【正文】 評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過程，為院長(zhǎng)決策提供支持。（3分） 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)醫(yī)院感染管理委員會(huì)病案管理委員會(huì)輸血管理委員會(huì)護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。 一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（10分）3 評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法、護(hù)理等職能部門負(fù)責(zé)實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（4分）實(shí)施方案考核標(biāo)準(zhǔn)、指標(biāo)、辦法考核評(píng)價(jià)記錄查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。 二、醫(yī)療技術(shù)管理（15分）1 評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法，有指定部門負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、管理流程。（7分）指定部門負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理建立醫(yī)療技術(shù)管理資料 無違法、違規(guī)開展醫(yī)療技術(shù) 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，并實(shí)地考查。二、醫(yī)療技術(shù)管理（15分）2評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，制定醫(yī)療技術(shù)管理制度，實(shí)行分級(jí)分類管理，監(jiān)督評(píng)價(jià)與檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按規(guī)定報(bào)批。（3分）查閱相關(guān)資料。醫(yī)療技術(shù)管理制度落實(shí)一、二類醫(yī)療技術(shù)管理，實(shí)行分級(jí)分類管理一類技術(shù)經(jīng)過醫(yī)院審核批準(zhǔn)，二類醫(yī)療技術(shù)經(jīng)醫(yī)院審核后報(bào)送相應(yīng)技術(shù)審核機(jī)構(gòu)審核和相應(yīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)開展三類技術(shù)換高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)具有衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)文件每年向批準(zhǔn)該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的衛(wèi)生行政部門提交二、三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況報(bào)告二、三類醫(yī)療技術(shù)管理檔案醫(yī)療技術(shù)分為三類（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號(hào)）第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。第二類醫(yī)療技術(shù)目錄由省級(jí)衛(wèi)生行政部門根據(jù)本轄區(qū)情況制定并公布，報(bào)衛(wèi)生部備案。第三類醫(yī)療技術(shù)涉及重大倫理問題、高風(fēng)險(xiǎn)、安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證、需要使用稀缺資源、衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。第三類醫(yī)療技術(shù)目錄由衛(wèi)生部制定公布，技術(shù)應(yīng)用由衛(wèi)生部管理。二、醫(yī)療技術(shù)管理（15分）3評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法，并組織實(shí)施。對(duì)新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。（5分） ，在新技術(shù)準(zhǔn)入風(fēng)險(xiǎn)管理中，有保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案。醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案可能影響到醫(yī)療質(zhì)量和安全的條件（如技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施）變異時(shí)，有中止實(shí)施診療技術(shù)的相關(guān)規(guī)定查閱相關(guān)資料。二、醫(yī)療技術(shù)管理（15分）4評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度，包括立項(xiàng)、論證、審批等管理程序，對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評(píng)價(jià)。 準(zhǔn)入管理：立項(xiàng)、論證、審批等管理程序申請(qǐng)?jiān)\療技術(shù)準(zhǔn)入，應(yīng)有保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評(píng)價(jià)查閱相關(guān)資料。三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理（40分）（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（20分）1評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。（5分）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》的要求，全院臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。 查閱相關(guān)資料并實(shí)地考查。抽查臨檢、微生物、免疫、生化等專業(yè)項(xiàng)目。（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（20分）2評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法，對(duì)本院臨床診療臨時(shí)需要，而不能提供的特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目，可委托其他機(jī)構(gòu)提供服務(wù)或多院聯(lián)合開展服務(wù)，但應(yīng)簽署醫(yī)院之間的委托服務(wù)協(xié)議，有質(zhì)量保證條款。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。檢驗(yàn)項(xiàng)目服務(wù)清單檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)覆蓋醫(yī)院各臨床科室所診治的病種新項(xiàng)目開展記錄定期細(xì)菌分布趨勢(shì)及耐藥報(bào)告委托檢驗(yàn)服務(wù)協(xié)議，必須有室內(nèi)與室間質(zhì)量控制及結(jié)果回報(bào)時(shí)限等保證條款（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（20分）3評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法，明確急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間，臨檢項(xiàng)目≤30分鐘出報(bào)告，生化、免疫項(xiàng)目≤2小時(shí)出報(bào)告。急診檢驗(yàn)項(xiàng)目清單急診項(xiàng)目設(shè)置充分征求臨床科室意見，使檢驗(yàn)項(xiàng)目既能滿足危急情況下診斷治療的需求，又不浪費(fèi)急診資源明確急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間實(shí)地考查，并抽查3個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目（臨檢、生化、免疫各1項(xiàng)）。（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（20分）4評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法、設(shè)備、試劑及校準(zhǔn)品管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)的要求。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。檢驗(yàn)項(xiàng)目符合衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入范圍檢驗(yàn)儀器、試劑三證齊全，符合國(guó)家有關(guān)部門標(biāo)準(zhǔn)和準(zhǔn)入范圍校準(zhǔn)品、有效期檢驗(yàn)收費(fèi)經(jīng)過國(guó)家物價(jià)部門核準(zhǔn)能開展分子診斷項(xiàng)目，應(yīng)具有一定的針對(duì)突發(fā)傳染病等公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急檢測(cè)能力和技術(shù)儲(chǔ)備一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（20分）5評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實(shí)施并記錄。（7分）。管理制度和流程，嚴(yán)格規(guī)定各個(gè)場(chǎng)所、各工作流程及不同工作性質(zhì)人員的安全準(zhǔn)則安全記錄開展安全制度與流程管理培訓(xùn)查閱相關(guān)資料。（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（20分）6評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法。分區(qū)合理明確實(shí)驗(yàn)室生物安全等記標(biāo)志合理設(shè)計(jì)工作流程，以避免交叉污染查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（20分）7評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法，按照行業(yè)規(guī)范，進(jìn)行充分的個(gè)人防護(hù)。實(shí)驗(yàn)室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急措施，并詳細(xì)記錄處理過程。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。實(shí)驗(yàn)室設(shè)施、個(gè)人防護(hù)及應(yīng)急預(yù)案警示標(biāo)識(shí)應(yīng)急預(yù)案職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（20分）8評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法，并保留各種消毒記錄。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。查閱相關(guān)資料。消毒記錄定期監(jiān)控各種消毒用品有效性、廢棄物、廢水的處置符合要求。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查?；瘜W(xué)危險(xiǎn)品管理制度實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水處理流程、登記記錄各類記錄（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（20分）10評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法。（1分）大型生化分析儀操作人員經(jīng)過考核（衛(wèi)生部核發(fā)）后，持證上崗。醫(yī)院若設(shè)有分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室、HIV初篩實(shí)驗(yàn)室，其檢驗(yàn)人員經(jīng)培訓(xùn)考核后，持衛(wèi)生行政管理部門核發(fā)的上崗證上崗。查閱相關(guān)資料。資質(zhì)證書（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（20分）11評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。（5分） 采用準(zhǔn)確量值溯源、校準(zhǔn)驗(yàn)證、能力驗(yàn)證或室間質(zhì)評(píng)，實(shí)驗(yàn)室間的比對(duì)等方式充分保證每一項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告時(shí)間（臨檢常規(guī)項(xiàng)目≤30分鐘，生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目≤1個(gè)工作日出報(bào)告，微生物常規(guī)項(xiàng)目≤4個(gè)工作日）報(bào)告格式規(guī)范、統(tǒng)一，有書寫制度；報(bào)告單提供中文或中英文對(duì)照的檢測(cè)項(xiàng)目名稱；檢驗(yàn)報(bào)告采用國(guó)際單位或權(quán)威學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)推薦單位，并提供參考范圍；檢驗(yàn)報(bào)告單包含充分的患者信息、標(biāo)本類型、樣本采集時(shí)間、結(jié)果報(bào)告時(shí)間；雙簽字。檢驗(yàn)報(bào)告單經(jīng)審核并執(zhí)行雙簽字（急診除外）查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查并抽查10份檢驗(yàn)報(bào)告單。準(zhǔn)確量值溯源：配套系統(tǒng)可向廠家索要證明材料，非配套系統(tǒng)可采用方法對(duì)比記錄校準(zhǔn)驗(yàn)證；參加衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心的酶類、脂類和小分子的校準(zhǔn)驗(yàn)證計(jì)劃記錄能力驗(yàn)證：參加衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心開展經(jīng)CNAS能力驗(yàn)證記錄室間質(zhì)評(píng)：參加衛(wèi)生部、省市級(jí)臨床檢驗(yàn)中心的室間質(zhì)評(píng)記錄室內(nèi)質(zhì)控記錄（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（20分）12評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法，制定質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，開展質(zhì)量管理工作。所有POCT項(xiàng)目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對(duì)實(shí)驗(yàn)，并參加室間質(zhì)評(píng)。（2分） 管理小組制定管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)覆蓋檢驗(yàn)關(guān)鍵流程的質(zhì)量安全監(jiān)控指標(biāo)POCT項(xiàng)目室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評(píng)記錄、不合格、失控記錄對(duì)超出允許范圍的項(xiàng)目及時(shí)進(jìn)行校準(zhǔn)和糾正 POCT項(xiàng)目開展室內(nèi)比對(duì)查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。 （二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（20分）1評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法（普通放射、CT、超聲等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，提供24小時(shí)急診影像服務(wù)。(6分)，符合《放射診療管理規(guī)定》，取得《放射診療許可證》，服務(wù)滿足臨床需要，提供24小時(shí)急診影像服務(wù)。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記《放射診療許可證》X線影像、超聲檢查提供24小時(shí)急診（包括床邊急診）檢查服務(wù) CT提供24小時(shí)急診（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（20分）2評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。醫(yī)師、技術(shù)人員和護(hù)士配備符合相關(guān)規(guī)范，滿足工作需要科主任具備主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格各級(jí)各類人員具有相應(yīng)資質(zhì)和執(zhí)業(yè)資格 查閱本年度人事檔案。（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（20分）3評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法，相關(guān)人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程。緊急意外搶救預(yù)案必要的緊急意外搶救藥品器材與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（20分）4評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)。（5分），落實(shí)崗位職責(zé)，開展質(zhì)量控制。規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范各級(jí)各類人員崗位職責(zé)、熟悉質(zhì)量控制指標(biāo)、記錄查閱相關(guān)資料，并訪談1名員工。（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（20分）5評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法、防護(hù)性能，并符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。定期對(duì)放射診療設(shè)備及相關(guān)設(shè)備進(jìn)行對(duì)校正和維護(hù)，技術(shù)指標(biāo)和安全、防護(hù)性能符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求，并有記錄查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。，開展圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)。圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)小組，對(duì)圖像質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（20分）6評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度。（5分）、規(guī)范，有審核制度與流程。出具報(bào)告醫(yī)師資質(zhì)報(bào)告時(shí)間報(bào)告流程審核制度抽查近1年X線影像、超聲檢查、各5份報(bào)告。查閱評(píng)審前3年相關(guān)記錄。（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（20分）7評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)、及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實(shí)施并記錄。（4分）、放射安全管理等相關(guān)制度，醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評(píng)估。放射安全管理相關(guān)制度與落實(shí)措施醫(yī)學(xué)影像設(shè)備，場(chǎng)所定期檢測(cè)制度與落實(shí)措施放射廢物處理的相關(guān)規(guī)定并按照規(guī)定執(zhí)行在影像檢查室門口設(shè)置電離輻射警告標(biāo)志醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)評(píng)查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（20分）8評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法。完整的放射防護(hù)器材與個(gè)人防護(hù)用品受檢者防護(hù)措施，對(duì)受檢者敏感器官和組織進(jìn)行屏蔽防護(hù)影像科人員按照規(guī)定佩戴個(gè)人放射計(jì)量計(jì)影像科人員按照規(guī)定每年進(jìn)行健康檢查實(shí)地考查。放射安全事件應(yīng)急預(yù)案輻射損傷的具體處置流程和規(guī)范各相關(guān)科室及人員熟悉應(yīng)急預(yù)案查閱相關(guān)資料。四、其他科室管理（85分）一）手術(shù)治療管理（20分）1評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法，實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制分級(jí)授權(quán)管理，手術(shù)醫(yī)師對(duì)授權(quán)知曉率100%。（1分）手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序：（1）手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理落實(shí)到每位手術(shù)醫(yī)師（2）手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符（3）手術(shù)醫(yī)師知曉率100%醫(yī)院重點(diǎn)開展的二、三類手術(shù)有明確目錄（一）手術(shù)治療管理（20分）2評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法，制定診療和手術(shù)方案并記錄在病歷中。（4分） 。術(shù)前討論制度，根據(jù)手術(shù)分級(jí)和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包括：（1）患者術(shù)前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍（2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（3）術(shù)前準(zhǔn)備（4）臨床診斷、擬施行手術(shù)方案、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊（5）明確是否需要分次完成手術(shù)等術(shù)前討論有明確的時(shí)限要求并記錄在病歷中對(duì)相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)查閱相關(guān)資料，抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案手術(shù)治療計(jì)劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對(duì)策等記錄根據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備查閱相關(guān)資料，抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法。手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬、授權(quán)委托人充分說明手術(shù)指證、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方案等，并簽署知情同意書腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)，根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向近親屬、授權(quán)委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及其他可選擇辦法等查閱相關(guān)資料，抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)安全。（5分）（包括急診情況下）報(bào)告審批制度，制定需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄。重大手術(shù)（包括急診情況下）報(bào)告審批管理的制度與流程明確需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄對(duì)臨床手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份重大手術(shù)病歷。，建立急診手術(shù)綠色通道，保障急診手術(shù)及時(shí)安全。（醫(yī)院層面）查閱相關(guān)資料。評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法。（5分），預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范。查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。Ⅰ類切口（手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例≤30%。抽查近1年I類手術(shù)歸檔病歷10份。評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織應(yīng)做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。（5分）