【正文】 托人進行知情同意的相關制度，不得分；無麻醉知情同意書。2，實施麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中。（5分）。查閱相關資料。無相關規(guī)范，不得分。1，麻醉的全過程在病歷、麻醉單上得到充分體現(xiàn)。抽查近1年3份病歷（不同科室）。未執(zhí)行手術安全核查，不得分；麻醉過程未記錄。2，并按規(guī)定進行麻醉效果評定。查閱相關資料，并抽查近1年3份病歷（不同科室）。無相關規(guī)范與規(guī)程，不得分；未進行評定。2（三）感染性疾病管理(10分)評價指標評價方法評分細則分值《傳染病防治法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構，完善管理制度并組織實施。（2分）責任人：高淑錚 成員：韓鈺疇、符島、鄭慶揚、羅長春、陳洪敏查閱相關資料。無傳染病防治與醫(yī)院感染管理職能部門，不得分；無相關制度、流程、崗位職責、診療規(guī)范，扣1分；未開展相關制度、規(guī)范培訓，扣1分。2 落實預檢分診制度，實行首診負責制，及時報告疫情。(2分)實地考查。未落實門、急診預檢分診制度，未執(zhí)行“首診負責制”，或報告疫情不及時，不得分；報告疫情不完整，扣1分。2，采取標準防護措施,為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。（3分），根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施。實地考查，并抽查2名醫(yī)務人員。消毒與防護用品不符合標準，不得分；人員防護措施不適宜。1《醫(yī)療廢物管理條例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。實地考查。無醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范，不得分；各類醫(yī)療廢物、污水處理不符合相關規(guī)范，每項扣1分。2。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡直報。（2分）查閱評審前3年相關資料。無報告制度，不得分，制度不完善，扣1分；無疫情報告部門和專職人員，不得分；未網(wǎng)絡直報，不得分；未落實傳染病報告責任獎懲制度，扣1分；傳染病漏報、不及時、不完整，每項扣1分。2。（1分）。查閱近1年相關資料。未定期開展培訓，；無演練記錄。未開展，不得分。（四）輸血管理（15分）評價指標評價方法評價細則分值，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。（2分）查閱相關資料，實地考查，抽查5份運行或歸檔輸血病歷。未與指定供血單位簽訂供血協(xié)議，；無應急用血的后勤（通信、人員、交通）保障，；有非法定渠道用血或自采、自供血行為，不得分。2，嚴格掌握輸血適應癥，促進臨床安全、有效、科學用血。（5分）（每年至少一次）。查閱評審前3年相關資料。未定期進行培訓，不得分。1，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療知情同意書”。抽查5份運行或歸檔的輸血病歷。未進行血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體）的相關檢測，；未簽署“輸血治療知情同意書”。2，做到安全、有效、科學用血。查閱相關資料，并抽查1名醫(yī)務人員。無輸血適應癥管理規(guī)定，不得分；醫(yī)務人員輸血適應癥掌握不全面。2，制定并實施控制輸血嚴重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。（3分）。查閱相關資料，并實地考查。無制度，不得分。1。查閱相關資料，并現(xiàn)場考核1名醫(yī)務人員，抽查3份運行或歸檔輸血病歷。無制度與流程，不得分；制度與流程不完善，；醫(yī)務人員不熟悉相關制度與流程，；輸血全過程信息未記錄于病歷中。1。查閱相關資料，并抽查3份運行或歸檔輸血病歷。無方案，或無輸血感染、不良反應及處置預案，不得分；相關部門未按規(guī)定流程調(diào)查輸血不良反應并記錄。1，落實臨床用血申請、審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。（3分），用血申請單格式、書寫規(guī)范，信息記錄完整。大量用血報批審核率100%，臨床單例患者用全血或紅細胞超過10U履行報批手續(xù)，緊急用血必須履行補辦報批手續(xù)。查閱評審前1年相關資料。無相關制度，不得分；用血申請單格式、書寫不規(guī)范或信息不完整，；大量用血未報批審核，；臨床用全血或紅細胞超過10U未履行報批手續(xù)。1，實施記錄及時、規(guī)范。查閱相關資料，并訪談2名相關人員。無制度，不得分；不熟悉核對制度，；缺少實施記錄、或不規(guī)范。1，并落實。查閱相關資料，抽查2名相關人員。無緊急用血的應對預案，不得分；相關人員不知曉本部門、本崗位的履職要求。1，做好相容性檢測實驗質量管理，確保輸血安全。（2分）。查閱相關資料。無檢測管理制度，不得分；未規(guī)范開展輸血前檢驗項目（ABO正反定型、RhD、交叉配血、輸血感染性疾病免疫標志物）。1，開展室內(nèi)質量控制，參加輸血相容性檢測室間質評。查閱評審前3年相關資料。未建立室內(nèi)質量控制流程，不得分；未實施，；未參加國家級或省級室間質量評價機構組織的輸血前相關血液檢測室間質量評價，；對于室內(nèi)失控項目和室間質量評價不合格的項目，未采取糾正措施。1（五）醫(yī)院感染管理(25分)評價指標評價方法評分細則分值，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務及臨床工作相匹配。（3分）責任人：高淑錚成員：韓鈺疇、符島、鄭慶揚、羅長春、陳洪敏《醫(yī)院感染管理辦法》建立醫(yī)院感染管理組織，負責醫(yī)院感染管理工作。查閱相關資料。床位100張以上的醫(yī)院未設置獨立的醫(yī)院感染管理部門，不得分；床位100張以下的醫(yī)院無分管部門，不得分；職責不明確，；感染管理部門負責人不具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格，；未定期召開工作會議。1，在醫(yī)療服務中落實醫(yī)院感染的預防與控制措施。查閱相關資料。無相關規(guī)章制度，或評審前3年內(nèi)有重大醫(yī)院感染責任事件，不得分；未按照制度和流程落實監(jiān)督檢查并記錄，扣1分；無持續(xù)改進措施，扣1分。2。（2分）查閱評審前3年相關資料，并現(xiàn)場考核2名人員。未開展全員培訓，不得分；不知曉相關知識。2《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。（5分），開展目標性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測。查閱相關資料。專職人員或監(jiān)測設施配備不符合規(guī)定，扣1分；醫(yī)院感染監(jiān)測不符合要求，；無監(jiān)測記錄與分析報告。重點人群與高危險因素的監(jiān)測。重點部門（手術室、ICU、產(chǎn)房、供應室、內(nèi)鏡室、血透室、導管室等）分區(qū)、布局符合院感要求。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。查閱相關資料，并實地考查。未實施對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測，不得分；對感染較高風險的科室與感染控制情況未進行風險評估，或未制定針對性的控制措施，扣1分；未制定主要部位院感預防控制措施并實施。2。查閱相關資料。無流程與處置預案，不得分；未按要求上報醫(yī)院感染暴發(fā)事件。1《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實施依從性監(jiān)管與改進活動。（2分）查閱相關資料，實地考查，并抽查2名醫(yī)務人員。無手衛(wèi)生知識與技能的培訓記錄，；手衛(wèi)生設施種類、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等不符合要求，；洗手方法不正確，；院科兩級未對手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況監(jiān)督檢查。2（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。（6分）（MDR）醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。查閱評審前3年相關資料，并實地考查。無規(guī)章制度和防控措施，或手衛(wèi)生、隔離、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒等多重耐藥菌控制措施不合格，不得分；未實施監(jiān)管或無改進，扣1分。2。查閱評審前3年相關資料。無多部門共同參與的對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度，不得分；無牽頭部門或分工不明確，扣1分。2。查閱評審前3年相關資料。未開展培訓，不得分。2《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》的要求；醫(yī)務人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。（4分），結合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門（如手術室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應中心、新生兒病房、產(chǎn)房等）的消毒與隔離制度，并落實到位。查閱相關資料，并實地考查。無全院及重點部門消毒與隔離制度，不得分；措施落實不到位，；未向醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，扣1分。設施與消毒劑符合相關要求。查閱相關資料，并實地考查。設備、設施、醫(yī)用耗材、消毒隔離相關產(chǎn)品與消毒劑不符合消毒規(guī)范。1，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測的原始記錄與報告。查閱近1年相關資料，并實地考查。無操作規(guī)范與標準，不得分；無監(jiān)測原始記錄與監(jiān)測報告。醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結果。（3分），按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》（WS/T3122009）開展監(jiān)測工作并記錄，醫(yī)院感染管理組織定期（至少每季度）對監(jiān)測信息進行分析討論，對醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染率及其變化趨勢提出預警和改進診療流程等建議。查閱評審前3年相關資料。未開展監(jiān)測工作，不得分；未定期（至少每季度）發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測信息，扣1分；未提出改進建議。2。查閱近1年相關資料。未按照要求上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息，不得分。1五、病歷（案）質量管理（20分）評價指標評價方法評分細則分值（案）管理符合《中華人民共和國侵權責任法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等有關法規(guī)、規(guī)范。（4分）醫(yī)教責任人：高淑錚 成員：陳洪敏、韓婉萍查閱本年度人事檔案及相關資料，并實地考查。未設置病案科/室，不得分；無從事醫(yī)療或管理中級以上專業(yè)技術職務任職資格的人員負責病案科/室，不得分；未配備相應的設施、設備，扣2分。4，保證可獲得性。（5分）醫(yī)教、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。為急診留觀患者建立病歷。實地考查。未保存門、急診患者基本信息，；急診留觀患者未建立病歷。1，內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號。每位患者有唯一識別病案資料的病案號。無姓名索引系統(tǒng)，；系統(tǒng)不完善，；病案號不唯一。，住院病歷3個工作日內(nèi)歸檔率≥90％，有未歸檔病歷追蹤記錄。查閱評審前3年相關資料。3日病案歸檔率每低于標準5個百分點，；無未歸檔病歷追蹤記錄。，定期提供質量評估報告。（7分）醫(yī)教；新員工崗前培訓和住院醫(yī)師三基訓練覆蓋率≥95%，病歷書寫考核合格率≥95%；無丙級病歷。查閱評審前3年相關資料。有丙級病歷，不得分；各項指標，每低于標準5個百分點。查閱近1年相關資料。無制度，不得分；無檢查記錄。，醫(yī)院有專職的質控醫(yī)師，科室有兼職的質控醫(yī)師。查閱本年度人事檔案及相關資料。無病歷質量控制與評價組織或無符合要求的質控醫(yī)師，不得分。1。查閱評審前3年相關資料。未定期對病歷質量總結、分析、評價，提出整改措施，不得分。2（ICD10）、中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術操作分類（ICD9CM3）對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢功能。（4分）醫(yī)教、中醫(yī)病證分類與代碼與手術操作分類對出院病案進行分類編碼，提高編碼質量。查閱相關資料，實地考查，并考核1名編碼人員編碼準確情況。無信息系統(tǒng)支持疾病分類，；未按標準進行分類編碼，；編碼不準確，扣1分。實地考查，并抽查近1年3份歸檔病歷。無出院病案信息查詢功能，不得分；病案首頁資料信息未全部錄入查詢系統(tǒng)。第四章 藥事管理（35分）評價指標評價方法評分細則分值，有效控制藥品質量，保證用藥安全。（12分）藥劑科責任人：林師強成員：葉能強、云夏如、林金桃、林麗、林密，有固定的供應商，由藥學部門統(tǒng)一采購供應。列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲備。查閱相關資料（如供應商資質檔案、藥品入庫清單等）。無藥品采購供應管理制度與流程或供應商資質不全，不得分；無固定的供應商，或未由藥學部門統(tǒng)一采購供應，；藥品儲備不符合要求。2，有控制措施和記錄；有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設置有統(tǒng)一警示標志。藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標示。查閱相關資料，并實地考查。無藥品效期管理相關制度與處理流程，扣1分；無控制措施和記錄，扣1分；記錄不完整，；無高危藥品目錄，扣1分；無統(tǒng)一警示標志，；藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品未分開放置或未作明確標示。4“特殊管理藥品”管理的有關規(guī)定,制定相應的麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)用毒性藥品等“特殊管理藥品”管理制度，安全設施到位。無管理制度，扣1分；制度不完善，；安全設施不到位，；“麻、精”藥品未實行“五?！惫芾恚?分。病房急救室（車）、手術室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領用、補充流程，并落實。查閱相關資料，并抽查3個科室（含急診科、手術室）。無制度和流程，不得分；未落實，每科扣1分。3，對退藥進行有效管理，確保質量并有記錄。查閱上年度相關資料。無退藥相關規(guī)定，不得分；退藥無記錄。1《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。（8分）藥劑科，醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。查閱相關資料，并抽查上年度處方10