【正文】 向各臨床科室發(fā)出書面預警，并密切監(jiān)測。院紀委對不合理用藥的科室或個人進行問責。四、超常處理（一） 醫(yī)院對一般超常情況的處理，情節(jié)嚴重、涉及面廣的，采取相應措施。（二）發(fā)現(xiàn)下列情況之一的，停用該藥一年：本月使用金額最高的藥品且無正當理由的；連續(xù)2月使用金額或數(shù)量居前三位的藥品且無正當理由的；連續(xù)3月使用金額或數(shù)量居前五位的藥品且無正當理由的；與上月相比使用金額或數(shù)量明顯增加，增幅達50%以上，且根據(jù)科室用量走勢、醫(yī)生用量走勢、按病種用量走勢分析無正當理由的；（三）發(fā)現(xiàn)下列情況之一的，停止使用該藥品兩年：發(fā)放手續(xù)費、宣傳費、廣告費、勞務費和臨床代銷費、開單費、處方費、統(tǒng)方費等名義的變相回扣；贈送貴重禮品、禮金、各種有價證券等行為；出資組織國內(nèi)和出國（境）旅游或高消費娛樂活動。五、監(jiān)督管理（一）醫(yī)院由藥劑科、醫(yī)務科、信息科成立藥品預警專家小組，負責對異常使用行為的認定。（二）藥品預警專家小組不定期地對醫(yī)院藥品使用動態(tài)監(jiān)測和超常預警制度的落實執(zhí)行情況進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，對異常藥品提出停用建議。（三）醫(yī)院將對執(zhí)行藥品動態(tài)監(jiān)測和超常預警制度情況列為各科行風建設的重要內(nèi)容。（四）醫(yī)務人員如有違規(guī)違法行為的，將按相關規(guī)定進行處理；情節(jié)嚴重的，移交有關部門依法懲處。（五）醫(yī)院將每月的藥品使用情況及對藥品超常處理情況在周會等會上公布，必要時對明顯不合理用藥進行公示。藥劑科（西藥）安全醫(yī)療制度1. 目的：建立藥劑科（西藥）安全醫(yī)療制度。2. 范圍：藥劑科。3. 責任人：藥劑科西藥人員。4. 內(nèi)容：，認真執(zhí)行四查十對，藥品陳列整齊規(guī)范，定點定位，保持調(diào)劑臺桌面整潔。，發(fā)藥時應注明姓名、用法用量，并核對姓名，交代清楚，方可發(fā)給病人，住院藥房擺藥時必須進行醫(yī)囑核對。，應核對存放藥品名稱、規(guī)格并仔細檢查藥品質量。一旦發(fā)現(xiàn)潮解、變質、過期等應及時清除，專冊登記及報告上級按規(guī)定處理。，藥品外包裝上應注明藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量及原生產(chǎn)批號、分裝日期并有記錄。，麻醉藥品做到五專，毒性藥品做到三專，統(tǒng)計藥品日結月清，發(fā)現(xiàn)誤差及時查清。，稱量必須經(jīng)二人校對無誤方可投料，經(jīng)檢驗合格后方可使用。，加強藥品驗收制度，保證搶救藥品的應急供應。，提高業(yè)務素質，確保用藥安全有效。，藥房重地非公不得入內(nèi)，不得在藥房內(nèi)會客。，發(fā)現(xiàn)差錯事故及時登記、匯報、討論，并認真采取補救措施。藥劑科（中藥）安全醫(yī)療制度1. 目的：建立藥劑科（中藥）安全醫(yī)療制度。2. 范圍：藥劑科。3. 責任人：藥劑科中藥人員。4. 內(nèi)容：，認真執(zhí)行四查十對。、清潔，藥品分類存放，格斗標簽清晰并與實物相符。藥品更位，標簽隨時更改。，執(zhí)行校對制、發(fā)藥離柜應核對病人姓名、性別、住址或領藥單號碼，無誤后方可發(fā)給病人并按醫(yī)囑交待清楚。，嚴防藥品混淆。，毒性中藥實行“三?！惫芾?，即專人、專柜、專帳，貴重中藥指定專人專柜保管。，杜絕偽劣藥品。，提高藥劑人員的業(yè)務素質。，藥房重地，本院職工非公不得入內(nèi)，不得在藥房內(nèi)會客。，發(fā)生差錯事故應及時登記、匯報、討論，并認真采取補救措施。差錯事故報告制度1. 目的：建立差錯事故報告制度，保障醫(yī)療安全。2. 范圍：藥劑科。3. 責任人：藥劑科全體人員。4. 內(nèi)容：。一般差錯是指未造成病患者身體傷害和社會影響。嚴重差錯是指造成病患者一定的身體傷害、有一定的社會影響。，與本科相關的范圍是：，索賠或造成醫(yī)療事故影響較壞的。，影響極壞的重大事故應在1小時內(nèi)報告藥劑科主任、分管領導，24小時內(nèi)報告市衛(wèi)生局和市藥品監(jiān)督管理局。，藥劑科主任、部門負責人和當事人應積極參與和配合事故的調(diào)查和處理工作，查清原因，妥善解決，嚴重差錯一般不超過15個工作日。“三不放過”原則，即：原因不查清不放過；責任人沒有受到教育不放過；沒有制訂防范措施不放過。，采取相應的防范措施，把差錯事故消滅在萌芽狀態(tài)。，追究當事人和部門負責人的責任。，直接責任人應承擔相應的責任。醫(yī)院安全用藥管理制度 1. 目的：為加強醫(yī)院藥品使用管理，提高臨床合理用藥水平，避免藥物的濫用，減輕患者經(jīng)濟負擔，根據(jù)衛(wèi)生部“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質量”為主題的醫(yī)院管理年活動方案,《醫(yī)院管理評價指南》和有關法律法規(guī)的規(guī)定，結合本院實際，制定本制度。2. 范圍：全院醫(yī)務人員。3. 責任人：醫(yī)務科，藥劑科。4. 內(nèi)容：（一）嚴格遵守《中華人民共和國藥品管理法》、《醫(yī)療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》、《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》、國家《抗菌藥物應用指導原則》和相關法律法規(guī)及各項規(guī)章制度。（二）建立健全醫(yī)院藥事管理委員會制度，按照《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》規(guī)定的職責開展工作。由藥事委員會制定本院基本藥物目錄、藥物分級管理目錄和基本藥物處方集，指導臨床應用。（三）強化藥事管理委員會的職能。建立健全藥品新品種準入制度，醫(yī)院藥事管理委員會對要求進入臨床使用的新品種必須進行嚴格審查，防止同一品規(guī)藥物過多過濫；在藥物使用過程中，藥事管理委員會要加強對藥物臨床應用技術標準和規(guī)范執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，確保將標準與規(guī)范落到實處。（四）實行藥品分級使用制度。制定臨床藥物分級使用的規(guī)定，加強對麻醉藥品、第一類精神藥品、抗菌藥物、激素類藥品、高價位藥品等對臨床治療安全性、有效性和經(jīng)濟性影響較大的藥品的管理，醫(yī)師要按照規(guī)定允許的使用權限開具處方。（五）逐步實施藥品通用名處方制度，切實解決同一品規(guī)藥物過多過濫的問題。（六）加強對抗菌藥物使用的管理1）按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》及實施細則、《處方管理辦法》，制定抗菌藥物分級管理目錄和抗菌藥物應用管理辦法，規(guī)范醫(yī)師按權限開處方和使用抗菌藥物。2）醫(yī)務科、院感科、藥劑科定期對門診、住院抗菌藥物應用情況進行抽查，評價抗菌藥物臨床應用合理性，使臨床醫(yī)師嚴格掌握抗菌藥物使用的適應證，做到預防應用抗菌素合理、聯(lián)合應用抗菌素正確，及時發(fā)現(xiàn)并采取措施糾正藥物應用中存在的問題。3）建全處方點評制度，積極開展處方點評工作。藥劑科每月組織一次處方點評，對嚴重違反抗菌藥物使用原則的當事人給予警告等處罰。4）建立抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測制度。由藥劑科、醫(yī)務處、信息科、院感科及院紀委等職能部門對醫(yī)院各類抗菌藥物的用量進行動態(tài)監(jiān)測并定期通報，由院感科負責定期通報我院抗菌藥物的耐藥情況，對不合理應用抗菌藥物的行為及時予以干預，加強臨床耐藥菌株監(jiān)測。（七）加強麻醉藥品和精神藥品的管理1）加強麻醉藥品及一類精神藥品管理：藥劑科指派專職人員負責麻醉藥品、精神藥品日常管理。建立健全麻醉藥品、精神藥品管理制度和崗位職責，做好麻醉藥品、精神藥品的采購、驗收、儲存、保管、發(fā)放、調(diào)配、使用和安全管理等，實行安全責任制和問責制，切實加強管理。2）加強《麻醉藥品、第一類精神藥品購用印鑒卡》管理。及時按照有關規(guī)定和程序向市衛(wèi)生行政主管部門提出申請辦理《印鑒卡》，并依法接受檢查。3）定期組織對執(zhí)業(yè)醫(yī)師和相關藥學專業(yè)技術人員進行麻醉藥品和精神藥品管理的法律與法規(guī)，麻醉藥品、精神藥品臨床應用指導原則，癌痛、急性疼痛和重度慢性疼痛的規(guī)范化治療，醫(yī)源性藥物依賴的防范與報告，麻醉藥品和第一類精神藥品不良反應防治知識等內(nèi)容的培訓和考核。4）定期組織對麻醉藥品、第一類精神藥品使用情況進行檢查，對超越權限使用麻醉藥品、第一類精神藥品的科室和個人進行批評教育；對利用職務之便違規(guī)使用觸犯法律的，由相關部門追究其刑事責任。（八）逐步建立臨床藥師制度建立健全臨床藥師工作制度及培訓計劃，臨床藥師必須參與臨床用藥、查房、會診、病歷討論、藥物咨詢等工作，指導臨床醫(yī)師合理用藥。對住院病人實行單劑量發(fā)藥，護士應送藥到手、看藥到口，保證臨床用藥安全，杜絕浪費。（九）開展藥物臨床應用情況檢查醫(yī)務科、護理部、藥劑科、院感科對藥物臨床應用情況定期組織檢查，包括各項規(guī)章制度、規(guī)范的落實情況和藥物臨床應用合理性等，并對藥品的購進、貯存、檢驗等進行抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。（十）加強藥品不良反應監(jiān)測根據(jù)國家食品藥品監(jiān)督管理局、衛(wèi)生部《藥品不良反應報告和監(jiān)測管理辦法》的規(guī)定，加強藥品不良反應監(jiān)測工作，由專職人員具體負責醫(yī)院藥品不良反應監(jiān)測工作，建立藥品不良反應情況收集、報告和管理制度，及時處置群體性不良反應事件，并按相關規(guī)定在規(guī)定時限內(nèi)向衛(wèi)生行政部門和相關部門進行報告，視情及時采取相應措施，確保藥品的使用安全。各臨床科室要積極配合藥物不良反應監(jiān)測工作，并納入質控考核范圍。（十一）醫(yī)療急救、突發(fā)事件或特殊病人的用藥，建議醫(yī)師使用相同療效、用藥目錄上有的藥品。如需使用目錄以外的藥品，由相關科室主任填寫申請報告，經(jīng)藥劑科、醫(yī)務科和院領導審批，按臨時采購用藥管理。（十二）臨床各科室備用（搶救藥品為主）藥品請領單提交藥劑科報院長批準。由護士長負責管理，藥劑人員要定期檢查效期，并核對數(shù)量和檢查質量。（十三）各科損耗藥品，由相關負責人員填寫“藥品報損單”，經(jīng)科主人批準后，藥劑科按規(guī)定處理。（十四）建立臨床合理用藥管理的長效機制1）與當前開展的“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質量為主題”的醫(yī)療活動年有機結合，正確認識和處理醫(yī)藥購銷與合理用藥的關系，不斷提高醫(yī)療服務質，強化對醫(yī)務人員的教育和管理，防止藥品濫用。2）與醫(yī)療服務信息公示和醫(yī)務公開結合起來。醫(yī)務科、藥劑科對全院藥物應用進行合理性評價，對單個品種用量較多的抗菌藥物進行公示，按?？茖μ幏剿幤焚M用較高的醫(yī)師用藥情況進行分析，從制度上進行管理，增強醫(yī)生合理用藥的自覺性。關于外配藥品使用管理的若干規(guī)定1. 目的：加強外配藥品管理，提高用藥安全。2. 范圍：非按本院規(guī)定途徑購買、配置的藥品及患者自備藥品。3. 責任人：臨床醫(yī)務人員，藥劑人員。為進一步加強外配藥品（即非按本院規(guī)定途徑購買、配置的藥品及患者自備藥品）使用管理，確保病人用藥安全，規(guī)范用藥秩序，加強醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理，特作如下規(guī)定：。，本院確實無此類藥品可供時，要經(jīng)科主任報醫(yī)務科審批，藥劑科審核同意，同時當事醫(yī)務人員應做好有關告知、記錄，并嚴格按本院藥品使用要求執(zhí)行。如查對中對藥品的來源、質量及完整性等有疑問，仍應禁止使用。，醫(yī)院基本用藥供應目錄中沒有列入的，可申請臨時采購。臨時藥品采購須按醫(yī)院有關規(guī)定辦理，嚴禁住院病人或家屬自行外購，以保證購入藥品質量。、院領導另行討論決定。，應認真與患方做好溝通工作，以取得患方的充分理解。特殊情況應及時向科主任、護士長報告。職能科室應及時做好有關服務工作。，按誰使用誰負責原則，由使用科室或個人承擔一切后果。高危藥品管理規(guī)定1. 目的：加強高危藥品管理，保該類藥品合理、安全、規(guī)范使用。2. 范圍： 高危藥品3. 責任人：臨床醫(yī)務人員，藥劑人員高危險（高警訊）藥品是指當一個藥物在使用錯誤時，有很高的機率對病人造成明顯傷害危險，主要分為兩大類：；，若不當使用易危及病人生命安全。為確保該類藥品合理、安全、規(guī)范使用，特作如下規(guī)定：一. 高危險藥品應設置專門的存放處，須單獨存放不得與其他藥品混合存放。二. 本院重點管理高危險藥品存放處用醒目標簽標志（紅底白字）。三. 各部門應按規(guī)定對高危險藥品加強保管。四. 電子系統(tǒng)在顯示高危藥品時，均以紅色、斜體、加粗字樣顯示，起到警作用。五. 高危藥品在使用時，嚴格執(zhí)行給藥的5R原則，核對病人姓名、床號、藥品名稱、藥物劑量及給藥途徑等5項內(nèi)容。六. 高危險藥品調(diào)配發(fā)放要進行雙人復核，確保發(fā)放準確無誤。七. 加強高危險藥品的效期管理，保持先進先出，確保用藥安全有效。八. 加強高危險藥品的不良反應監(jiān)測，并定期總結匯總，及時反饋給臨床醫(yī)護人員。九. 新引進的高危險藥品要經(jīng)過充分論證，引進后要及時將藥品信息告知臨床，促進臨床合理應用。十. 高危險藥品使用前要進行充分安全性論證，高危險藥品使用時，必須嚴格掌握指征，按說明書要求使用，必要的進行監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)藥品不良反應，并進行及時調(diào)整或停藥。十一. 各?？聘鶕?jù)需要建立本科高危藥品的使用，監(jiān)測和記錄制度。如：TPN（糖＞10%），腐蝕性化療藥物，靜脈控速藥，胰島素和影響血流動力學藥物等。十二. 麻、精、毒藥品按特殊藥品管理相關規(guī)定執(zhí)行。附錄：本院基本用藥目錄中的高危藥品附錄（一）高危藥品目錄分 類藥 品易引起低血糖癥狀的降糖藥品如：胰島素制劑、阿卡波糖、格列苯脲、格列齊特、格列美脲、格列吡嗪、二甲雙胍、瑞格列奈、吡格列酮、羅格列酮等；麻醉性鎮(zhèn)痛藥芬太尼注射劑及貼片、哌替啶、嗎啡注射劑及緩（控）釋片劑、可待因、曲馬多等；抗凝血藥肝素、低分子肝素（達肝素鈉、依諾肝素）、纖溶酶原活化因子、組織纖維蛋白溶酶原激活劑、替羅非班、華法林等；細胞毒化藥品環(huán)磷酰胺針、異環(huán)磷酰胺針、甲氨喋呤針（片）、氟尿嘧啶針、替加氟針、阿糖胞苷針、卡莫氟片、羥基脲片、吉西他濱針、卡培他濱片、放線菌素D針、絲裂霉素針、平陽霉素針、柔紅霉素針、表柔比星針、吡柔比星針、長春新堿針、長春瑞濱針、依托泊苷針、紫杉醇針、多西他賽針、他莫昔芬針（片）、順鉑、奧沙利鉑、亞砷酸、氟他胺片、來曲唑片、甲羥孕酮片；注射型電解質10%葡萄糖酸鈣、10%氯化鉀、10%氯化鈉、25%硫酸鎂；血管升壓藥垂體后葉素、血管加壓素；抗痙攣、抗焦慮及安眠藥，影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)，以及具有藥物依賴性的藥品地西泮、勞拉西泮、咪達唑侖、苯巴比妥、苯妥英鈉等；支氣管擴張藥氨茶堿等；麻醉劑和神經(jīng)肌肉阻斷劑阿曲庫銨、順式阿曲庫銨、泮庫溴銨、羅庫溴銨、依托咪酯、利多卡因、羅哌卡因、丙泊酚、琥珀膽堿、硫噴妥鈉；心血管用藥腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、胺碘酮、米力農(nóng)、硝酸甘油、硝普鈉、心得安、維拉帕米、地爾硫卓、去乙酰毛花苷、酚妥拉明；靜脈注射血管顯影劑復方泛影葡胺、熒光素鈉、碘化油、碘海醇、碘帕醇、碘普羅胺、釓噴酸葡胺；干擾素a干擾素、β干擾素、聚乙二醇干擾素等；抗真菌藥兩性霉素及兩性霉素脂