【正文】 （開展活動資料）B效果評價見C1_2A有根據(jù)教育效果評價持續(xù)改進(jìn)健康宣傳和健康促進(jìn)。醫(yī)務(wù)人員傳染病處置流程知曉率大于95%。（3）傳染病的處置規(guī)范與處置流程。（總結(jié)） 定期對全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練。（文件）B落實傳染病報告責(zé)任獎懲制度。（文件\工作記錄）有專門部門及專職人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報告與管理工作。（培訓(xùn)資料、工作記錄、調(diào)查表） 有專門部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)傳染病疫情報告與管理工作，突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告規(guī)范，實行網(wǎng)絡(luò)直報。1．按照《醫(yī)療廢物管理條例》要求制定醫(yī)院醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范。A相關(guān)人員對職業(yè)防護(hù)和職業(yè)暴露處置知曉率超過95%（調(diào)查表）。（1）消毒與防護(hù)用品目錄（2）使用登記凡接觸血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)以及被其污染的物品時應(yīng)當(dāng)戴手套。（1）提供傳染病報告制度（2）總結(jié)2感染性疾病救治專家組參與區(qū)域突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的救援，協(xié)助指導(dǎo)各類感染性疾病的救治。（文件）B1．協(xié)助疾病預(yù)防控制中心對疾病疫情調(diào)查、采樣與處理的流程。C提供并落實預(yù)檢、分診相關(guān)制度。(1)人員調(diào)離通知（文件）B工作人員嚴(yán)格按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者。(文件\人員名單) 對感染性疾病科或傳染病分診點工作人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)。（4）感染性疾病科各項規(guī)章制度與流程、職能、崗位職責(zé)。C 根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)置感染性疾病科或傳染病分診點，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施基本符合規(guī)范，人員完全符合規(guī)范。（1）培訓(xùn)通知（2）宣傳資料（3）培訓(xùn)簽到表（4）課件內(nèi)容（5）現(xiàn)場照片（6）醫(yī)務(wù)人員考核（7）學(xué)習(xí)心得B傳染病防治與醫(yī)院感染管理部門管理人員和感染性疾病科人員知曉并遵守相關(guān)制度，履行崗位職責(zé)。（文件0（1）有傳染病防治與醫(yī)院感染管理職能部門（2）設(shè)置感染性疾病科（3）有醫(yī)院感染管理組織（4）有傳染病防治工作的領(lǐng)導(dǎo)組織（5）管理組織架構(gòu)且職責(zé)明確依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》及相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，完善感染管理相關(guān)的制度、流程、崗位職責(zé)、診療規(guī)范等。職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評價、分析與反饋。 重鎮(zhèn)醫(yī)學(xué)科有質(zhì)量與安全管理相關(guān)預(yù)案、制度與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評價，提出持續(xù)改進(jìn)的具體措施。職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評價、分析、反饋。（1）工作職責(zé)（2）工作計劃（3）工作記錄有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。 由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理。抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定。★有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對呼吸機相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留置導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實執(zhí)行,需提供以下：醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應(yīng)手衛(wèi)生設(shè)施。 設(shè)備、藥品配置達(dá)到《重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備》的要求，熟悉掌握心肺復(fù)蘇技能。（從職能部門的定期檢查報告提出的分析與改進(jìn)措施中，評價措施是否落實，是否起到促進(jìn)多學(xué)科協(xié)作模式的不斷改進(jìn)與完善。（1）人員名單B多學(xué)科協(xié)作與支持機制。定期考核與再培訓(xùn)、再授權(quán)記錄 重癥患者聯(lián)合查房制度，診療活動由高年資主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。（1）培訓(xùn)通知（2）宣傳資料（3）培訓(xùn)簽到表（4）課件內(nèi)容（5）現(xiàn)場照片（6）醫(yī)務(wù)人員考核合格證（7）學(xué)習(xí)心得護(hù)理員、保潔員有相關(guān)上崗培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。(統(tǒng)計分析表)符合“危重程度評分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá)30%。B 重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指證超過80%。（文件） ★ C各種規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，操作規(guī)程收住患者的范圍、患者入科、出科標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。2．科主任具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。（見C1）有專人負(fù)責(zé)設(shè)備維護(hù)，設(shè)備、設(shè)施處于備用完好狀態(tài)(登記本)信息系統(tǒng)有支持醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能（信息系統(tǒng)建設(shè)合同或驗收報告）。）A通過運用監(jiān)控指標(biāo)分析，有效落實各項針對性的改進(jìn)措施，麻醉質(zhì)量與安全水平提高。（提供統(tǒng)計數(shù)據(jù)）（2）嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥：麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉復(fù)蘇室全身麻醉患者Steward評分≥4分的例數(shù)等（提供各種嚴(yán)重并發(fā)癥的統(tǒng)計數(shù)據(jù)）（3）各類術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛（ＰＣＡ）。（科室提供案例，說明開展麻醉質(zhì)量評價評估后，針對性措施采取，對持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量所取得的成效。定期評價“手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度”的執(zhí)行情況。）。（查看院、科室對質(zhì)量與安全管理制度落實情況的檢查總結(jié)、評估報告。C依據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理計劃，制訂本科室質(zhì)量與安全培訓(xùn)計劃并實施。（查看職能部門的檢查記錄、評估報告與督促整改意見。（2）麻醉不良事件無責(zé)上報制度。（科室人員組成，分工）有完善的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作常規(guī)。）A符合條件的自體輸血率不斷提高，術(shù)中合理用血率達(dá)≥95%。（提供相關(guān)培訓(xùn)資料）B麻醉科與手術(shù)科室和輸血科等人員能有效溝通，保障術(shù)中輸血及時、合理、安全。（2）手術(shù)用血有嚴(yán)格的指征有麻醉科與輸血科溝通的流程。）A持續(xù)改進(jìn)有成效。提供操作規(guī)范、流程相關(guān)器材與藥品使用合理。A有術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范。（職能部門的檢查記錄中，抽取所發(fā)現(xiàn)的1個問題，追蹤督促整改的情況，整改有效率100%。全身麻醉患者有評價標(biāo)準(zhǔn)（全身麻醉患者Steward評分），評價結(jié)果記錄在病歷中。）對設(shè)施設(shè)備進(jìn)行定期維護(hù)。C有全身麻醉后的復(fù)蘇管理措施到位，由麻醉師實施規(guī)范的的全程檢測。提供案例，說明在預(yù)防麻醉意外與并發(fā)癥所采取的措施及取得的成效。B主管部門有檢查、反饋、總結(jié)，有改進(jìn)措施。（3）處理過程應(yīng)該得到上級醫(yī)師的指導(dǎo)。麻醉單及相關(guān)記錄真實、準(zhǔn)確、完整，符合規(guī)范，合格率100%。B科室有專門質(zhì)控人員負(fù)責(zé)定期檢查、反饋。，麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。B針對不同患者，采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果。C1．有麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)委托人進(jìn)行知情同意的相關(guān)制度。（提供業(yè)務(wù)討論記錄本或年度變更麻醉方案病例總結(jié)評價分析報告）主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。（1）全麻的麻醉評估記錄（2）麻醉前訪視記錄（3）麻醉計劃等記錄，與麻醉相關(guān)輔助檢查結(jié)果、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)癥及麻醉中需注意的問題應(yīng)記錄在“麻醉術(shù)前訪視記錄”中，保存在住院病歷。）A評估與討論的病歷記錄完整性100%。（4）對臨床診斷、擬施行的手術(shù)、麻醉方式與麻醉的風(fēng)險、利弊進(jìn)行綜合評估。（提供麻醉科醫(yī)護(hù)人員職稱、職務(wù)的相關(guān)材料。C人員配置合理，基本滿足臨床需要。B麻醉醫(yī)師定期（至少每年）接受繼續(xù)教育知識更新。C麻醉醫(yī)師經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考核合格。A每二年一次的能力與質(zhì)量安全再評價、再授權(quán)的工作制度與程序。C有定期對麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評價與再授權(quán)的制度，并落實。（職能部門相關(guān)檢查、處理、整改的材料。（提供醫(yī)師排班表，核對實施麻醉醫(yī)師的職稱情況。）七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)，并有明確的制度。（提供培訓(xùn)資料）B職能部門對“非計劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改。C有“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。（三甲標(biāo)準(zhǔn)：提供案例，說明醫(yī)院根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取了針對性的改進(jìn)措施，取得了較好的效果。（5）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種及有關(guān)資料。包括以下（相關(guān)資料、統(tǒng)計數(shù)據(jù)、趨勢圖）：（1）手術(shù)科室質(zhì)量與安全指標(biāo)及手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)提供住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費用。）A有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。（提供相關(guān)培訓(xùn)資料、記錄）B質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評估、分析，有整改措施。（1）提供各項規(guī)章制度（2）提供崗位職責(zé)（3）提供相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計劃和工作記錄。（三甲標(biāo)準(zhǔn)：提供案例，說明醫(yī)院采取重大手術(shù)并發(fā)癥的案例分析報告、持續(xù)改進(jìn)術(shù)后質(zhì)量管理、術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防等方面所做的工作及取得的成效。（1）制定風(fēng)險評估表（2）制定預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施。（提供相關(guān)規(guī)定、流程）。相關(guān)人員知曉上述制度與流程。（提供相關(guān)制度與流程）（1）手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。）腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%。（提供相關(guān)培訓(xùn)資料、記錄。C對手術(shù)后標(biāo)本（腫瘤）的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程。）A手術(shù)記錄和病程記錄及時、完整，合格率100%。相關(guān)人員知曉上述規(guī)定。A手術(shù)預(yù)防性抗菌藥使用符合相關(guān)規(guī)范。（1）提供相關(guān)制度（2）提供規(guī)范對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。（三甲標(biāo)準(zhǔn)：現(xiàn)場查看考核當(dāng)日至少l例急診手術(shù)病例，評價整個流程中各部門協(xié)調(diào)配合的情況。B有急診手術(shù)綠色通道的保障措施和協(xié)調(diào)機制。，保障急診手術(shù)及時與安全。（1）培訓(xùn)通知（2）宣傳資料（3）培訓(xùn)簽到表（4）課件內(nèi)容（5）現(xiàn)場照片（6）醫(yī)務(wù)人員考核（7）學(xué)習(xí)心得4．相關(guān)人員知曉上述制度與流程。知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100%。（1）培訓(xùn)通知（2）宣傳資料（3）培訓(xùn)簽到表（4）課件內(nèi)容（5）現(xiàn)場照片（6）醫(yī)務(wù)人員考核（7）學(xué)習(xí)心得B針對患者采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果。（我院無病理科，不具備術(shù)中冰凍）（4）手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險和利弊及其他可選擇方法等，簽訂輸血風(fēng)險書。C有落實患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序（提供相關(guān)制度與程序）（1）手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。（職能部門的檢查記錄、分析評價材料，并對整改情況有反饋。C為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計劃或方案，病歷中體現(xiàn)。對相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)：（1）培訓(xùn)通知（2）宣傳資料（3）培訓(xùn)簽到表（4）課件內(nèi)容（5）現(xiàn)場照片（6）醫(yī)務(wù)人員考核（7）學(xué)習(xí)心得B職能部門對制度落實情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。（3）術(shù)前準(zhǔn)備。C有患者病情評估制度，在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等綜合評估。B提供手術(shù)醫(yī)師定期每二年一次的業(yè)務(wù)能力評價與再授權(quán)的檔案資料。（三甲標(biāo)準(zhǔn)：抽查住院病歷，核查相關(guān)記錄，抽查無越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的情況。（提供醫(yī)院各級醫(yī)師手術(shù)分級授權(quán)統(tǒng)計表）（3）手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。（1）相關(guān)材料六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)。（1）印制手冊有完整明析的膳食醫(yī)囑執(zhí)行路徑。C有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)癥和膳食應(yīng)用原則”。（1）制度（2）提供案例藥劑部門能為此類特殊藥品的新制劑、新采購藥品提供詳細(xì)的使用說明文件。（1）執(zhí)行衛(wèi)生部“市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）”文件（2）制度、流程規(guī)范、正確使用腫瘤化學(xué)治療藥物，對可能發(fā)生的不良反應(yīng)有處置預(yù)案，藥劑部門提供必要的信息支持。（1）設(shè)施清單B主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。C有醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范。（1）提供床護(hù)比由具備主管護(hù)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格且有2年以上新生兒護(hù)理工作經(jīng)驗的護(hù)士擔(dān)任負(fù)責(zé)人。提供說明，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。（1）提供相關(guān)規(guī)范（2）提供新生兒室的床位使用率新生兒病室設(shè)備設(shè)施符合相關(guān)要求，至少應(yīng)當(dāng)配備：負(fù)壓吸引裝置、新生兒監(jiān)護(hù)儀、吸氧裝置、氧濃度監(jiān)護(hù)儀、暖箱、輻射式搶救臺、藍(lán)光治療儀、輸液泵、靜脈推注泵、微量血糖儀、新生兒專用復(fù)蘇囊與面罩、喉鏡和氣管導(dǎo)管等基本設(shè)備，配備吸氧濃度監(jiān)護(hù)儀和供新生兒使用的無創(chuàng)呼吸機。（提供超過30天住院患者在持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì)量方面做了哪些工作。（1）職能部門的檢查記錄與分析報告。（1）提供統(tǒng)計數(shù)據(jù)。（現(xiàn)行電子病歷系統(tǒng)）3．應(yīng)用“臨床路徑”縮短患者平均住院日。C對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的