二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(xxxx年版)實(shí)施細(xì)則醫(yī)療質(zhì)量管理-文庫(kù)吧資料
2025-07-23 16:06本頁(yè)面
【正文】 要求，并落實(shí)各項(xiàng)措施。“臨床路徑”控制患者平均住院日。（1）有解決影響縮短平均住院日的各個(gè)瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會(huì)診、檢查結(jié)果、手術(shù)前等）?！綜】?！続】符合“B”，并甲級(jí)病歷率≥90%，無(wú)丙級(jí)病歷?！綛】符合“C”，并。，并有反饋。，醫(yī)師知曉率100%。根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，對(duì)住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評(píng)價(jià)?！綛】符合“C”，并根據(jù)醫(yī)院與科室質(zhì)量與安全管理需要，建立本科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)并定期分析，對(duì)有針對(duì)性的改進(jìn)措施。【C】，包括：住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個(gè)月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)等；患者安全類指標(biāo)；單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)?！続】符合“B”，并有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。【B】符合“C”，并，定期自查、評(píng)估、分析、整改。、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范?！綜】、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成科室質(zhì)量與安全管理小組，用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療指南與質(zhì)量安全指標(biāo)，對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者，進(jìn)行管理評(píng)價(jià)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程。，有改進(jìn)措施。【C】患者出院小結(jié)記錄主要內(nèi)容完整，與住院病歷記錄內(nèi)容一致，有責(zé)任醫(yī)師簽名。符合“B”，并，持續(xù)改進(jìn)有成效?！綛】符合“C”，并，保證患者診療連續(xù)性。，并落實(shí)。【C】。、會(huì)診及時(shí)性和有效性定期評(píng)價(jià)，對(duì)問(wèn)題與缺陷進(jìn)行反饋，并提出整改建議。有院內(nèi)會(huì)診管理制度與流程；有醫(yī)師外出會(huì)診管理制度與流程。【A】符合“B”，并監(jiān)管檢查有成效，上級(jí)醫(yī)師對(duì)診療方案核準(zhǔn)率≥95%。，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋?！綛】符合“C”，并，并在病歷中體現(xiàn)。，患者出院時(shí)能做好出院指導(dǎo)。并分析調(diào)整原因和背景。每一位住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，由上級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)。，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋。、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成診療小組。加強(qiáng)住院診療活動(dòng)質(zhì)量管理。、血液制劑使用實(shí)施分級(jí)管理?！綛】符合“C”，并有職能部門監(jiān)督管理，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋。【B】符合“C”，并有職能部門監(jiān)督管理，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋。（醫(yī)囑）由藥劑科門集中配制腸道外營(yíng)養(yǎng)注射劑，符合注射劑配制GMP規(guī)范要求?！綛】符合“C”，并落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度，改進(jìn)抗菌藥物使用。，臨床醫(yī)師經(jīng)過(guò)培訓(xùn)、考核合格后方可授予三級(jí)管理的處方權(quán)?！綜】?！綛】符合“C”，并有大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率的定期分析和評(píng)價(jià)。、診斷結(jié)果對(duì)診療計(jì)劃及時(shí)進(jìn)行變更與調(diào)整。【C】、影像學(xué)檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理等各種檢查項(xiàng)目的適應(yīng)證。，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。【B】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)督職責(zé)，評(píng)價(jià)重點(diǎn)病種參照本細(xì)則第七章所列的“住院重點(diǎn)疾病”以及省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他重點(diǎn)病種。、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為。按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為。【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)評(píng)估質(zhì)量，為患者提供同質(zhì)化服務(wù)。【B】符合“C”，并，為患者制訂診療方案提供依據(jù)和支持。由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供病情評(píng)估/診斷。【A】符合“B”，并抽查評(píng)審前一年內(nèi)的住院病歷，做到上報(bào)信息正確、可靠、及時(shí)，無(wú)“選報(bào)”現(xiàn)象?！綛】符合“C”，并，無(wú)漏報(bào)與不報(bào)，尤其是死亡病例。專人負(fù)責(zé)上報(bào)單病種質(zhì)量信息?！綛】符合“C”，并信息準(zhǔn)確、可追溯，相關(guān)措施落實(shí)到位。有單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺(tái)賬。【A】符合“B”，并院領(lǐng)導(dǎo)總結(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素,不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。【B】符合“C”，并每季度對(duì)相關(guān)信息進(jìn)行匯總與分析?！芭R床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病種進(jìn)行療效、費(fèi)用及成本進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析評(píng)估。對(duì)執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，總結(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素,不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。提出持續(xù)改進(jìn)措施。“臨床路徑”的病例，有將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測(cè)范圍的規(guī)定與程序。對(duì)執(zhí)行“臨床路徑”的病例，將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測(cè)范圍。，有改進(jìn)的具體措施?！綛】符合“C”，并職能部門及臨床科室、醫(yī)技科室、藥劑科負(fù)責(zé)人履行本部門管理職能有時(shí)，記錄實(shí)施中存在的問(wèn)題與缺陷，并進(jìn)行總結(jié)分析，提出改進(jìn)意見(jiàn)與措施。建立臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺(tái)，定期召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議，總結(jié)分析并不斷改進(jìn)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理?！続】符合“B”，并單病種覆蓋病種應(yīng)包含本細(xì)則第七章第三節(jié)所列的五個(gè)單病種?！芭R床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓(xùn)與考核，包括患者的知情同意。（10）第一診斷為高血壓腦出血（ICD10：）行開(kāi)顱血腫清除術(shù)（ICD9CM3：）。（8）第一診斷為腰椎間盤突出癥（ICD10：↑*/↑*/）行椎間盤切除術(shù)（ICD9CM3：）。（6）第一診斷為腎結(jié)石（ICD10：,）行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）（ICD9CM3：）。（4）第一診斷為膽總管結(jié)石（ICD10：）行膽總管切開(kāi)取石術(shù)+T管引流術(shù)。（2）第一診斷為急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性）（ICD10：）行闌尾切除術(shù)?！綜】《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，作為參照路徑，各醫(yī)院結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行臨床路徑病種的選擇，應(yīng)實(shí)行不少于5個(gè)病種的臨床路徑管理。，以常見(jiàn)病、多發(fā)病為重點(diǎn)，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件、遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定本院執(zhí)行文件，實(shí)施教育培訓(xùn)。【B】符合“C”，并明確醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)等相關(guān)科室職責(zé)與分工，有多部門間和科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制。、成為質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。【C】。四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)責(zé)任部門協(xié)助部門工作組《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求開(kāi)展臨床路徑、單病種質(zhì)量管理，作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開(kāi)展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，建立部門協(xié)調(diào)工作機(jī)制。，評(píng)價(jià)監(jiān)管授權(quán)情況。、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定。建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)資格許可授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理?！綛】符合“C”，并，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項(xiàng)目。（★）【C】、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“分級(jí)管理”和“準(zhǔn)入制”，定期進(jìn)行技術(shù)能力評(píng)價(jià)與“再授權(quán)”機(jī)制。、本崗位開(kāi)展的臨床科研項(xiàng)目管理制度與審批程序的管理要求。，簽署知情同意書。、保障患者安全的措施和風(fēng)險(xiǎn)處臵預(yù)案。有臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)的管理制度與審批程序，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批?！続】符合“B”，并職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管評(píng)價(jià)?！綛】符合“C”，并、新項(xiàng)目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評(píng)價(jià)?！綜】、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度，包括立項(xiàng)、論證、審批等管理程序?！続】符合“B”，并有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制?！綛】符合“C”，并。【C】。對(duì)新開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。【A】符合“B”，并職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管結(jié)果的評(píng)價(jià)，對(duì)醫(yī)療技術(shù)分級(jí)、準(zhǔn)入、中止有動(dòng)態(tài)管理，保障醫(yī)療安全。
規(guī)章制度相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1