【正文】 握不全面。3，有壓瘡診療及護理規(guī)范。查閱相關資料。墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。查閱評審前3年相關資料，現(xiàn)場訪談2名醫(yī)師。“危急值”處理記錄不符合要求。3“危急值”報告制度與工作流程，接獲“危急值”報告的醫(yī)護人員應記錄患者識別信息、“危急值”內(nèi)容和報告者的信息，復核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄，醫(yī)師接獲“危急值”報告后應及時追蹤、處置并記錄。查閱相關資料，并訪談醫(yī)師、護士、醫(yī)技人員各1人。3“危急值”報告制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。查閱相關資料，訪談2名不同科室的手術(shù)醫(yī)生。未制定手術(shù)安全、風險評估制度與工作流程，或未執(zhí)行手術(shù)安全核查，不得分；記錄不完整，每份扣1分。（6分）★、風險評估制度與工作流程。未使用“腕帶”，每人扣1分。3“腕帶”作為識別患者身份標識。查閱相關資料，并抽查兩組轉(zhuǎn)科交接登記制度落實情況。無查對制度，或未使用兩項項目核對患者身份，不得分。3★，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、病歷號、床號等核對患者身份（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。查閱相關資料，隨機抽查評審前1年至少兩個科室歸檔病歷5份。2第二章 患者安全（30分）評價指標評價方法評分細則分值，識別患者身份。（2分）查閱相關資料。無制度保障衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學教育工作，不得分。2。（2分）查閱相關資料。未承擔培養(yǎng)基層醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)）民族醫(yī)藥人才的指令性任務，扣1分；；。四、臨床醫(yī)學教育及科研（7分）評審指標評審方法評審細則分值（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)）民族醫(yī)藥人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。查閱相關資料，并訪談3名醫(yī)務人員。（2分），定期對各級各類人員進行培訓。無應急指揮系統(tǒng)或無應急預案，不得分；應急響應機制不完備，；未制訂各種專項預案，；未明確應對不同突發(fā)公共事件的標準操作程序。1，建立醫(yī)院的應急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。建立以中醫(yī)藥專家為主的應急技術(shù)專家隊伍。無協(xié)調(diào)機制、部門和人員。無應急工作領導小組，不得分；院長不是第一責任人。院長是醫(yī)院應急管理的第一責任人。1，成立醫(yī)院應急工作領導小組，建立應急隊伍，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理的機制。查閱相關資料，并訪談3名員工（含主管職能部門負責人、科室負責人和總值班各1人）。有各部門、各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。應對突發(fā)事件中應發(fā)揮的功能和承擔的任務不明確，；參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的資料不完整。（2分），能承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和防控工作。無專門部門負責傳染病管理工作，；未定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，；門診、住院診療信息登記不完整，；發(fā)生傳染病漏報，；發(fā)生管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ?三、應急管理（9分）評審指標評審方法評審細則分值《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務，主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ＃ǎ┎殚喯嚓P資料，并實地考查。不能提供相關服務。配餐、煎藥等相關服務。查閱相關資料，并實地考查。無制度，不得分；制度不完善。尊重患者的民族習慣及宗教信仰。未公開醫(yī)療價格收費標準，；未公開基本醫(yī)療保障支付項目。（3分），公開基本醫(yī)療保障支付項目。無相關制度，不得分；需急診會診患者在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、心內(nèi)科、腦病科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級科室或?qū)I(yè)組）專科會診的比例未達到95%以上。其他科室接到急診科會診申請后，應當在規(guī)定時間內(nèi)進行急診會診。未建立“綠色通道”，；未建立重點病種服務流程與規(guī)范，；無急危重癥優(yōu)先診治的相關規(guī)定。查閱相關資料，并實地考查。1，急危重癥患者得到及時救治。查閱相關資料。秩序混亂。繳費、取藥、候診秩序良好。2,有完善的工作制度和流程。2，完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務管理工作制度和標準. 查閱相關資料，并實地考查。查閱相關資料，并實地考查。急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識。3二、醫(yī)院服務（17分）評審指標評審方法評審細則分值，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。（3分）查閱相關資料。未參加并完成各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門指定的各類扶貧、防病、促進基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項目或未開展、舉辦多種形式社會公益性活動（如義診、健康咨詢、募捐等）等，不得分。未體現(xiàn)公益性，不得分。（4分）“以病人為中心”，服務宗旨、管理理念和管理措施體現(xiàn)醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。技術(shù)應用不規(guī)范，每項扣 1 分。未開展，不得分；＜3項，每少1項，扣 2分。（7分）“治未病”服務技術(shù)≥3項。未提供民族醫(yī)干預服務，不得分；服務不到位，扣 2 分。未開展健康體檢和評估，不得分；民族醫(yī)體檢和評估不到位，扣 1 分。未建立數(shù)據(jù)庫，不得分；不能提供原始材料，扣 2 分。未提供服務，不得分；流程不合理，扣 1分；不能提供原始材料，扣 1 分。（10分）“治未病”服務，服務流程合理。無工作制度，扣 1 分；無服務規(guī)范，扣 1 分；無技術(shù)操作規(guī)范，扣 2 分；工作制度、服務規(guī)范不全，每項扣 分；技術(shù)操作規(guī)范不全，扣 1 分。服務規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)范。查閱科室設備清單，并實地考查。醫(yī)護人員配備不足4人，或中醫(yī)類別民族醫(yī)人員＜70%，或無高年資主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的民族醫(yī)專業(yè)醫(yī)師，酌情扣分。4“治未病”服務功能的需要，專職醫(yī)護人員不少于4人，民族醫(yī)藥人員≥70%，其中應當有一名高年資主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的民族醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師。查閱相關資料，實地考查。3，合理設置和建設“治未病”服務平臺。查閱相關資料，并抽查2項措施的落實情況。醫(yī)院的中長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃中無發(fā)展“治未病”服務的內(nèi)容，不得分；發(fā)展目標不明確，扣 分。（6分）“治未病”服務的內(nèi)容，有明確的發(fā)展目標。門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊未宣傳民族醫(yī)藥知識，每個區(qū)域扣 5 分；未使用民族醫(yī)病名或民族醫(yī)術(shù)語，每個區(qū)域扣 3 分；未與科室特色相結(jié)合，每科扣2 分；民族藥侯藥區(qū)未宣傳民族醫(yī)藥相關知識，扣 5 分；宣傳不充分，扣 3 分。庭院建設未體現(xiàn)民族醫(yī)藥文化，不得分，體現(xiàn)不充分，扣 2 分。（23分）。未制定相關規(guī)章制度和《員工手冊》，不得分；未體現(xiàn)民族醫(yī)醫(yī)院特點，扣 3 分；未開展培訓，扣 2 分。3《員工手冊》，并開展培訓。查閱相關資料。醫(yī)院員工言語儀表不規(guī)范，每人扣 1 分。6?，F(xiàn)場考核3名中醫(yī)類別民族醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師。4，形成富含民族醫(yī)藥文化特色的服務文化和管理文化。3。提供民族醫(yī)藥服務的總體定位。查閱相關資料，并實地考查。3。查閱相關資料，并抽查2項措施的落實情況。無相關會議記錄，不得分。（6分）《關于加強中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設的指導意見》及《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設指南》等相關文件要求。護士不能提供具有民族醫(yī)藥特色的康復和健康指導，不得分；內(nèi)容不完整，酌情扣分（每人最少扣 分，最多扣 2 分。9。6。現(xiàn)場考核2名護士（含1名護士長）。4，能夠提供具有民族醫(yī)藥特色的康復和健康指導。抽查2份相關記錄，并實地考查。未開展專科民族醫(yī)特色護理，不得分；未提供具有民族醫(yī)藥特色的康復和健康指導，扣3分。6，包括為患者提供具有民族醫(yī)藥特色的康復和健康指導。現(xiàn)場抽查2個病區(qū)的相關資料。3。查閱相關資料。未開展民族醫(yī)特色護理質(zhì)量評價工作，不得分；記錄不完整，扣 1 分。4。抽查2個科室，查閱相關資料并實地考查。無計劃或計劃中未體現(xiàn)民族醫(yī)藥內(nèi)容，不得分；計劃未落實或原始資料記錄不全面，每份技術(shù)檔案扣 分；培訓內(nèi)容與學時不符合要求， 分。3，體現(xiàn)不同層次人員的培訓內(nèi)容與學時要求，定期考核，措施到位。實地考查，并抽查近3個月護理人員排班表。護理管理部門的職能不明確，扣 1 分；主管院長、護理部主任、護士長的職責不明確，每人扣 分。3。查閱相關資料并抽查1項措施的落實情況。3第六章 民族醫(yī)護理（ 60 分） 評價指標評價方法評分細則分分值。查看評審前3年相關材料。未開展評價工作，不得分；評價內(nèi)容不完善，扣2分；評價結(jié)果未公布，扣2分。2，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導等行為。查閱相關資料并抽查3份病歷。無臨床藥師，扣1分；無民族藥咨詢窗口或工作臺，扣1分；無咨詢記錄，扣1分。（10分），提供民族藥咨詢服務，促進民族藥合理使用。民族藥制劑在醫(yī)療機構(gòu)之間的調(diào)劑使用不符合規(guī)定，不得分。5。5，委托加工的制劑須經(jīng)相應部門批準，按照相關的規(guī)定執(zhí)行。查閱相關資料并實地考察。5。（5分） 現(xiàn)場抽查10種民族藥飲片的調(diào)劑、給付（查閱相關資料，現(xiàn)場訪談醫(yī)師和藥房工作人員）。無飲片調(diào)劑制度和操作規(guī)范，不得分；未按規(guī)定審核或無復核簽字，（最多扣2分）；重量誤差不符合要求，（最多扣2分）。5%以內(nèi)。未按規(guī)定實行雙人雙鎖管理，扣2分；賬物不符，扣2分；含毒性民族藥、按麻醉藥品管理的民族藥處方調(diào)劑不符合規(guī)定。 麻醉藥品管理的民族藥管理符合國家的相關法律法規(guī)。民族藥有變質(zhì)、霉變、生蟲、串藥等現(xiàn)象或無儲存管理規(guī)范、制度，不得分；設施條件不完善，扣2分。4，有保證質(zhì)量的管理制度和設施條件，做到定期養(yǎng)護。查閱民族藥飲片驗收管理制度及上年度進貨質(zhì)量驗收記錄或入庫清單。無民族藥飲片采購制度或供應商資質(zhì)不符合要求或有偽、劣藥品及明令禁止購銷的產(chǎn)品，不得分；采購制度不完善，扣2分。（22分）★（包括原料藥、卡擦藥等,下同）招標采購制度，采購程序符合相關規(guī)定，供應商資質(zhì)齊全并對其定期評估。查閱評審前2年相關材料無培訓制度和培訓計劃，不得分；有培訓計劃，未實施，扣1分。不符合要求，每人扣1分。煎藥室負責人應為具有民族藥藥師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的人員，煎藥人員應為民族藥藥學專業(yè)人員或經(jīng)培訓取得相應資格的人員。2。查閱本年度人事檔案及相關證明材料。民族藥藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務不相適應，酌情扣分。3。4（器具）應當與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務需求相適應。4（成藥調(diào)劑室、飲片調(diào)劑室），民族藥制劑室面積應當與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務需求相適應。3，配備有效的通風、除塵、防積水以及消防等設施。實地考查。3《中醫(yī)醫(yī)院中藥房基本標準》。查閱評審前3年相關資料。無民族藥藥事相關制度，不得分；藥事管理制度不健全，扣1分。（5分）。無計劃，不得分；未實施，扣 分。每少一個品種，扣 1 分。蒙、維≥5種，其他≥2種。3。查閱相關資料，現(xiàn)場訪談與考核2名醫(yī)師。3，研制和使用?？泼褡逅幹苿?。查閱相關資料。不能提供應用本專業(yè)有代表性的名老民族醫(yī)的學術(shù)思想及實踐經(jīng)驗應用證據(jù)者，扣 1 分；未在病歷中體現(xiàn)，每份扣 分。3。3。查閱評審前3年相關資料，并現(xiàn)場考核學術(shù)繼承人。8，加強名老民族醫(yī)學術(shù)經(jīng)驗繼承工作，培養(yǎng)?？茖W術(shù)繼承人。查閱評審前3年相關資料。未執(zhí)行診療方案，每份病歷扣 2 分，部分執(zhí)行，每份病歷扣 1 分。6★?，F(xiàn)場訪談3名中醫(yī)類別民族醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負責人1名），每人訪談1個優(yōu)勢病種。未制定民族醫(yī)診療方案，不得分；低于3個病種診療方案，每少一個病種，扣4分 ；民族醫(yī)診療方案未反映本專科特色，每個病種扣 2 分，反映不充分，酌情扣分（每個病種最少扣 ）；診療方案基本要素（病名、診斷、民族醫(yī)藥綜合治療方法、療效評價等）不全，每少1個要素，每個病種扣 分。（29分）★，體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際，突出民族醫(yī)藥診療方法的綜合運用，診療方案基本要素齊全。未確定優(yōu)勢病種，不得分；確定的優(yōu)勢病種達不到收治病種前列，每個病種扣 1 分；確定的病種民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢不明顯，療效不突出，酌情扣分（每個病種最少扣 分，最多扣 1 分）。4，民族醫(yī)臨床療效突出，居本?？剖罩尾》N前列。查閱評審前3年相關資料，并抽查2項措施的落實情況。未制定年度工作計劃，每少一年扣 1分，工作計劃內(nèi)容不完整或與發(fā)展規(guī)劃不相符，酌情扣分（最少扣 分）。4，內(nèi)容應包括實施民族醫(yī)診療方案、民族醫(yī)藥人才培養(yǎng)等。查閱相關資料。確定的優(yōu)勢病種應具有明顯的民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢。門診量未逐年增加，扣3分；出院人數(shù)未逐年增加，扣 2分。9，門診量、出院人數(shù)逐年增加。查閱10份運行病歷和上年度統(tǒng)計資料。中醫(yī)類別民族醫(yī)或中醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例，每低于標準5個百分點，扣 1 分；學術(shù)帶頭人不符合要求，扣 1 分。4（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例≥70%；?？茖W術(shù)帶頭人在學術(shù)團體任職。3。4（不含加床）≥20張。查閱相關資料，實地考查。10 第四章 重點?？平ㄔO(100分)評價指標評價方法評分細則分值（專?。┻_到一定數(shù)量，?？拼参弧⒃O備、人員、技術(shù)及業(yè)務達到規(guī)定要求。查閱相關資料。