【正文】 要求。（1）院科兩級病歷質(zhì)控人員質(zhì)控工作記錄B有住院病歷質(zhì)量監(jiān)控與評價的信息化系統(tǒng)（從醫(yī)院信息系統(tǒng)中能隨機調(diào)閱任意時間段、科室、病種的相關(guān)質(zhì)量監(jiān)控與評價的結(jié)果與分析報告。（1）醫(yī)師崗前培訓材料病歷書寫為臨床醫(yī)師“三基”訓練主要內(nèi)容之一。A各項質(zhì)量與安全指標呈正向變化趨勢。（1）科室質(zhì)量與安全指標定期分析質(zhì)量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量水平。（1）職能部門對科室質(zhì)量與安全管理小組工作情況的評價、分析報告A有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進成效。（1）質(zhì)量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。（1）職能部門工作總結(jié)及評價A持續(xù)改進有成效，出院小結(jié)至少95%規(guī)范。（1）制度（2）案例，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致。（1）工作記錄職能部門對出院指導及隨訪工作落實情況有總結(jié)及評價，有改進措施。（1）出院指導與隨訪工作管理相關(guān)制度和要求經(jīng)治醫(yī)師、責任護士根據(jù)病情對出院患者提供服藥指導、營養(yǎng)指導、康復訓練指導等服務(wù)，包括在生活或工作中的注意事項等（1）相關(guān)人員的工作記錄、指導隨訪方案；（2）職能部門的檢查考核記錄、評價總結(jié)與改進效果評價。）4．5．44．5．4．1有院內(nèi)會診管理制度與流程，有醫(yī)師外出會診管理制度與流程C有院內(nèi)會診管理相關(guān)制度與流程，包括：會診醫(yī)師資質(zhì)與責任、會診時限、會診記錄書寫要求，并落實。(1)見C1(2)提供案例有保證診療計劃適宜性的多種措施，并落實。(1)制定住院患者診療計劃制訂程序與規(guī)范(2)住院醫(yī)師實施患者病情評估的程序、內(nèi)容與要求；根據(jù)檢查結(jié)果分析判斷，適時調(diào)整診療方案，并分析調(diào)整原因和背景。（1）各科診療小組名單（符合相關(guān)要求）有院科兩級的診療質(zhì)量監(jiān)管管理，對存在問題及時反饋。（1）病房醫(yī)師分工架構(gòu)圖（2）相關(guān)制度根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成診療小組。（1） 職能部門的檢查記錄（整改措施落實情況與整改的效果）A對激素類藥物及血液制品使用管理有效，無濫用現(xiàn)象。（1）激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范有評價用藥情況的記錄。對腸道外營養(yǎng)療法使用實施分級管理。（現(xiàn)場考核，符合藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范）3．不具備藥學部門集中配制條件，由經(jīng)藥學部門培訓與考核合格的注冊護理人員配制。（有統(tǒng)計匯總功能）4．5．。（1）制度（2）培訓資料（3）人員名單定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估，按細菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物使用。） （1）臨床檢查適宜性定期分析和評價4．5．。（1）提供案例（2）相關(guān)制度B有大型設(shè)備檢查陽性率的定期分析和評價。病例質(zhì)量評定結(jié)果，達I、II級。（抽查的病例質(zhì)量評價，達I、II級）（1）監(jiān)測數(shù)據(jù)見B1（2）抽查的病例質(zhì)量評價，達I、II級診療行為規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。（1）提供臨床診療相關(guān)制度（2）疾病診療規(guī)范（3）臨床診療指南（4）藥物臨床應(yīng)用指南規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為。）（1）檢查記錄（2）評價報告A持續(xù)改進評估質(zhì)量，為患者提供同質(zhì)化服務(wù)。（1）全院具有法定評估資質(zhì)醫(yī)護人員名冊（2）資質(zhì)證明(執(zhí)業(yè)資格證)有對醫(yī)務(wù)人員進行患者病情評估的相關(guān)培訓。五、住院診療管理與持續(xù)改進4．5．14．5．1．1由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供病情評估/診斷。（1）培訓通知（2）宣傳資料（3）培訓簽到表（4）課件內(nèi)容（5）現(xiàn)場照片（6）醫(yī)務(wù)人員考核合格證（7）學習心得B患者病情評估的結(jié)果為診療方案提供依據(jù)和支持。（提供案例，說明醫(yī)院在不斷推出改進病情評估工作的措施，為患者提供個性化、同質(zhì)化的服務(wù)。（1）相關(guān)制度對醫(yī)務(wù)人員進行相關(guān)培訓與教育（包括職業(yè)道德教育）。（1）提供案例4．5． 根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查。）（1）各項檢查項目適應(yīng)證目錄進行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認可。（提供職能部門對CT、MRI、彩超檢查的每季度陽性率分析與評價報告。C提供規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關(guān)制度。（每月抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估報告與每季度細菌耐藥監(jiān)測信息報告）（1）每月抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估報告與每季度細菌耐藥監(jiān)測信息報告B落實抗菌藥物處方點評制度，改進抗菌藥物使用。（可選，我院不開展腸外營養(yǎng)業(yè)務(wù)）不選！C有腸道外營養(yǎng)療法的規(guī)范或指南。（提供培訓、考核證明）B有主管部門監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。提供案例說明醫(yī)院對腸道外營養(yǎng)療法使用實施分級管理及持續(xù)改進的情況。 （1）激素類藥物與血液制劑的使用評價報告 按照規(guī)范與程序使用激素類藥物及血液制劑。、（1）檢查記錄（見B）有對激素類藥物、血液制劑使用實施分級管理。（1）各科診療小組名單診療小組的組長由高年資主治醫(yī)師及以上人員擔任，對本組收治患者的診療活動承擔責任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。（1）院科兩級診療質(zhì)量檢查記錄A持續(xù)改進診療工作，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。(1)見C1上述診療活動由高年資主治醫(yī)師負責評價與核準簽字，并在病歷中體現(xiàn)。(1) 措施(2)檢查記錄有院科兩級的質(zhì)量監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。（1）院內(nèi)會診管理制度（2）院內(nèi)會診管理流程（3）醫(yī)院對出現(xiàn)質(zhì)量缺陷的科室與當事人員，有相關(guān)關(guān)規(guī)定進行處理文件。（或工作記錄）建立與完善住院患者出院后的隨訪與指導流程，并落實（1）住院患者出院后的隨訪與指導流程（2）職能部門的檢查考核記錄、評價總結(jié)與改進效果評價。（1）職能部門對出院指導及隨訪工作落實情況有總結(jié)及評價A對隨訪工作有追蹤，持續(xù)改進有成效。C患者出院小結(jié)主要內(nèi)容完整，與住院病歷記錄內(nèi)容一致，有責任醫(yī)師簽名。（1）數(shù)據(jù)或案例說明、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負責本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。（1）各項規(guī)章制度、崗位職責和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范進行質(zhì)量與安全管理培訓與教育。（1）C—B資料（2）提供案例，說明科室質(zhì)量與安全管理工作的措施持續(xù)改進，質(zhì)量與安全管理水平不斷提高。（1）醫(yī)院對科室質(zhì)量與安全監(jiān)控的有關(guān)文件、分析報告和工作總結(jié)；（2）醫(yī)院每半年對每個科室的醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量評估報告。（提供醫(yī)院與科室質(zhì)量與安全指標變化趨勢圖，并有文字分析，體現(xiàn)變化為正向趨勢）（1）各項質(zhì)量與安全指標呈正向變化趨勢統(tǒng)計《病歷書寫基本規(guī)范》，對住院病歷質(zhì)量實施監(jiān)控與評價。（1）臨床醫(yī)師“三基”文件（2）提供相關(guān)培訓資料。）（1）醫(yī)院信息建設(shè)合同職能部門履行監(jiān)管職責，有評價、分析、反饋及整改措施。（1）控制平均住院日的有關(guān)規(guī)定、考核辦法、實施方案有縮短平均住院日的具體措施。（1）提供臨床路徑的實施方案（2）提供醫(yī)院實施臨床路徑管理病種的平均住院日統(tǒng)計表。C對住院時間超過30天的患者進行管理與評價有明確管理規(guī)定。B主管部門履行監(jiān)管職責，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進措施。）（1）提供案例。（1）新生兒病室設(shè)備設(shè)施目錄B新生兒病室設(shè)施、設(shè)備定期檢查保養(yǎng)，保持性能良好。C1．∶1以上。（1）醫(yī)院文件B人員梯隊結(jié)構(gòu)合理（1）醫(yī)護人員統(tǒng)計表A有人員應(yīng)急調(diào)配機制，滿足臨床應(yīng)急需求。（1）規(guī)章制度（2）工作規(guī)范工作流程符合醫(yī)院感染控制原則。（1）職能部門的檢查記錄A持續(xù)改進有效果。（1）腫瘤化學治療藥物的使用規(guī)范、注意事項。（1）使用說明文件B有職能部門的監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。（1）住院患者的各類膳食的適應(yīng)癥和膳食應(yīng)用原則住院醫(yī)師遵循規(guī)章制度，執(zhí)行膳食醫(yī)囑。（1）膳食醫(yī)囑執(zhí)行路徑對 有診療特殊需要的患者提供診斷膳食、治療膳食等服務(wù)。C醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序。提供本院重點開展的二、三級手術(shù)目錄。）。A公開手術(shù)醫(yī)師權(quán)限，及時更新相關(guān)信息。（1）提供患者病情評估制度（2）制訂科室病情綜合評估討論記錄本 提供術(shù)前討論制度。（4）臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風險與利弊。（職能部門的檢查記錄、分析材料，并對整改情況有追蹤報告。手術(shù)治療計劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。）A手術(shù)方案完善，術(shù)前準備充分，有質(zhì)量持續(xù)改進成效。（2）手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬、授權(quán)委托人充分說明手術(shù)指征、手術(shù)風險與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。對術(shù)前履行知情同意有明確的時限要求，并記錄（術(shù)前知情同意應(yīng)在術(shù)前72小時之內(nèi)完成）。主管部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。B主管部門履行監(jiān)管職責，必要時參加術(shù)前討論。C有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程。（1）提供保障措施（2）提供協(xié)調(diào)機制主管部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。）《外科手術(shù)部位感染預防和控制技術(shù)指南（試行）》要求指導并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預防與控制工作，有手術(shù)預防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的制度。（1）培訓通知（2）宣傳資料（3）培訓簽到表（4）課件內(nèi)容（5）現(xiàn)場照片（6）醫(yī)務(wù)人員考核（7）學習心得相關(guān)人員知曉并執(zhí)行上述制度與規(guī)范。（三甲標準：抽取手術(shù)病例中符合預防性抗菌藥使用相關(guān)規(guī)范的比例為100％.）《病歷書寫基本規(guī)范》完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄。三甲標準：抽查手術(shù)病歷，核查手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄的書寫者與時間，與評審標準要求符合率100％。（三甲標準：抽查手術(shù)病歷，核查手術(shù)記錄與術(shù)后病程記錄，有以下之一者，為不合格：1．缺手術(shù)記錄；2．手術(shù)記錄關(guān)鍵性內(nèi)容記錄有錯漏；3．一助手書寫手術(shù)記錄無術(shù)者修改及簽名；4．缺術(shù)后首次病程記錄；5．缺術(shù)后連續(xù)3天病程記錄。（1）提供相關(guān)制度、規(guī)定（2）提供流程手術(shù)室有具體措施保障規(guī)定與程序的執(zhí)行。）B對病理報告與術(shù)中快速冰凍切片檢查及術(shù)后診斷不一致時，有追蹤與討論的規(guī)定與程序，其結(jié)果有記錄。A手術(shù)離體組織送檢率100%。（2）每位患者手術(shù)后的生命指標監(jiān)測結(jié)果記錄在病歷中。（提供培訓資料、記錄）B職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。C醫(yī)務(wù)人員熟悉手術(shù)后常見并發(fā)癥。B主管部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。）、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，并有開展工作的記錄。（1）提供工作職責（2）工作計劃（3）工作記錄定期開展手術(shù)質(zhì)量評價。（三甲標準：查看臨床科室、職能部門履職情況，以及每月對手術(shù)風險評估、質(zhì)量管理、防范并發(fā)癥等方面所做的工作、取得的成效。（三甲標準：臨床科室、職能部門提供案例，說明醫(yī)院、科室在手術(shù)質(zhì)量與安全方面持續(xù)改進的成效，并有統(tǒng)計分析資料佐證。（2）提供手術(shù)后并發(fā)癥分類、例數(shù)。定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。）A各項質(zhì)量與安全指標呈正向變化趨勢。（1）提供相關(guān)制度、規(guī)定（1）提供流程將控制“非計劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標。（三甲標準：從職能部門的監(jiān)測分析報告中，抽取檢查發(fā)現(xiàn)的問題(或分析提出的)，追蹤其督促整改的情況。C有麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理相關(guān)制度與程序。）麻醉醫(yī)師知曉率100%。）A麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理執(zhí)行良好，無超權(quán)限操作情況。（1）提供評價與再授權(quán)的制度（2）提供考核評價資料。（1）工作制度