【正文】 須進(jìn)行術(shù)前討論。由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)士及有關(guān)人員參加。訂出手術(shù)、麻醉方案，術(shù)前發(fā)現(xiàn)問題、術(shù)后觀察事項、護(hù)理要求等討論情況記入病歷。一般手術(shù)也要進(jìn)行相應(yīng)討論。4．死亡病例討論：凡死亡病例，一般應(yīng)在死亡之后一周內(nèi)召開。特殊病例應(yīng)及時討論。非正常死亡之病例可邀請業(yè)務(wù)院長參加。5．臨床病例討論：科室可選擇在院或已出院(或死亡)病例，舉行定期或不定期病例討論會，從中吸取經(jīng)驗、教訓(xùn)。有價值病例，可幾科聯(lián)合舉辦或提交院組織全院性討論會，以達(dá)到共同提高業(yè)務(wù)水平之目的。查對制度1．臨床科室（醫(yī)師部分）開醫(yī)囑、處方、各種檢查或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號、藥物劑量、使用方法等。2．檢驗科（1）采取標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹＃?）收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。（3）檢驗時，查對試劑、項目、化驗單與標(biāo)本是否對應(yīng)。（4）檢驗后，查對目的、結(jié)果。（5）發(fā)報告時，查對科別、姓名。3．理療、針灸科（1）各種治療時，查對科別、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。（2）低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。（3）高頻治療時，查體表、體內(nèi)有無金屬物。（4）針刺治療時，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量。取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。4．放射科（1）檢查時查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。（2）發(fā)報告時，查對科別、病房、放射診斷。（3）相片檢查、閱片無誤后方可報告。5．特殊檢查室（心電圖、超聲波）（1）檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。（2）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。（3）發(fā)報告時，查對科別、病床號。轉(zhuǎn)、出診制度1．轉(zhuǎn)診（1）醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對不能診治的病員，除緊急情況外，由經(jīng)治醫(yī)師提出，經(jīng)科主任會診同意后準(zhǔn)予轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院治療，以便控制轉(zhuǎn)診率。（2）病員轉(zhuǎn)院如估計途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處理，待病情穩(wěn)定或危險過后，再行轉(zhuǎn)院。較重病人轉(zhuǎn)院時，應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送，并將病歷摘要隨同轉(zhuǎn)往。2．出診制度（1）醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員應(yīng)樹立全心全意為病人服務(wù)的思想，在一定范圍內(nèi)提供方便就醫(yī)。（2）病員原則上應(yīng)來院就診，確因病情不宜搬動，為方便、及時、準(zhǔn)確到達(dá)到出診的目的，應(yīng)由子女及其他親屬來院邀請，并辦理出診手續(xù)，醫(yī)務(wù)人員方可出診。（3）身邊無子女的離退休人員需出診者，應(yīng)與相關(guān)管理部門或近鄰聯(lián)絡(luò)，代為引向，辦理出診手續(xù)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時提供出診服務(wù)。（4）學(xué)生因病不能來醫(yī)院就診或意外急診的有來電話或來人喊出診的應(yīng)立即帶急救箱出診，爭分奪秒、不得延誤。（5）學(xué)校范圍內(nèi)的各類保健服務(wù)，需求單位應(yīng)提前與醫(yī)院有關(guān)部門聯(lián)系，同意后，準(zhǔn)予派出人員，按正常上班處理。非辦公時間的保健服務(wù)可根據(jù)實際時間予以補(bǔ)休。醫(yī)療質(zhì)量管理工作制度1．堅持質(zhì)量教育。院質(zhì)量教育每年不少于一次，各科室每季進(jìn)行一次。其內(nèi)容應(yīng)隨質(zhì)量管理的深入而循環(huán)漸進(jìn)。通過質(zhì)量教育，明確實行質(zhì)量管理的意義和必要性，了解自己的工作在質(zhì)量形成中所取的地位，牢固樹立“病人第一，質(zhì)量第一”的觀念。時刻保持強(qiáng)烈的質(zhì)量意識，掌握質(zhì)量管理的基本知識和方法。2．建立質(zhì)量管理組織。醫(yī)院建立以院長為首的質(zhì)量管理委員會，各科室建立以科主任為首的質(zhì)量管理小組。院、科兩級質(zhì)量管理組織要定期活動，對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評估并提出改進(jìn)意見，同時納入科室、個人年終考核的重要內(nèi)容之一。3．推行標(biāo)準(zhǔn)化管理，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)實施管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系。標(biāo)準(zhǔn)化管理細(xì)則另定。4．搞好質(zhì)量情報工作，逐步建立以醫(yī)療統(tǒng)計為中心環(huán)節(jié)的質(zhì)量信息管理系統(tǒng)和管理制度，做到質(zhì)量信息的收集、傳遞、反饋、處理等準(zhǔn)確、及時、有效。 5．實行質(zhì)量管理責(zé)任制。醫(yī)療質(zhì)量的責(zé)任制要落實到醫(yī)療質(zhì)量形成過程的每個環(huán)節(jié)，每個崗位、每個人，要有明確的質(zhì)量管理要求和質(zhì)量檢查考評制度，做到逐級負(fù)責(zé)，層層把關(guān)。6．落實防范醫(yī)療差錯事故的措施。對易發(fā)生于拒收危重病員，延誤診治，醫(yī)務(wù)人員擅離職守、違反操作規(guī)程、醫(yī)療作風(fēng)低劣、儀器管理維修不善、病員管理方面不嚴(yán)等方面的差錯、事故、糾紛等要當(dāng)作重點，制訂切實可行的防范措施。7．建立有利于質(zhì)量管理的經(jīng)濟(jì)管理制度。檢驗科工作制度1．檢驗單由醫(yī)師逐項填寫，要求字跡清楚，目的明確。急診檢驗單上標(biāo)明“急”字。體檢范圍內(nèi)的檢驗單統(tǒng)一填寫。2．收標(biāo)本時嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。標(biāo)本不符合要求，應(yīng)重新采集，對不能立即檢驗的標(biāo)本，要妥善保管。普通檢驗，一般應(yīng)于當(dāng)日下午下班前發(fā)出報告。急診檢驗隨時做隨時發(fā)出報告。3．要認(rèn)真核對檢驗結(jié)果，填寫檢驗報告單，作好登記、簽名后發(fā)出報告。檢驗結(jié)果與臨床不符合或可疑時，主動與臨床科室系統(tǒng)，必要時重新檢查。發(fā)現(xiàn)檢查目的以外的陽性結(jié)果應(yīng)主動報告。院外檢驗報告，應(yīng)由主管檢驗師審簽。4．特殊標(biāo)本發(fā)出報告后保留二十四小時，一般標(biāo)本和用具立即消毒。被污染的器皿應(yīng)高壓滅菌后方可洗滌，對可疑病原微生物的標(biāo)本應(yīng)于指定地點焚燒，防止交叉感染。5．保證檢驗質(zhì)量，定期檢查試劑和校對儀器的靈敏度。定期抽查檢驗定量，建立質(zhì)量控制制度。6．積極配合醫(yī)療、科研，開展新的檢驗項目和技術(shù)革新。7．菌種、毒種、劇毒試劑、易燃、易爆、強(qiáng)酸、強(qiáng)鹼及貴重儀器應(yīng)指定專人嚴(yán)加保管，定期檢查。8．隨著臨床工作的深入開展，接受非辦公時間的急診檢驗。放射科工作制度1．各項X線檢查，須由醫(yī)師詳細(xì)填寫申請單。急診隨到隨檢。2．重?；蜃鎏厥庠煊暗牟∪?，必要時應(yīng)由醫(yī)師攜帶藥品陪同檢查。3．X線診斷要密切結(jié)合臨床。4．X線檢查是醫(yī)院工作的原始記錄，對醫(yī)療、教學(xué)、科研有重要作用。全部X線照片，都應(yīng)由放射科電腦存儲、歸檔、統(tǒng)一保管。 5．要經(jīng)常研究診斷和投照技術(shù)、解決疑難問題，不斷提高工作質(zhì)量。6．嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，做好防護(hù)工作。工作人員要定期進(jìn)行健康檢查。7．注意用電安全，嚴(yán)防差錯事故。X線機(jī)應(yīng)指定專人保養(yǎng)，定期進(jìn)行檢修。8．擔(dān)負(fù)非辦公時間的急診狀態(tài)下的X線檢查工作?？谇豢乒ぷ髦贫?．按時開診、按號就診，做到診室內(nèi)一醫(yī)一患，盡可能做到醫(yī)療一貫制。2．治療臺的藥材、紗布、藥棉等應(yīng)及時補(bǔ)充更換，室內(nèi)保持整潔。3．防止漏費(fèi)，注意節(jié)約藥材，愛護(hù)器材，發(fā)生異常要及時清洗加油或檢查維修。4．嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。5．仔細(xì)囑咐病員注意事項及復(fù)診時間。6．大型治療儀器，做到開機(jī)前，先檢查水、電路，下班前整理治療臺椅，卸下彎機(jī)頭、車針、砂輪、渦輪放氣，關(guān)好門窗水電。理療室工作制度1．凡需理療針灸者，由醫(yī)師填寫治療申請單，經(jīng)理療室醫(yī)師檢診后，確定治療種類與療程。2．嚴(yán)格執(zhí)行查對制度和技術(shù)操作規(guī)程。治療前交待注意事項；治療中細(xì)心觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時處理；治療后認(rèn)真記錄。3．理療室工作人員應(yīng)經(jīng)常了解病情、觀察療效、介紹針灸理療方法，更好地發(fā)揮物理治療作用，對不能搬動的住院病人，可到床邊會診及治療。4．療程結(jié)束后，應(yīng)及時作出小結(jié)，存入病歷供臨床科參考。因故中斷理療要及時通知臨床科室。5．進(jìn)行高頻治療時，應(yīng)除去病員身上一切金屬物，注意地面與病員的隔離。病員和操作者在進(jìn)行治療，切勿與磚墻、水管或潮濕的地板接觸。高頻的所有機(jī)器應(yīng)避免與地面接觸。超高頻治療器材在電療前，必須檢查導(dǎo)線接觸是否完善，板極有無裂紋、破損，否則不能使用。大型超短波禁用單極法。6．愛護(hù)儀器，使用前檢查，使用后擦拭；下班時，所有儀器一律切斷電源。定期檢查維修。心理咨詢室工作制度1．熱愛心理咨詢工作，有高度的責(zé)任感，努力提高心理咨詢水平。2．真誠、熱情、耐心地接待咨詢者，有同情心，能設(shè)身處地考慮病人的疾苦。3．經(jīng)常與咨詢者保持溝通，觀察治療效果。4．尊重求詢者的隱私，為他們保守醫(yī)密，尊重他們的人格。掛號室工作制度1．門診病員，應(yīng)先掛號后診病(危重?fù)尵壤?。2．掛號室分科掛號，開診前即應(yīng)掛號。3．掛號室工作人員要態(tài)度和藹，初診病歷要填齊首頁上端各欄，包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、住址、就診日期。復(fù)診病員要提供就診病歷。收費(fèi)處工作制度1．辦理門診病員收費(fèi)和住院病員預(yù)交金收取工作。2．收費(fèi)人員工作必須認(rèn)真負(fù)責(zé)、態(tài)度和藹、語言文明，耐心解釋，不刁難，不推諉病人。準(zhǔn)確掌握有關(guān)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，努力提高效率，縮短病員等待時間。3．收費(fèi)人員在收到病人交付現(xiàn)金時，要唱收、唱付，當(dāng)面點清。填寫門診收據(jù)，必須做到姓名相符、項目真實、金額準(zhǔn)確、日期一致、字跡清晰。4．嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保查證手續(xù)和有關(guān)比例收費(fèi)規(guī)定，做到姓名、項目、金額相符，防止張冠李戴，錯帳漏帳。5．收費(fèi)人員應(yīng)在每天規(guī)定時間內(nèi)辦理結(jié)帳，核對所開收據(jù)與所收現(xiàn)金是否相符。將所收現(xiàn)金交出納核收，做到當(dāng)日收款當(dāng)日結(jié)算上交，不得拖延積壓，不準(zhǔn)挪用公款。6．各種收據(jù)必須按日期、編號順序使用，不得中斷或間斷。凡寫錯作廢的收據(jù)，必須將原正副聯(lián)粘貼在字根上，并寫明注銷的原因。7．收費(fèi)人員必須堅守崗位，工作時間不得擅自離崗，嚴(yán)禁室內(nèi)會客，不準(zhǔn)由他人代替收費(fèi)、填寫收據(jù)，否則追查處理。8．提高警惕、注意安全，非本室人員，未經(jīng)許可不得入內(nèi)。努力完成各項收費(fèi)任務(wù)。病案管理工作制度1．醫(yī)院建立病案室，負(fù)責(zé)全院病案收集、整理和保管工作。2．門診和住院病員應(yīng)有完整的病案，病人一經(jīng)住院，不論時間長短，其病案不得隨意取消。病員出院(死亡)時，醫(yī)師按規(guī)定格式、次序、時間整理，由科負(fù)責(zé)人審閱簽名，按月歸檔。病案室注意檢查首頁各欄是否完整，同時要將分類疾病卡依次整理，裝訂成冊，并按號排列上架存檔。3．本院醫(yī)師借閱病案要辦理手續(xù)，閱后按期歸還。對借閱病案不得損壞、丟失、涂改、轉(zhuǎn)借、拆散等。一般情況下病案不予外借，必要時要有介紹信，經(jīng)分管院長批準(zhǔn)，可以摘錄病史。4．住院病案原則上永久保存。醫(yī)療登記統(tǒng)計工作制度1．醫(yī)院必須建立登記、統(tǒng)計制度。2．各種醫(yī)療登記，要填寫完整、準(zhǔn)確，字跡清楚并妥善保管。3．各項工作數(shù)量質(zhì)量指標(biāo)按一級醫(yī)院的要求統(tǒng)計上報，做好各種基礎(chǔ)資料的登記、收集、匯總工作。向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)提供的信息數(shù)字要做到及時、準(zhǔn)確、完整。4．根據(jù)統(tǒng)計指標(biāo)，定期分析醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量，從中總結(jié)經(jīng)驗、發(fā)現(xiàn)問題、改進(jìn)工作。5．經(jīng)常進(jìn)行統(tǒng)計分析，及時向院領(lǐng)導(dǎo)提供信息，配合臨床、科研主動提供有關(guān)統(tǒng)計資料。6．統(tǒng)計室負(fù)責(zé)編制各種統(tǒng)計資料匯編，做好歷史資料的保管、運(yùn)用。7．統(tǒng)計人員要嚴(yán)格遵守《統(tǒng)計法》，保證醫(yī)院統(tǒng)計數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、及時、無誤。8．統(tǒng)計人員要督促檢查各科醫(yī)療統(tǒng)計工作，按期完成各項統(tǒng)計報表，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)審閱后報衛(wèi)生行政領(lǐng)導(dǎo)部門。醫(yī)療事故預(yù)防及管理工作制度1．醫(yī)療事故預(yù)防措施（1）各級醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)醫(yī)德修養(yǎng)和責(zé)任感，熱愛本職工作，改善服務(wù)態(tài)度，不斷提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平。嚴(yán)格遵守各項規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行各種操作規(guī)程，特別是查對制度。（2）臨床科室必須加強(qiáng)對危、重、急、難、高齡、術(shù)后醫(yī)療的管理，認(rèn)真查房，及時處理醫(yī)囑。對于手術(shù)病人應(yīng)術(shù)前討論，執(zhí)行重大手術(shù)審批制度。（3）門診和急診工作堅持首診負(fù)責(zé)制。首診科室必須嚴(yán)格遵循臨床病員處理規(guī)定，妥善處理危重、急診、復(fù)合傷及疑難病員，不允許科室之間相互推諉。若因此造成后果必將嚴(yán)肅查處。（4）積極提倡和組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識，練好基本功；遇危急病人不致于手忙手亂；加強(qiáng)藥品管理，搶救藥品應(yīng)放在固定位置，便于應(yīng)用。（5）醫(yī)技科室必須樹立為病人服務(wù)的思想，尤其是危急病人的檢查，應(yīng)快、準(zhǔn)，為臨床提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，贏得搶救時間。切勿麻痹大意，造成導(dǎo)向錯誤。（6）各行政職能科室、后勤部門要做好為第一線服務(wù)工作。護(hù)理部要負(fù)責(zé)做好各項醫(yī)療搶救任務(wù)的調(diào)度和協(xié)調(diào)工作。遇有矛盾，分管院長要及時解決，各部門立即執(zhí)行。2．醫(yī)療事故管理制度（1）科室發(fā)生醫(yī)療事故以后，應(yīng)立即報告院長，由院長立即上報學(xué)校主管部門領(lǐng)導(dǎo)，并會同護(hù)理部、科主任馬上查清經(jīng)過、保存有關(guān)的物證、病案。未經(jīng)批準(zhǔn)，不得接受任何人“采訪”或借閱病歷，更不允許復(fù)印。（2）發(fā)生醫(yī)療事故的當(dāng)事人應(yīng)將事故發(fā)生的經(jīng)過如實書面報告。若患者已死亡，科室及時組織討論。討論結(jié)果及其它情況書面報告院長和學(xué)校主管部門領(lǐng)導(dǎo)。組織人員對醫(yī)患雙方反映的問題作全面的調(diào)查分析，書面材料及時上報醫(yī)院和學(xué)校主管部門領(lǐng)導(dǎo)。未有結(jié)論前，院內(nèi)任何職工必須遵守醫(yī)療保護(hù)性制度，不得撒布任何信息，否則，造成不良后果，將嚴(yán)肅追究責(zé)任。（3）根據(jù)調(diào)查結(jié)果由學(xué)校決定是否請院外專家和上級醫(yī)療部門鑒定。（4）根據(jù)鑒定由學(xué)校確定對科室、當(dāng)事人的處理或處罰。（5）對患者家屬的損失由學(xué)校決定按法規(guī)給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。（6）病員家屬對事故的鑒定和處理結(jié)果有異議，可以訴訟，由學(xué)校決定聘請律師應(yīng)訴。（三）護(hù)理工作制度護(hù)理部工作制度1．圍繞校醫(yī)院工作計劃、任務(wù)的總要求，明確護(hù)理工作目標(biāo)，做到年有計劃、總結(jié)，季、月有重點，周有安排，日有工作程序，保證全院護(hù)理工作的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。2．全院有統(tǒng)一的護(hù)理規(guī)章制度，各級護(hù)理人員有明確的崗位職責(zé)，制定疾病護(hù)理常規(guī)。3．護(hù)理部每天深入臨床科室護(hù)理查房和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。4．負(fù)責(zé)組織安排急、危、重、大手術(shù)病人的搶救工作，必要時組織特護(hù)，檢查護(hù)理工作的實施情況。5．組織全院護(hù)理人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，有條件時組織護(hù)理查房。制定各級護(hù)理人員培訓(xùn)計劃，有遠(yuǎn)、近期培訓(xùn)目標(biāo)，每年進(jìn)行理論、技術(shù)操作考試各一次，成績納入技術(shù)檔案，作為晉升、晉級的依據(jù)。6．積極推廣新業(yè)務(wù)、新技術(shù)；鼓勵護(hù)理人員撰寫護(hù)理論文，提高理論水平。7．建立各種護(hù)理管理記錄本，及時掌握全院護(hù)理工作信息。8．關(guān)心各級護(hù)理人員的思想、學(xué)習(xí)、工作和生活，進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，培養(yǎng)良好的職業(yè)素質(zhì)，提高護(hù)理工作水平。9．護(hù)理部要協(xié)調(diào)好與醫(yī)療科、防保科等部門的工作，完成預(yù)防保健、免疫注射、各項體檢等工作。治療室工作制度1．經(jīng)常保持室內(nèi)整潔，每做完一項處置，要隨時清理。每天紫外線消毒一次，除工作人員及治療患者外，其它人不得入內(nèi)。2．各種藥品分類放置，標(biāo)簽明顯，字跡清楚。3．器械物品放在固定位置，及時清領(lǐng)、上報損耗，嚴(yán)格交接手續(xù)。4．毒、麻、限劇、貴重藥品應(yīng)加鎖保管，嚴(yán)格交接班。5．嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，進(jìn)入治療室必須穿工作服，戴口罩、帽子。6．無菌持物鉗