抗菌藥物。建立抗菌藥物合理使用的管理組織，制定管理制度。（2分）查閱相關資料，并抽查5份病歷。無管理組織與制度，不得分。2《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》的要求；醫(yī)務人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。（4分），結合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門（如手術室、內鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應中心、新生兒病房、產房等）的消毒與隔離制度，并落實到位。查閱相關資料，并實地考查。無全院及重點部門消毒與隔離制度，不得分；措施落實不到位，；未向醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，扣1分。設施與消毒劑符合相關要求。查閱相關資料，實地考查。設備、設施、醫(yī)用耗材、消毒隔離相關產品與消毒劑不符合消毒規(guī)范。1，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測的原始記錄與報告。查閱近1年相關資料，并實地考查。無操作規(guī)范與標準，不得分；無監(jiān)測原始記錄與監(jiān)測報告。醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結果。（3分），按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》（WS/T3122009）開展監(jiān)測工作并記錄，醫(yī)院感染管理組織定期（至少每季度）對監(jiān)測信息進行分析討論，對醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染率及其變化趨勢提出預警和改進診療流程等建議。查閱評審前3年相關資料。未開展監(jiān)測工作，；未定期（至少每季度）發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測信息，扣1分；未提出改進建議。2。查閱近1年相關資料未按照要求上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息，不得分。1五、病歷（案）質量管理（20分）評價指標評價方法評分細則分值（案）管理符合《中華人民共和國侵權責任法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等有關法規(guī)、規(guī)范。（4分）查閱本年度人事檔案及相關資料，并實地考查。未設置病案科，不得分；無具備專門資質的人員負責病案質量管理與持續(xù)改進工作，不得分；未配備相應設施、設備，扣2分。4，保證可獲得