二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(xxxx年版)實(shí)施細(xì)則醫(yī)療質(zhì)量管理-wenkub
2022-08-14 16:06:21 本頁面
【正文】 ，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力。各科室質(zhì)量與安全管理小組成員，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開展質(zhì)量管理【C】各臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓(xùn)?！綜】?！続】符合“B”，并、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于95%?！綜】，其中包括患者安全典型案例的分析。員工對患者安全目標(biāo)的知曉率≥90%。（）。有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案。堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核。【B】符合“C”，并對規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。，對制定、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程。根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時(shí)更新，切實(shí)保證醫(yī)療質(zhì)量?！綛】符合“C”，并，并落實(shí)。有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)評 價(jià) 要 點(diǎn)責(zé)任部門協(xié)助部門工作組，并組織實(shí)施?！綛】符合“C”，并，有記錄?！綜】（如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。，對各項(xiàng)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施的落實(shí)情況有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。【C】、規(guī)章規(guī)范及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且符合本院實(shí)際。【A】符合“B”，并對制度能夠定期修訂和及時(shí)更新。【C】。有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南?！綜】、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。【B】符合“C”，并落實(shí)培訓(xùn)及考核計(jì)劃，在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率≥95%。【C】，包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。【B】符合“C”，并對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范流程執(zhí)行情況有檢查、反饋、改進(jìn)措施?！綜】“患者安全目標(biāo)”作為推動(dòng)患者安全管理的基本任務(wù)。【B】符合“C”，并職能部門對患者安全目標(biāo)落實(shí)情況進(jìn)行檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。，對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于70%。，有持續(xù)改進(jìn)?！綛】符合“C”，并有事實(shí)說明，應(yīng)用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動(dòng)的臨床科室大于40%。有全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)?！続】符合“B”，并培訓(xùn)效果明顯?！綜】、安全管理信息，為質(zhì)量管理提供依據(jù)?！続】符合“B”，并，能自動(dòng)根據(jù)質(zhì)量管理相關(guān)指標(biāo)要求生成質(zhì)量統(tǒng)計(jì)表大于70%?！綜】，并與功能任務(wù)相適應(yīng)?！夺t(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。、二類醫(yī)療技術(shù)管理，實(shí)行分級分類管理?！続】符合“B”，并職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管結(jié)果的評價(jià)，對醫(yī)療技術(shù)分級、準(zhǔn)入、中止有動(dòng)態(tài)管理，保障醫(yī)療安全?！綜】?！続】符合“B”，并有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制?！綛】符合“C”，并、新項(xiàng)目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評價(jià)。、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。、保障患者安全的措施和風(fēng)險(xiǎn)處臵預(yù)案。、本崗位開展的臨床科研項(xiàng)目管理制度與審批程序的管理要求。（★）【C】、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。，評價(jià)監(jiān)管授權(quán)情況?！綜】?！綛】符合“C”，并明確醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)等相關(guān)科室職責(zé)與分工，有多部門間和科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制。【C】《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，作為參照路徑，各醫(yī)院結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行臨床路徑病種的選擇，應(yīng)實(shí)行不少于5個(gè)病種的臨床路徑管理。（4）第一診斷為膽總管結(jié)石（ICD10：）行膽總管切開取石術(shù)+T管引流術(shù)。（8）第一診斷為腰椎間盤突出癥（ICD10：↑*/↑*/）行椎間盤切除術(shù)（ICD9CM3：）?！芭R床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓(xùn)與考核，包括患者的知情同意。建立臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺(tái)，定期召開聯(lián)席會(huì)議，總結(jié)分析并不斷改進(jìn)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理。，有改進(jìn)的具體措施。“臨床路徑”的病例，有將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測范圍的規(guī)定與程序?！芭R床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病種進(jìn)行療效、費(fèi)用及成本進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析評估?！続】符合“B”，并院領(lǐng)導(dǎo)總結(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素,不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)?！綛】符合“C”，并信息準(zhǔn)確、可追溯，相關(guān)措施落實(shí)到位?！綛】符合“C”，并，無漏報(bào)與不報(bào)，尤其是死亡病例。由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供病情評估/診斷。【B】符合“C”，并，為患者制訂診療方案提供依據(jù)和支持。按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為。【B】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)督職責(zé)，評價(jià)重點(diǎn)病種參照本細(xì)則第七章所列的“住院重點(diǎn)疾病”以及省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他重點(diǎn)病種?！綜】、影像學(xué)檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理等各種檢查項(xiàng)目的適應(yīng)證?！綛】符合“C”，并有大型設(shè)備檢查陽性率的定期分析和評價(jià)。，臨床醫(yī)師經(jīng)過培訓(xùn)、考核合格后方可授予三級管理的處方權(quán)?！綛】符合“C”，并有職能部門監(jiān)督管理，對存在問題及時(shí)反饋。、血液制劑使用實(shí)施分級管理。、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成診療小組。，對存在問題及時(shí)反饋。，患者出院時(shí)能做好出院指導(dǎo)。，對存在問題及時(shí)反饋。有院內(nèi)會(huì)診管理制度與流程；有醫(yī)師外出會(huì)診管理制度與流程?！綜】?！綛】符合“C”，并，保證患者診療連續(xù)性?！綜】患者出院小結(jié)記錄主要內(nèi)容完整，與住院病歷記錄內(nèi)容一致，有責(zé)任醫(yī)師簽名。、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成科室質(zhì)量與安全管理小組，用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療指南與質(zhì)量安全指標(biāo)，對住院時(shí)間超過30天的患者，進(jìn)行管理評價(jià)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程。、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。【A】符合“B”，并有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效?！綛】符合“C”，并根據(jù)醫(yī)院與科室質(zhì)量與安全管理需要，建立本科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)并定期分析，對有針對性的改進(jìn)措施。，醫(yī)師知曉率100%?！綛】符合“C”，并?！綜】?！芭R床路徑”控制患者平均住院日?！続】符合“B”，并平均住院日達(dá)到衛(wèi)生行政部門設(shè)定的控制目標(biāo)?！続】符合“B”，并根據(jù)對超過30天住院患者的分析持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì)量。，符合相關(guān)規(guī)范，做到一床一患?！綜】∶1以上?！綛】符合“C”，并人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。、規(guī)范和流程，并落實(shí)?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有效果。、正確地使用腫瘤化學(xué)治療藥物，對可能發(fā)生的不良反應(yīng)有處臵預(yù)案，藥劑科門能提供必要的信息支持?！続】符合“B”，并。【C】“住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則”。【B】符合“C”，并“住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則”手冊?！続】符合“B”，并。六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)責(zé)任部門協(xié)助部門工作組，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。（2）手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符?！続】符合“B”，并手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理執(zhí)行良好，無越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例?！綛】符合“C”，并有手術(shù)醫(yī)師定期每二年一次的業(yè)務(wù)能力評價(jià)與再授權(quán)的檔案資料?！綜】，在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等綜合評估。（4）臨床診
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