【正文】 疾病分類(lèi) ICD10 與手術(shù)操作分類(lèi) ICD9CM3，對(duì)出院病案進(jìn)行分類(lèi)編碼。（★）——院授權(quán)病案室實(shí)施，分管院長(zhǎng)：于文華 【C】，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定?！綛】符合“C”，并，提供技術(shù)支持，提升培訓(xùn)與教育質(zhì)量。（室）定期與不定期對(duì)疾病分類(lèi)編碼員的準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)價(jià)、指導(dǎo)，提高編碼質(zhì)量?！続】符合“B”，并。第二十六條（第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)）： 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。（★）——院授權(quán)護(hù)理部實(shí)施，分管院長(zhǎng)：于文華 【C】“一把手”院長(zhǎng)任組長(zhǎng)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院各部門(mén)分工明確，有具體的工作職責(zé)或措施。，有明確的工作目標(biāo)、進(jìn)度安排、重點(diǎn)任務(wù)、相關(guān)政策、保障措施。（重點(diǎn)是新護(hù)士和?？茘徫蛔o(hù)士）培訓(xùn)的工作方案或計(jì)劃。，相關(guān)管理人員知曉率≥80%，護(hù)士知曉率100%?！綛】符合“C”，并，實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理模式。，掌握所負(fù)責(zé)患者的診療護(hù)理信息，開(kāi)展健康教育、康復(fù)指導(dǎo)和心理護(hù)理。、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評(píng)優(yōu)等相結(jié)合?！?0%?！続】符合“B”，并，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。第二十七條（第六章 醫(yī)院管理）： 由具備法定資質(zhì)的經(jīng)本院注冊(cè)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)。（★）——院授權(quán)人力資源部實(shí)施，分管院長(zhǎng)：余雪燕 【C】。，注冊(cè)地點(diǎn)在本院或符合衛(wèi)生行 政部門(mén)相關(guān)規(guī)定（如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)或?qū)谥г龋?，按照本人?zhí)業(yè)范圍開(kāi)展診療活動(dòng)。、進(jìn)修人員經(jīng)過(guò)醫(yī)院授權(quán)在上級(jí)醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)?！綛】符合“C”，并。、進(jìn)修生執(zhí)業(yè)管理資料完整?！続】符合“B”，并用信息化系統(tǒng)對(duì)衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資料進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理。第二十八條（第六章 醫(yī)院管理）：、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)（三重一大）須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示，由職工監(jiān)督。（★）——院授權(quán)院辦實(shí)施，分管院長(zhǎng)：余雪燕 【C】、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)，接受職工監(jiān)督。，并在決議中有記載。3.“三重一大”事項(xiàng)按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批，按信息公開(kāi)規(guī)定予以公示?！綛】符合“C”，并“三重一大”信息，職工知曉率≥80%?！続】符合“B”，并“三重一大”相關(guān)事項(xiàng)應(yīng)充分征求并尊重職工代表會(huì)的意見(jiàn)。第二十九條（第六章 醫(yī)院管理）： 衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護(hù)、技）人員資質(zhì)的認(rèn)定與聘用。（★）——院授權(quán)人力資源部實(shí)施，分管院長(zhǎng)：余雪燕 【C】（醫(yī)、護(hù)、技）人員建立個(gè)人技術(shù)考評(píng)檔案，并存有個(gè)人的資質(zhì)文件（經(jīng)審核的執(zhí)業(yè)注冊(cè)證、文憑、學(xué)位、教育和 培訓(xùn)等資料復(fù)印件）。（醫(yī)、護(hù)、技）人員有明確的崗位職責(zé)，并具備必須的技術(shù)能力。（醫(yī)、護(hù)、技）人員熟悉本人的崗位職責(zé)和履職要求?！綛】符合“C”，并（包括業(yè)務(wù)水平、工作成績(jī)和職業(yè)道德等）進(jìn)行審核評(píng)估。（含手術(shù)與介入等）授權(quán)制度與程序?！続】符合“B”，并。，作為繼續(xù)聘用的依據(jù)。第三十條（第六章 醫(yī)院管理）：、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。（★）——院授權(quán)后勤實(shí)施，分管院長(zhǎng)：羅敬陽(yáng) 【C】、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責(zé)明確，按規(guī)定持證上崗。、電、氣供應(yīng)的關(guān)鍵部位和機(jī)房有規(guī)范的警示標(biāo)識(shí)，張貼和懸掛相關(guān)操作規(guī)范和設(shè)備設(shè)施的原理圖，作業(yè)人員 24 小時(shí)值班制。、定期定級(jí)維護(hù)保養(yǎng)，且臺(tái)賬清晰。、排查、處理流程，有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時(shí)的聯(lián)系維修方式和方法。、電、氣等后勤保障應(yīng)急預(yù)案，并組織演練。【B】符合“C”，并有節(jié)能降耗、控制成本的計(jì)劃、措施與目標(biāo)并落實(shí)到相關(guān)科室與班組?！続】符合“B”，并。、有序、到位，無(wú)安全事故。第三十一條（第六章 醫(yī)院管理）： 醫(yī)療廢物處臵和污水處理符合規(guī)定。（★）——院授權(quán)電工組、院感部實(shí)施，分管院長(zhǎng)：羅敬陽(yáng)、于文華 【C】，有運(yùn)行日志。，有運(yùn)行日志與監(jiān)測(cè)的原始記錄。，污水處理系統(tǒng)通過(guò)環(huán)保部門(mén)評(píng)價(jià)?！綛】符合“C”，并職能部門(mén)依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行監(jiān)管?！続】符合“B”，并。第三十二條（第六章 醫(yī)院管理）： 消防安全管理。（★）——院授權(quán)物業(yè)保衛(wèi)部實(shí)施，分管院長(zhǎng)：羅敬陽(yáng) 【C】、教育制度和應(yīng)急預(yù)案。，有消防安全管理措施和管理人員崗位職責(zé)。，定期（至少每年一次）進(jìn)行全院職工的消防安全教育。，同時(shí)根據(jù)消防安全要求，開(kāi)展檢查、季節(jié)性檢查、專項(xiàng)檢查等，有完整的檢查記錄。，防火器材（滅火器、消防栓）完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范要求。、重要部位防范與監(jiān)管，有監(jiān)管記錄?！綛】符合“C”，并（至少每年一次）進(jìn)行特殊部門(mén)的消防演練。，掌握基本消防安全技能，知曉報(bào)警、初起火災(zāi)的撲救方法，會(huì)使用滅火器材，能自救、互救和逃生，按照預(yù)案疏散病人。，每班人員有火災(zāi)時(shí)的應(yīng)急分工?！続】符合“B”，并醫(yī)院所有部門(mén)和建筑均符合消防安全要求。第三十三條（第六章 醫(yī)院管理）：、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。（★）——院授權(quán)設(shè)備科實(shí)施，分管院長(zhǎng)：于文華 【C】、生命支持類(lèi)醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案，保障緊急救援工作需要。、生命支持類(lèi)裝備時(shí)刻保持待用狀態(tài)?！綛】符合“C”，并職能部門(mén)對(duì)急救類(lèi)、生命支持類(lèi)裝備完好情況和使用情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)管?！続】符合“B”，并急救類(lèi)、生命支持類(lèi)裝備要始終保持在待用狀態(tài)?！抖?jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則》核 心 條 款焉耆縣人民醫(yī)院等級(jí)醫(yī)院評(píng)審辦公室二〇一二年六月第五篇：二級(jí)甲等綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則二級(jí)甲等綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則第一章 醫(yī)院功能任務(wù)一、醫(yī)院設(shè)臵、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)臵規(guī)劃的定位和要求（一）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模（責(zé)任部門(mén)：院辦）。（二）主要承擔(dān)常見(jiàn)病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預(yù)防、保健、康復(fù)功能（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、各臨床科室），可提供24小時(shí)急危重癥診療服務(wù)（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、總務(wù)科、急診科及各臨床醫(yī)技科室）。（三）臨床科室診療科目設(shè)臵、人員梯隊(duì)（醫(yī)務(wù)科）與診療技術(shù)能力達(dá)到省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)（各臨床科室負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目完成情況，準(zhǔn)備技術(shù)病歷）。（四）醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)臵、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力達(dá)到省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)（醫(yī)務(wù)科，各醫(yī)技科室負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)所開(kāi)展項(xiàng)目、人員梯隊(duì)）。二、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機(jī)制（一）堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位（責(zé)任部門(mén):院辦）。（二）按照省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定，實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科）。（三）將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、各臨床科室）。（四）提高工作績(jī)效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者就醫(yī)等候時(shí)間（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、門(mén)診辦、各臨床醫(yī)技科室）。（五）按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國(guó)家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏玫絻?yōu)先合理使用（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、藥劑科、各臨床科室）。（六）嚴(yán)格控制公立醫(yī)院開(kāi)展特需服務(wù)（責(zé)任部門(mén)：院辦）。三、承擔(dān)政府指令性任務(wù)（一）根據(jù)政府指令承擔(dān)對(duì)口支援基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作，納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)（責(zé)任部門(mén)：院辦）。（二）根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)（責(zé)任部門(mén)：控感科、各臨床醫(yī)技科室）。（三）開(kāi)展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)（責(zé)任部門(mén)：門(mén)診辦）。（四）根據(jù)《中華人民共和國(guó)統(tǒng)計(jì)法》與衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測(cè)信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠（責(zé)任部門(mén)：信息科）。四、應(yīng)急管理（一）遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮調(diào)度，承擔(dān)本縣域內(nèi)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作（醫(yī)務(wù)科）。（二）建立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機(jī)制（責(zé)任部門(mén)：院辦）。（三）醫(yī)院有明確的應(yīng)對(duì)主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類(lèi)應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力（責(zé)任部門(mén)：院辦牽頭，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、財(cái)務(wù)科、總務(wù)科、物業(yè)辦協(xié)助）。（四）開(kāi)展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類(lèi)人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力（責(zé)任部門(mén)：院辦牽頭，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、財(cái)務(wù)科、總務(wù)科、物業(yè)辦協(xié)助）。（五）合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備（責(zé)任部門(mén)：總務(wù)科、藥劑科）。五、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科）（一）承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。（二）承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)或承擔(dān)本地區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)。（三）有制度保障開(kāi)展衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。（四）有制度支持鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與、開(kāi)展與本區(qū)域常見(jiàn)病、多發(fā)病相關(guān)的調(diào)查研究，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施，取得成果。六、具有承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)的能力和資源（一）承擔(dān)縣域內(nèi)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心的功能和任務(wù)（責(zé)任部門(mén)：院辦、醫(yī)務(wù)科）。（二）在主管部門(mén)組織下，承擔(dān)建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)（責(zé)任部門(mén)：外聯(lián)部）。（三）學(xué)科專業(yè)設(shè)臵與診療技術(shù)能力在同級(jí)醫(yī)院中具有優(yōu)勢(shì)明顯（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科及各臨床醫(yī)技科室）。（四）根據(jù)政府指令，接受城市三級(jí)醫(yī)院對(duì)口支援的醫(yī)院，達(dá)到二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)（責(zé)任部門(mén)：院辦）。