【正文】 評價指標評價方法，定期研究醫(yī)療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。（3分） 醫(yī)療質量與安全管理委員會藥事管理與藥物治療學委員會醫(yī)院感染管理委員會病案管理委員會輸血管理委員會護理質量管理委員會查閱評審前3年相關資料。 一、醫(yī)療質量管理組織與制度（10分）3 評價指標評價方法、護理等職能部門負責實施全面醫(yī)療質量與安全管理和持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質量管理工作。（4分）實施方案考核標準、指標、辦法考核評價記錄查閱評審前3年相關資料。 二、醫(yī)療技術管理（15分）1 評價指標評價方法，有指定部門負責醫(yī)療技術管理工作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、管理流程。（7分）指定部門負責醫(yī)療技術管理建立醫(yī)療技術管理資料 無違法、違規(guī)開展醫(yī)療技術 查閱評審前3年相關資料，并實地考查。二、醫(yī)療技術管理（15分）2評價指標評價方法《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》規(guī)定，制定醫(yī)療技術管理制度，實行分級分類管理，監(jiān)督評價與檔案管理制度，臨床應用新技術按規(guī)定報批。（3分）查閱相關資料。醫(yī)療技術管理制度落實一、二類醫(yī)療技術管理，實行分級分類管理一類技術經(jīng)過醫(yī)院審核批準，二類醫(yī)療技術經(jīng)醫(yī)院審核后報送相應技術審核機構審核和相應衛(wèi)生行政部門批準開展三類技術換高風險技術具有衛(wèi)生行政部門批準文件每年向批準該項醫(yī)療技術的衛(wèi)生行政部門提交二、三類醫(yī)療技術臨床應用情況報告二、三類醫(yī)療技術管理檔案醫(yī)療技術分為三類（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號）第一類醫(yī)療技術是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機構通過常規(guī)管理在臨床應用中能確保其安全性、有效性的技術。第二類醫(yī)療技術是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高，衛(wèi)生行政部門應當加以控制管理的醫(yī)療技術。第二類醫(yī)療技術目錄由省級衛(wèi)生行政部門根據(jù)本轄區(qū)情況制定并公布，報衛(wèi)生部備案。第三類醫(yī)療技術涉及重大倫理問題、高風險、安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進一步驗證、需要使用稀缺資源、衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術。第三類醫(yī)療技術目錄由衛(wèi)生部制定公布，技術應用由衛(wèi)生部管理。二、醫(yī)療技術管理（15分）3評價指標評價方法，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術的安全、質量、療效、經(jīng)濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應措施降低醫(yī)療技術風險。（5分） ，在新技術準入風險管理中，有保障患者安全措施和風險處置預案。醫(yī)療技術風險處置與損害處置預案可能影響到醫(yī)療質量和安全的條件（如技術力量、設備和設施）變異時，有中止實施診療技術的相關規(guī)定查閱相關資料。二、醫(yī)療技術管理（15分）4評價指標評價方法、新項目準入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序，對新技術、新項目進行全程追蹤管理與隨訪評價。 準入管理：立項、論證、審批等管理程序申請診療技術準入，應有保障患者安全措施和風險處置預案對新技術、新項目的安全、質量、療效、經(jīng)濟性進行全程追蹤管理與隨訪評價查閱相關資料。三、醫(yī)技科室質量管理（40分）（一）臨床檢驗質量管理（20分）1評價指標評價方法、布局、設備設施符合《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務。（5分）《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》的要求，全院臨床實驗室集中設置、統(tǒng)一管理、資源共享。 查閱相關資料并實地考查。抽查臨檢、微生物、免疫、生化等專業(yè)項目。（一）臨床檢驗質量管理（20分）2評價指標評價方法，對本院臨床診療臨時需要，而不能提供的特殊檢驗項目，可委托其他機構提供服務或多院聯(lián)合開展服務，但應簽署醫(yī)院之間的委托服務協(xié)議，有質量保證條款。 查閱相關資料，并實地考查。檢驗項目服務清單檢驗項目應覆蓋醫(yī)院各臨床科室所診治的病種新項目開展記錄定期細菌分布趨勢及耐藥報告委托檢驗服務協(xié)議，必須有室內與室間質量控制及結果回報時限等保證條款（一）臨床檢驗質量管理（20分）3評價指標評價方法，明確急診檢驗報告時間，臨檢項目≤30分鐘出報告，生化、免疫項目≤2小時出報告。急診檢驗項目清單急診項目設置充分征求臨床科室意見，使檢驗項目既能滿足危急情況下診斷治療的需求，又不浪費急診資源明確急診檢驗報告時間實地考查，并抽查3個檢驗項目（臨檢、生化、免疫各1項）。（一）臨床檢驗質量管理（20分）4評價指標評價方法、設備、試劑及校準品管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標準的要求。查閱相關資料，并實地考查。檢驗項目符合衛(wèi)生行政部門準入范圍檢驗儀器、試劑三證齊全，符合國家有關部門標準和準入范圍校準品、有效期檢驗收費經(jīng)過國家物價部門核準能開展分子診斷項目，應具有一定的針對突發(fā)傳染病等公共衛(wèi)生事件的應急檢測能力和技術儲備一）臨床檢驗質量管理（20分）5評價指標評價方法，制度及相應的標準操作流程，遵照實施并記錄。（7分）。管理制度和流程，嚴格規(guī)定各個場所、各工作流程及不同工作性質人員的安全準則安全記錄開展安全制度與流程管理培訓查閱相關資料。（一）臨床檢驗質量管理（20分）6評價指標評價方法。分區(qū)合理明確實驗室生物安全等記標志合理設計工作流程，以避免交叉污染查閱相關資料，并實地考查。（一）臨床檢驗質量管理（20分）7評價指標評價方法，按照行業(yè)規(guī)范，進行充分的個人防護。實驗室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應急措施，并詳細記錄處理過程。查閱相關資料，并實地考查。實驗室設施、個人防護及應急預案警示標識應急預案職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄（一）臨床檢驗質量管理（20分）8評價指標評價方法，并保留各種消毒記錄。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。查閱相關資料。消毒記錄定期監(jiān)控各種消毒用品有效性、廢棄物、廢水的處置符合要求。查閱相關資料，并實地考查?；瘜W危險品管理制度實驗室廢棄物、廢水處理流程、登記記錄各類記錄（一）臨床檢驗質量管理（20分）10評價指標評價方法。（1分）大型生化分析儀操作人員經(jīng)過考核（衛(wèi)生部核發(fā)）后，持證上崗。醫(yī)院若設有分子生物學實驗室、HIV初篩實驗室，其檢驗人員經(jīng)培訓考核后，持衛(wèi)生行政管理部門核發(fā)的上崗證上崗。查閱相關資料。資質證書（一）臨床檢驗質量管理（20分）11評價指標評價方法、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。（5分） 采用準確量值溯源、校準驗證、能力驗證或室間質評，實驗室間的比對等方式充分保證每一項檢驗結果的準確性檢驗結果報告時間（臨檢常規(guī)項目≤30分鐘，生化、免疫常規(guī)項目≤1個工作日出報告，微生物常規(guī)項目≤4個工作日）報告格式規(guī)范、統(tǒng)一，有書寫制度；報告單提供中文或中英文對照的檢測項目名稱；檢驗報告采用國際單位或權威學術機構推薦單位，并提供參考范圍；檢驗報告單包含充分的患者信息、標本類型、樣本采集時間、結果報告時間；雙簽字。檢驗報告單經(jīng)審核并執(zhí)行雙簽字（急診除外）查閱相關資料，實地考查并抽查10份檢驗報告單。準確量值溯源：配套系統(tǒng)可向廠家索要證明材料，非配套系統(tǒng)可采用方法對比記錄校準驗證；參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心的酶類、脂類和小分子的校準驗證計劃記錄能力驗證：參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心開展經(jīng)CNAS能力驗證記錄室間質評：參加衛(wèi)生部、省市級臨床檢驗中心的室間質評記錄室內質控記錄（一）臨床檢驗質量管理（20分）12評價指標評價方法，制定質量與安全管理計劃和質量控制指標，開展質量管理工作。所有POCT項目均應開展室內質控和院內比對實驗，并參加室間質評。（2分） 管理小組制定管理計劃和質量控制指標覆蓋檢驗關鍵流程的質量安全監(jiān)控指標POCT項目室內質控和室間質評記錄、不合格、失控記錄對超出允許范圍的項目及時進行校準和糾正 POCT項目開展室內比對查閱評審前3年相關資料。 （二）醫(yī)學影像質量管理（20分）1評價指標評價方法（普通放射、CT、超聲等）部門設置、布局、設備設施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務。(6分)，符合《放射診療管理規(guī)定》，取得《放射診療許可證》，服務滿足臨床需要，提供24小時急診影像服務。查閱相關資料，并實地考查。醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)診療科目許可登記《放射診療許可證》X線影像、超聲檢查提供24小時急診（包括床邊急診）檢查服務 CT提供24小時急診（二）醫(yī)學影像質量管理（20分）2評價指標評價方法，人員梯隊結構合理。醫(yī)師、技術人員和護士配備符合相關規(guī)范，滿足工作需要科主任具備主治醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格各級各類人員具有相應資質和執(zhí)業(yè)資格 查閱本年度人事檔案。（二）醫(yī)學影像質量管理（20分）3評價指標評價方法，相關人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程。緊急意外搶救預案必要的緊急意外搶救藥品器材與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程查閱相關資料，并實地考查。二）醫(yī)學影像質量管理（20分）4評價指標評價方法，落實崗位職責，執(zhí)行技術操作規(guī)范，實行質量控制，定期進行圖像質量評價。（5分），落實崗位職責，開展質量控制。規(guī)章制度和技術操作規(guī)范各級各類人員崗位職責、熟悉質量控制指標、記錄查閱相關資料，并訪談1名員工。（二）醫(yī)學影像質量管理（20分）5評價指標評價方法、防護性能，并符合有關標準與要求。定期對放射診療設備及相關設備進行對校正和維護，技術指標和安全、防護性能符合有關標準與要求，并有記錄查閱相關資料，并實地考查。，開展圖像質量評價活動。圖像質量評價小組，對圖像質量進行評價查閱相關資料，并實地考查。（二）醫(yī)學影像質量管理（20分）6評價指標評價方法，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。（5分）、規(guī)范，有審核制度與流程。出具報告醫(yī)師資質報告時間報告流程審核制度抽查近1年X線影像、超聲檢查、各5份報告。查閱評審前3年相關記錄。（二）醫(yī)學影像質量管理（20分）7評價指標評價方法、環(huán)境保護、受檢者防護、及工作人員職業(yè)健康防護等相關制度，遵照實施并記錄。（4分）、放射安全管理等相關制度，醫(yī)學影像科通過環(huán)境評估。放射安全管理相關制度與落實措施醫(yī)學影像設備，場所定期檢測制度與落實措施放射廢物處理的相關規(guī)定并按照規(guī)定執(zhí)行在影像檢查室門口設置電離輻射警告標志醫(yī)學影像科通過環(huán)評查閱相關資料，并實地考查。（二）醫(yī)學影像質量管理（20分）8評價指標評價方法。完整的放射防護器材與個人防護用品受檢者防護措施，對受檢者敏感器官和組織進行屏蔽防護影像科人員按照規(guī)定佩戴個人放射計量計影像科人員按照規(guī)定每年進行健康檢查實地考查。放射安全事件應急預案輻射損傷的具體處置流程和規(guī)范各相關科室及人員熟悉應急預案查閱相關資料。四、其他科室管理（85分）一）手術治療管理（20分）1評價指標評價方法，實行手術醫(yī)師資格準入制分級授權管理，手術醫(yī)師對授權知曉率100%。（1分）手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與程序：（1）手術分級授權管理落實到每位手術醫(yī)師（2）手術醫(yī)師的手術權限與其資格、能力相符（3）手術醫(yī)師知曉率100%醫(yī)院重點開展的二、三類手術有明確目錄（一）手術治療管理（20分）2評價指標評價方法，制定診療和手術方案并記錄在病歷中。（4分） 。術前討論制度，根據(jù)手術分級和患者病情，確定參加討論人員及內容，內容包括：（1）患者術前病情評估的重點范圍（2）手術風險評估（3）術前準備（4）臨床診斷、擬施行手術方案、手術風險與利弊（5）明確是否需要分次完成手術等術前討論有明確的時限要求并記錄在病歷中對相關崗位人員進行培訓查閱相關資料，抽查近1年3份手術病歷（不同科室）。評價指標評價方法、病情評估的結果與術前討論，制訂手術治療計劃或方案。為每位手術患者制訂手術治療計劃或方案手術治療計劃記錄于病歷中，包括術前診斷、擬施行的手術名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等記錄根據(jù)手術治療計劃或方案進行手術前的各項準備查閱相關資料，抽查近1年3份手術病歷（不同科室）。評價指標評價方法。手術前談話由手術醫(yī)師進行，知情同意結果記錄于病歷之中手術前應向患者或近親屬、授權委托人充分說明手術指證、手術風險與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方案等，并簽署知情同意書腫瘤手術應以病理診斷為決定手術方式的依據(jù)，根據(jù)術中冰凍病理診斷結果需要調整手術方式的，在手術前要向近親屬、授權委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書手術前應向患者、近親屬、授權委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風險和利弊及其他可選擇辦法等查閱相關資料，抽查近1年3份手術病歷（不同科室）。評價指標評價方法，有急診手術管理措施，保障急診手術及時安全。（5分）（包括急診情況下）報告審批制度，制定需要報告審批的手術目錄。重大手術（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程明確需要報告審批的手術目錄對臨床手術醫(yī)師進行相關教育與培訓查閱相關資料，并抽查近1年3份重大手術病歷。，建立急診手術綠色通道，保障急診手術及時安全。（醫(yī)院層面）查閱相關資料。評價指標評價方法。（5分），預防使用抗菌藥物規(guī)范。查閱相關資料，并抽查近1年3份手術病歷（不同科室）。Ⅰ類切口（手術時間≤2小時）手術，預防性抗菌藥使用比例≤30%。抽查近1年I類手術歸檔病歷10份。評價指標評價方法、準確地記錄在病歷中；手術的離體組織應做病理學檢查，明確術后診斷。（5分）