【正文】 應(yīng)并記錄。1，落實臨床用血申請、審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。（3分），用血申請單格式、書寫規(guī)范，信息記錄完整。大量用血報批審核率100%，臨床單例患者用全血或紅細(xì)胞超過10U履行報批手續(xù)，緊急用血必須履行補辦報批手續(xù)。查閱評審前1年相關(guān)資料。無相關(guān)制度，不得分；用血申請單格式、書寫不規(guī)范或信息不完整，；大量用血未報批審核，；臨床用全血或紅細(xì)胞超過10U未履行報批手續(xù)。1，實施記錄及時、規(guī)范。查閱相關(guān)資料，并訪談2名相關(guān)人員。無制度，不得分；不熟悉核對制度，；缺少實施記錄、或不規(guī)范。1，并落實。查閱相關(guān)資料，抽查2名相關(guān)人員。無緊急用血的應(yīng)對預(yù)案，不得分；相關(guān)人員不知曉本部門、本崗位的履職要求。1，做好相容性檢測實驗質(zhì)量管理，確保輸血安全。（2分）。查閱相關(guān)資料。無檢測管理制度，不得分；未規(guī)范開展輸血前檢驗項目（ABO正反定型、RhD、交叉配血、輸血感染性疾病免疫標(biāo)志物）。1，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加輸血相容性檢測室間質(zhì)評。查閱評審前3年相關(guān)資料。未建立室內(nèi)質(zhì)量控制流程，不得分；未實施，；未參加國家級或省級室間質(zhì)量評價機(jī)構(gòu)組織的輸血前相關(guān)血液檢測室間質(zhì)量評價，；對于室內(nèi)失控項目和室間質(zhì)量評價不合格的項目，未采取糾正措施。1（五）醫(yī)院感染管理(25分)評價指標(biāo)評價方法評分細(xì)則分值，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。（3分）《醫(yī)院感染管理辦法》建立醫(yī)院感染管理組織，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作。查閱相關(guān)資料。未設(shè)置獨立的醫(yī)院感染管理部門，不得分；職責(zé)不明確，；感染管理部門負(fù)責(zé)人不具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，；未定期召開工作會議。1，在醫(yī)療服務(wù)中落實醫(yī)院感染的預(yù)防與控制措施。查閱相關(guān)資料。無相關(guān)規(guī)章制度，或評審前3年內(nèi)有重大醫(yī)院感染責(zé)任事件，不得分；未按照制度和流程落實監(jiān)督檢查并記錄，扣1分；無持續(xù)改進(jìn)措施，扣1分。2。（2分）查閱評審前3年相關(guān)資料，并現(xiàn)場考核2名人員。未開展全員培訓(xùn)，不得分；不知曉相關(guān)知識。2《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險。（5分），開展目標(biāo)性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測。查閱相關(guān)資料。專職人員或監(jiān)測設(shè)施配備不符合規(guī)定，扣1分；醫(yī)院感染監(jiān)測不符合要求，；無監(jiān)測記錄與分析報告。重點人群與高危險因素的監(jiān)測。重點部門（手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、血透室、導(dǎo)管室等）分區(qū)、布局符合院感要求。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實施。查閱相關(guān)資料，并實地考查。未實施對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測，不得分；對感染較高風(fēng)險的科室與感染控制情況未進(jìn)行風(fēng)險評估，或未制定針對性的控制措施，扣1分；未制定主要部位院感預(yù)防控制措施并實施。2。查閱相關(guān)資料。無流程與處置預(yù)案，不得分；未按要求上報醫(yī)院感染暴發(fā)事件。1《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動。（2分）查閱相關(guān)資料，實地考查，并抽查2名醫(yī)務(wù)人員。無手衛(wèi)生知識與技能的培訓(xùn)記錄，；手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等不符合要求，；洗手方法不正確，；院科兩級未對手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況監(jiān)督檢查。2（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進(jìn)。（6分）（MDR）醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進(jìn)。查閱評審前3年相關(guān)資料，并實地考查。無規(guī)章制度和防控措施，或手衛(wèi)生、隔離、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒等多重耐藥菌控制措施不合格，不得分；未實施監(jiān)管或無改進(jìn)，扣1分。2。查閱評審前3年相關(guān)資料。無多部門共同參與的對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度，不得分；無牽頭部門或分工不明確，扣1分。2。查閱評審前3年相關(guān)資料。未開展培訓(xùn)，不得分。2《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。（4分），結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門（如手術(shù)室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心、新生兒病房、產(chǎn)房等）的消毒與隔離制度，并落實到位。查閱相關(guān)資料，并實地考查。無全院及重點部門消毒與隔離制度，不得分；措施落實不到位，；未向醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，扣1分。設(shè)施與消毒劑符合相關(guān)要求。查閱相關(guān)資料，并實地考查。設(shè)備、設(shè)施、醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品與消毒劑不符合消毒規(guī)范。1，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測的原始記錄與報告。查閱近1年相關(guān)資料，并實地考查。無操作規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)，不得分；無監(jiān)測原始記錄與監(jiān)測報告。醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進(jìn)診療流程；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。（3分），按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》（WS/T3122009）開展監(jiān)測工作并記錄，醫(yī)院感染管理組織定期（至少每季度）對監(jiān)測信息進(jìn)行分析討論，對醫(yī)院感染風(fēng)險、醫(yī)院感染率及其變化趨勢提出預(yù)警和改進(jìn)診療流程等建議。查閱評審前3年相關(guān)資料。未開展監(jiān)測工作，不得分；未定期（至少每季度）發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測信息，扣1分；未提出改進(jìn)建議。2。查閱近1年相關(guān)資料。未按照要求上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息，不得分。1五、病歷（案）質(zhì)量管理（20分）評價指標(biāo)評價方法評分細(xì)則分值（案）管理符合《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。（4分）查閱本年度人事檔案及相關(guān)資料，并實地考查。未設(shè)置病案科/室，不得分；無從事醫(yī)療或管理中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)病案科/室，不得分；未配備相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備，扣2分。4，保證可獲得性。（5分）、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。為急診留觀患者建立病歷。實地考查。未保存門、急診患者基本信息，；急診留觀患者未建立病歷。1，內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號。每位患者有唯一識別病案資料的病案號。無姓名索引系統(tǒng)，；系統(tǒng)不完善，；病案號不唯一。，住院病歷3個工作日內(nèi)歸檔率≥90％，有未歸檔病歷追蹤記錄。查閱評審前3年相關(guān)資料。3日病案歸檔率每低于標(biāo)準(zhǔn)5個百分點，；無未歸檔病歷追蹤記錄。，定期提供質(zhì)量評估報告。（11分）；新員工崗前病歷書寫培訓(xùn)覆蓋100%，考核合格率100%；住院醫(yī)師病歷檢查覆蓋率100%；無丙級病歷。查閱評審前3年相關(guān)資料。有丙級病歷，不得分；各項指標(biāo)，每低于標(biāo)準(zhǔn)5個百分點，扣 1 分。查閱近1年相關(guān)資料。無制度，不得分；無檢查記錄，扣 1分。，主管病案質(zhì)控管理人員具備主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。查閱本年度人事檔案及相關(guān)資料。無病歷質(zhì)量控制與評價組織或無符合要求的質(zhì)控醫(yī)師，不得分。2。查閱評審前3年相關(guān)資料。未定期對病歷質(zhì)量總結(jié)、分析、評價，提出整改措施，不得分。3第四章 藥事管理（35分）評價指標(biāo)評價方法評分細(xì)則分值，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。（12分），有固定的供應(yīng)商，由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購供應(yīng)。列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲備。查閱相關(guān)資料（如供應(yīng)商資質(zhì)檔案、藥品入庫清單等）。無藥品采購供應(yīng)管理制度與流程或供應(yīng)商資質(zhì)不全，不得分；無固定的供應(yīng)商，或未由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購供應(yīng)，；藥品儲備不符合要求。2，有控制措施和記錄；有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標(biāo)志。藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標(biāo)示。查閱相關(guān)資料，并實地考查。無藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程，扣1分；無控制措施和記錄，扣1分；記錄不完整，；無高危藥品目錄，扣1分；無統(tǒng)一警示標(biāo)志，；藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品未分開放置或未作明確標(biāo)示。4“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定,制定相應(yīng)的麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)用毒性藥品等“特殊管理藥品”管理制度，安全設(shè)施到位。無管理制度，扣1分；制度不完善，；安全設(shè)施不到位，；“麻、精”藥品未實行“五?！惫芾?，扣1分。病房急救室（車）、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補充流程，并落實。查閱相關(guān)資料，并抽查3個科室（含急診科、手術(shù)室）。無制度和流程，不得分；未落實，每科扣1分。3，對退藥進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量并有記錄。查閱上年度相關(guān)資料。無退藥相關(guān)規(guī)定，不得分；退藥無記錄。1《處方管理辦法》，開展處方點評，促進(jìn)合理用藥。（8分），醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。查閱相關(guān)資料，并抽查上年度處方10張。未分別在醫(yī)療管理、藥學(xué)部門留樣備案，不得分；醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣不一致。2“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”開具處方，藥品品規(guī)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”一致。處方書寫規(guī)范完整，開具處方全部使用規(guī)定的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合規(guī)定。抽查近1年50張西藥處方（含麻、精藥品處方20張），并抽查3份使用麻醉藥的門診病歷。不符合要求。4《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點評制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點評實施細(xì)則和執(zhí)行記錄。定期對西藥處方和病歷進(jìn)行點評，發(fā)布結(jié)果，對不合理處方進(jìn)行干預(yù)。查閱上年度相關(guān)資料。無制度，不得分；組織不健全、責(zé)任不明確，；無處方點評實施細(xì)則和執(zhí)行記錄，；未定期進(jìn)行點評或未發(fā)布結(jié)果，；未對不合理處方進(jìn)行干預(yù)。2《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。（11分）★，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確。對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)及考核。查閱相關(guān)資料。組織不健全，人員結(jié)構(gòu)不合理、職責(zé)不明確，不得分；未開展培訓(xùn)和考核，不得分。3，實行獎懲管理。未納入考核指標(biāo)，不得分?？咕幬锓旨壒芾碇贫?，并檢查落實情況。查閱相關(guān)資料，并抽查20張抗菌藥物處方。無相關(guān)制度，不得分；制度不完善，；處方不符合要求。2≤20%，住院患者抗菌藥物使用率≤60%，Ⅰ類切口（手術(shù)時間≤2小時）預(yù)防性抗菌藥物使用率≤30%。查閱上年度相關(guān)資料。每超過5個百分點，每項指標(biāo)最多扣1分。中醫(yī)藥管理部門備案，藥學(xué)部門按照目錄進(jìn)行采購。有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物，可以啟動臨時采購程序。查閱相關(guān)資料。無采購目錄或未備案，不得分，無目錄外抗菌藥物臨時采購相關(guān)制度與程序，扣1分；未按照目錄進(jìn)行采購。2，按照規(guī)定報告藥物不良反應(yīng)。（4分）。按照規(guī)定報告藥物不良反應(yīng)和藥害事件。查閱相關(guān)資料，并抽查3份病歷。無藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序，或無不良反應(yīng)報告記錄，不得分；未按照規(guī)定上報不良反應(yīng)，每例扣1分。3 建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。無藥害事件調(diào)查、處理程序，扣1分。1第五章 護(hù)理質(zhì)量管理（35分）評價指標(biāo)評價方法評分細(xì)則分值，實施護(hù)理人員分級管理，明確崗位職責(zé)及工作規(guī)范，落實責(zé)任制護(hù)理措施。（6分）（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，對護(hù)理工作實施目標(biāo)管理。各層次護(hù)理管理崗位職責(zé)明確并實行考核。查閱相關(guān)資料。管理體系不健全，扣1分；未按照標(biāo)準(zhǔn)配置各層次護(hù)理管理崗位和人員，崗位職責(zé)不明確，扣1分；未對各層次護(hù)理管理者進(jìn)行考核。，有相關(guān)工作方案。查閱相關(guān)資料。無逐步建立護(hù)理垂直管理體系的工作方案，不得分。，制定并落實分級護(hù)理崗位職責(zé)，護(hù)理人員知曉本崗位的職責(zé)要求。查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場考核2名護(hù)士。未實施分級管理或無崗位職責(zé)，不得分。護(hù)士不知曉本崗位職責(zé)。2，有護(hù)理單元護(hù)理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。（4分），依據(jù)護(hù)理人員能力、專業(yè)特點，合理配置護(hù)理人力資源，體現(xiàn)護(hù)理人員能力與病人危重程度相符的原則。查閱相關(guān)資料，并實地考查。無配置原則，或每位護(hù)理人員平均負(fù)責(zé)病人數(shù)＞10人，不得分；護(hù)理人員能力與病人危重程度不相符，扣1分。2，有執(zhí)行方案。查閱上年度相關(guān)資料。無各級護(hù)理管理部門緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，或無執(zhí)行方案，不得分。2，有護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，并定期評估。（10分），護(hù)理人員掌握分級護(hù)理的內(nèi)容。查閱相關(guān)資料，并考核2名護(hù)士。無分級護(hù)理制度,不得分；不掌握分級護(hù)理內(nèi)容，每人扣1分.4。查閱近1年相關(guān)資料，并實地考查。未進(jìn)行定期檢查或無記錄，不得分；記錄不全面，扣1分。評價、分析，對存在的問題及時反饋，并提出整改建議。未定期檢查、評價、分析記錄，不得分；少于每月1次。3，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實到位。（10分）★、目標(biāo)及實施方案，有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機(jī)制。查閱相關(guān)資料，并抽查2項措施的落實情況。無規(guī)劃目標(biāo)及實施方案，或無保障制度和措施及考評激勵機(jī)制，不得分；措施未落實，每項扣1分。3≥30%。查閱相關(guān)材料，并實地考查。＜30%，不得分。1“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實施方案，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制，護(hù)理人員掌握