【正文】 。衛(wèi)生手消毒：醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過(guò)程。手衛(wèi)生貫穿到全院各個(gè)部門(mén)，從病人進(jìn)入門(mén)診開(kāi)始，到檢查、入院、查體、診斷、治療、手術(shù)等等，凡是病人經(jīng)過(guò)的地方、有操作治療的地方，都是手衛(wèi)生要查的地方，計(jì)算出醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性。檢查方法 現(xiàn)場(chǎng)詢(xún)問(wèn)：隨機(jī)詢(xún)問(wèn)監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士等醫(yī)院感染工作小組人員崗位職 責(zé)；隨機(jī)詢(xún)問(wèn)醫(yī)護(hù)人員：醫(yī)院感染核心制度、醫(yī)院感染診 斷標(biāo)準(zhǔn)、本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，臨床分離前五位病源微生物名稱(chēng)及其耐藥率、醫(yī)院感染及暴發(fā)流行上報(bào)時(shí)限及程序、耐藥菌防控、重點(diǎn)部位醫(yī)院感染防控、醫(yī)療廢物分類(lèi)及處置、手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)暴露防護(hù)等院感相關(guān)知識(shí)掌握情況。下一步工作要求手衛(wèi)生：人人考核，人人達(dá)標(biāo)科室組織學(xué)習(xí)并掌握崗位職責(zé)、核心制度、應(yīng)知應(yīng)會(huì) 填補(bǔ)醫(yī)院感染病例、多重耐藥菌感染病例和匯總資料 感染管理質(zhì)量進(jìn)行自查，補(bǔ)充自查記錄和改進(jìn)資料 重新制定完善本科室醫(yī)院感染管理各項(xiàng)制度 感染病例及治療用抗菌藥物應(yīng)及時(shí)送病原微生物培養(yǎng)多重耐藥菌感染病例床位醫(yī)師應(yīng)立即下達(dá)“接觸隔離”醫(yī)囑，全科落實(shí)多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制措施檢查方法臨床科室 現(xiàn)場(chǎng)抽考：每個(gè)科室抽考2人六步洗手法，計(jì)算洗手正確率；查看2 名醫(yī)務(wù)人員在接觸不同病人時(shí)，是否洗手或手消毒，計(jì) 算手衛(wèi)生依從性。共性問(wèn)題部分科室現(xiàn)病歷中，存在感染病例、多重耐藥菌感染病例未登記，上報(bào)不及時(shí)，有漏報(bào)現(xiàn)象。手衛(wèi)生知識(shí)知曉率達(dá)不到100%的C級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，洗手方法正確率距離評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)≥95%的要求相差甚遠(yuǎn)。各級(jí)各類(lèi)人員對(duì)本部門(mén)醫(yī)院感染情況、崗位職責(zé)、核心制度知曉率低，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于知曉率100%的標(biāo)準(zhǔn)要求。治療用抗菌藥物病原微生物送檢率極低（要求病原微生物送檢率≥60%），發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染病例，未及時(shí)進(jìn)行細(xì)菌檢查，未落實(shí)多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制措施等。檢查資料：醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本，院感相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄，醫(yī)院感染管理小組活動(dòng)記錄，院感質(zhì)量自查及持續(xù)改進(jìn)記錄，本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危因素的 清單、相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃與實(shí)施進(jìn)展控制措施、各種消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)結(jié)果登記，紫外線(xiàn)燈或動(dòng)態(tài)空氣消 毒機(jī)，維護(hù)保養(yǎng)及累計(jì)時(shí)間等記錄；醫(yī)療廢物交接登記 本。檢查現(xiàn)病歷：查現(xiàn)病歷，查閱運(yùn)行病歷5份，了解醫(yī)院感染調(diào)查表填寫(xiě)、Ⅰ類(lèi)手術(shù)切口抗菌藥物使用、醫(yī)院感染診斷、有無(wú)漏報(bào)、病原菌送檢等情況。醫(yī)院感染管理科手衛(wèi)生管理要求 所以手衛(wèi)生這一項(xiàng)是全院醫(yī)務(wù)人員必須掌握的重點(diǎn)！各臨床科室及職能科室，再次組織手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)，對(duì)每一位工作人員進(jìn)行手衛(wèi)生知識(shí)考核，做到人人考核，人人達(dá)標(biāo)。外科手消毒：外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用皂液和流動(dòng)水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過(guò)程。手套有破損應(yīng)立即更換，并正確處理廢棄的手套； 戴手套前后應(yīng)洗手或手消毒口罩的正確使用 一旦口罩潮濕或污染，要立即更換口罩；不用口罩時(shí)要立即摘掉，不要長(zhǎng)時(shí)間掛在脖子上； 戴口罩前或摘取口罩后，要立即進(jìn)行手衛(wèi)生；選擇醫(yī)用防護(hù)口罩，每次使用前都應(yīng)作密合性試驗(yàn)，調(diào)整合適后再進(jìn)行操作?；颊咴械穆愿腥驹卺t(yī)院內(nèi)急性發(fā)作。衛(wèi)生部醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。環(huán)境與物體表面，一般情況下先清潔，再消毒；當(dāng)受到患者的血液、體液等污染時(shí)，先去除污染物，再清潔與消毒。人一旦被這類(lèi)細(xì)菌感染后很難治愈，甚至死亡。醫(yī)療器械（如聽(tīng)診器、體溫表或血壓計(jì)等）專(zhuān)人專(zhuān)用或一用一消毒。病人轉(zhuǎn)送科或手術(shù)，應(yīng)說(shuō)明或注明感染情況。處置原則：嚴(yán)格分類(lèi)收集、密閉轉(zhuǎn)運(yùn)、集中暫存、專(zhuān)人負(fù)責(zé) 黑色收集生活垃圾 黃色收集醫(yī)療垃圾醫(yī)療廢物管理，醫(yī)療廢物與生活垃圾分類(lèi)存放，盛裝桶應(yīng)加蓋使用，醫(yī)療廢物暫存箱應(yīng)加鎖，收集人員與病房護(hù)士應(yīng)面對(duì)面交接、按實(shí)際稱(chēng)重量進(jìn)行登記，醫(yī)療廢物袋裝滿(mǎn)3/4應(yīng)貼“封口貼”進(jìn)行有效封口，暫存于專(zhuān)用周轉(zhuǎn)箱內(nèi)。演練中，當(dāng)班檢驗(yàn)人員陳振為患者李某抽血，抽完血丟針頭進(jìn)銳器盒時(shí)，手不慎被帶血針頭刺傷食指指尖，資料顯示：李某為HBV病毒的感染者。暴露部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液：75%%碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口；被暴露若為粘膜應(yīng)當(dāng)用生理鹽水反復(fù)沖洗干凈。院感辦主任張鳳進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。會(huì)上, 感染科主任張鳳向全體委員匯報(bào)了2017年醫(yī)院感染管理工作情況,包括醫(yī)院感染培訓(xùn)、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、抗菌藥物臨床診治、多重耐藥菌醫(yī)院感染控制、醫(yī)療廢物管理和醫(yī)院感染科研等工作，分析了當(dāng)前醫(yī)院感染管理工作中存在的問(wèn)題，并針對(duì)這些問(wèn)題進(jìn)行討論，提出了持續(xù)改進(jìn)措施，并達(dá)成決議。首先，院感科張鳳主任對(duì)2017年第一季度多重耐藥菌監(jiān)測(cè)情況和各部門(mén)對(duì)多重耐藥菌防控措施的落實(shí)情況進(jìn)行了通報(bào)。2017年醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急演練記錄信息來(lái)源： 時(shí)間：20170322 15:09為提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)的防控意識(shí)和應(yīng)急處置水平，加強(qiáng)各部門(mén)之間協(xié)調(diào)配合，降低醫(yī)院感染暴發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)療安全，院感辦于2017年3月21日組織了醫(yī)院感染暴發(fā)事件應(yīng)急處置演練。對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行整改，及時(shí)遏制病情，避免造成嚴(yán)重后果。專(zhuān)家集體討論初步判斷本次為鮑曼不動(dòng)桿菌引起的醫(yī)院感染暴發(fā)流行成立。并指出本次演練的成功和不足之處，強(qiáng)調(diào)大家要總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，防止類(lèi)似事件的發(fā)生?？h直各醫(yī)院、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、防保站、縣疾控中心傳染病應(yīng)急反應(yīng)機(jī)動(dòng)隊(duì)全體成員參加了培訓(xùn)。近期我國(guó)湖南、江西、貴州等地均發(fā)現(xiàn)了H7N9流感的病例。衛(wèi)計(jì)就人感染H7N9禽流感防控提出三點(diǎn)要求：一是科學(xué)安排，不慌不亂；二是密切關(guān)注散發(fā)事件，防微杜漸；三是多措并舉，控制傳染源頭。二是疫情發(fā)生省份發(fā)生加大疫情防控一線(xiàn)督查力度，抓好早診早治和重癥救治工作，努力減少重癥和死亡病例發(fā)生。醫(yī)院感染管理信息簡(jiǎn)報(bào) 2017年 第一期信息來(lái)源： 時(shí)間：20170213 10:41 春節(jié)是中國(guó)傳統(tǒng)佳節(jié)，已歷時(shí)4000多年。WHO在2015年手衛(wèi)生日呼吁更多的人參與到手衛(wèi)生的宣傳活動(dòng)中來(lái)，承諾“我提供清潔醫(yī)療”、“我應(yīng)得清潔醫(yī)療”、“我提倡清潔醫(yī)療”，并注冊(cè)加入“拯救生命：清潔你的手”聯(lián)盟。一、工作主題 清潔的手，呵護(hù)健康二、工作目標(biāo)（一）總體目標(biāo)全面推動(dòng)我院手衛(wèi)生的有效開(kāi)展，探索建立手衛(wèi)生質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)長(zhǎng)效機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)院感染整體防控制度措施的落實(shí)，有效防控經(jīng)手傳播醫(yī)院感染的發(fā)生，降低感染發(fā)生率。重點(diǎn)規(guī)范手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置；加強(qiáng)手衛(wèi)生宣傳與培訓(xùn)；通過(guò)督導(dǎo)與檢查，查找醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范存在的主要問(wèn)題及成因等，具體內(nèi)容包括：（1）根據(jù)調(diào)查中手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置現(xiàn)狀，制定規(guī)范手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置的工作方案；（2）總結(jié)我國(guó)院實(shí)施手衛(wèi)生的經(jīng)驗(yàn)，在充分利用WHO的手衛(wèi)生工具的基礎(chǔ)上，實(shí)施多種形式的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識(shí)和知識(shí)知曉率，促進(jìn)良好手衛(wèi)生習(xí)慣的形成；（3）開(kāi)展以查找不足和問(wèn)題為主要目的的手衛(wèi)生規(guī)范落實(shí)情況督導(dǎo)。（三）第三年（），全面深化手衛(wèi)生各項(xiàng)工作措施，完成專(zhuān)項(xiàng)工作指導(dǎo)方案實(shí)施總結(jié)。（二）第二年（—）≥70%，重點(diǎn)部門(mén)手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率≥90%； ≥90%，手衛(wèi)生知識(shí)知曉率≥85%； ≥50%；手衛(wèi)生正確率≥70%；、醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌感染發(fā)生率監(jiān)測(cè)，并開(kāi)展監(jiān)測(cè)事項(xiàng)與手衛(wèi)生關(guān)聯(lián)性分析；，有能力的科室應(yīng)開(kāi)展手衛(wèi)生產(chǎn)品及用品使用效果及成本效益分析?？剖一麅?cè)要與院內(nèi)花名冊(cè)一致。技術(shù)水平：要有原始確認(rèn)證明?！鶎?shí)施情況：必須是紅頭文件，4—5頁(yè)A4紙。病例：重點(diǎn)死亡病例和三級(jí)醫(yī)院開(kāi)展的而我院目前沒(méi)有的病例院務(wù)會(huì)議記錄值班記錄（三）要求材料用A4紙，如有不同規(guī)格紙張用A4紙標(biāo)襯提供復(fù)印件要求內(nèi)容清楚、文字清晰、并標(biāo)明原件出處提供照片和光盤(pán)的一律要求附紙質(zhì)材料并有簡(jiǎn)介的文字說(shuō)明科室移交創(chuàng)建辦的資料，需經(jīng)科主任簽字后填寫(xiě)移交收條，雙方簽名?！袚?dān)相關(guān)工作試點(diǎn)任務(wù)：一項(xiàng)以上?！咕嘏R床應(yīng)用管理規(guī)范：要低于50%近三年無(wú)安全責(zé)任事故（核心點(diǎn)）?！?支農(nóng)效果顯著：往一、二級(jí)醫(yī)院或社區(qū)派專(zhuān)家，承擔(dān)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和人員進(jìn)修培訓(xùn)。1落實(shí)醫(yī)學(xué)檢查互認(rèn)工作。※2急診科獨(dú)立設(shè)置，且所有內(nèi)容都重要。2使用腕帶識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，ICU、手術(shù)室、急診室、新生兒室（2根），意識(shí)不清、搶救、輸血、傳染病、藥物過(guò)敏、交流障礙的患者。3藥事開(kāi)會(huì)每年4次，記錄6次。有各部門(mén)各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。有信息報(bào)告和信息發(fā)布相關(guān)制度?！?編制各類(lèi)應(yīng)急預(yù)案，有總體預(yù)案和部門(mén)預(yù)案，人員的職責(zé)和流程?！?、急診綠色通道管理（1）、建立創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程和規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。（5）、救護(hù)車(chē)配備齊全，心電圖機(jī)、血壓計(jì)、氧氣瓶、除顫器、喉鏡、對(duì)講機(jī)、頸托等幾十種。職工知曉率＞80% ※各科室、部門(mén)責(zé)任明確，院長(zhǎng)定期召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議、履行協(xié)調(diào)職能。有崗前培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯隊(duì)建設(shè)制度并組織實(shí)行。財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置合理，人員配置到位，財(cái)務(wù)管理體制和經(jīng)濟(jì)核算規(guī)范，財(cái)務(wù)制度健全，財(cái)務(wù)管理部門(mén)集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟(jì)活動(dòng)。執(zhí)行政府采購(gòu)制度，高值耗材、化驗(yàn)試劑、供應(yīng)室、總務(wù)科是重點(diǎn)。八、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理有制度和獎(jiǎng)懲措施，并認(rèn)真落實(shí)?！?、電、氣、物資供應(yīng)滿(mǎn)足醫(yī)院運(yùn)行需要，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。有日常進(jìn)行檢查、定期定級(jí)維護(hù)保養(yǎng)，且臺(tái)賬清晰。安全保衛(wèi)組織機(jī)構(gòu)健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施要求符合規(guī)范。十、消防安全管理有消防安全管理制度、教育制度、應(yīng)急預(yù)案。消防通道通暢，防火器材完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范?？剖蚁腊踩氊?zé)管理落實(shí)到人，有應(yīng)急分工。（二）護(hù)理人員資源管理有護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。有在職培訓(xùn)計(jì)劃、保障措施到位，有實(shí)施記錄。有3年護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案。（四）護(hù)理安全管理有護(hù)理質(zhì)量安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防和處理規(guī)范。有新生兒室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定和措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。實(shí)施臨床路徑。（3）、手術(shù)后感染例數(shù)。根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對(duì)性的改進(jìn)措施。（4）、醫(yī)療糾紛病歷：糾紛登記本上的病歷。一方面讓我感覺(jué)到是院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)我們?cè)u(píng)審辦工作的肯定，另一方面，也讓我深深的感覺(jué)到這件事情的責(zé)任是多么的重大。把這件事情當(dāng)成醫(yī)院和我們?nèi)松囊粋€(gè)新的起點(diǎn)，在院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)下發(fā)揮我們的光和熱，我相信經(jīng)過(guò)大家共同的努力，我們終將會(huì)收獲“二甲評(píng)審”工作豐厚的成果。醫(yī)院先后獲得省“文明單位”、省“醫(yī)療質(zhì)量先進(jìn)集體”、廣安市“十佳醫(yī)院”、廣安市“消費(fèi)者滿(mǎn)意單位”、廣安市“民主評(píng)議行風(fēng)工作先進(jìn)集體”、“抗擊非典先進(jìn)基層黨組織”、“擁軍優(yōu)屬先進(jìn)集體”等殊榮。開(kāi)設(shè)有檢驗(yàn)科、放射科、功能檢查科、藥劑科、手術(shù)室等醫(yī)技科室。同時(shí)，制定了職能部門(mén)、重點(diǎn)專(zhuān)科、臨床科室達(dá)標(biāo)進(jìn)度考核表，并納入績(jī)效考核。一是成立了對(duì)口支援領(lǐng)導(dǎo)小組，二是積極爭(zhēng)取項(xiàng)目，三是加強(qiáng)了對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生站的指導(dǎo)，不斷提升區(qū)域中醫(yī)藥服務(wù)能力。加快中醫(yī)藥人才隊(duì)伍建設(shè)，突出中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，開(kāi)展中醫(yī)藥適宜技術(shù)培訓(xùn)20余次，把提升中醫(yī)藥臨床療效作為全院工作的重點(diǎn)，努力提高中醫(yī)臨床診療水平和專(zhuān)科學(xué)術(shù)水平，建立了發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的鼓勵(lì)和考核制度。醫(yī)院重視中醫(yī)重點(diǎn)專(zhuān)科專(zhuān)病建設(shè)，建立有中醫(yī)重點(diǎn)專(zhuān)科、中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)