二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(xxxx年版)實(shí)施細(xì)則醫(yī)療質(zhì)量管理(已改無錯(cuò)字)
2022-08-14 16:06:21 本頁(yè)面
【正文】 ，符合相關(guān)規(guī)范，做到一床一患。，至少應(yīng)當(dāng)配備負(fù)壓吸引裝臵、新生兒監(jiān)護(hù)儀、吸氧裝臵、氧濃度監(jiān)護(hù)儀、暖箱、輻射式搶救臺(tái)、藍(lán)光治療儀、輸液泵、靜脈推注泵、微量血糖儀、新生兒專用復(fù)蘇囊與面罩、喉鏡和氣管導(dǎo)管等基本設(shè)備，配備吸氧濃度監(jiān)護(hù)儀和供新生兒使用的無創(chuàng)呼吸機(jī)?！綛】符合“C”，并新生兒病室設(shè)施、設(shè)備定檢查保養(yǎng)，保持性能良好?！続】符合“B”，并新生兒室建設(shè)與管理符合規(guī)范要求，滿足診療需要?！綜】∶1以上?！?以上。驗(yàn)的護(hù)士擔(dān)任負(fù)責(zé)人。【B】符合“C”，并人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。【A】符合“B”，并有人員應(yīng)急調(diào)配機(jī)制，滿足臨床應(yīng)急需求?！綜】。、規(guī)范和流程，并落實(shí)。、干手設(shè)施或干手物品，洗手設(shè)施應(yīng)當(dāng)為非手觸式?！綛】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有效果?！妒小⒖h級(jí)醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）》要求，規(guī)范腫瘤診療活動(dòng)。執(zhí)行衛(wèi)生部“市、縣級(jí)醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）”?！綜】“市、縣級(jí)醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）”，（肺癌、肝癌、宮頸癌、乳癌、食管癌、結(jié)直腸癌、胃癌、胰腺癌）有配套執(zhí)行制度與流程。、正確地使用腫瘤化學(xué)治療藥物，對(duì)可能發(fā)生的不良反應(yīng)有處臵預(yù)案，藥劑科門能提供必要的信息支持。、超劑量、新途徑的用藥方案，應(yīng)由臨床醫(yī)師和臨床藥師通過病例討論確定。、新采購(gòu)藥品提供詳細(xì)的使用說明文件。【B】符合“C”，并有職能部門監(jiān)督管理，對(duì)存在問題及時(shí)反饋。【A】符合“B”，并。，開展?fàn)I養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)，在出院時(shí)提供膳食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。（）醫(yī)院現(xiàn)行的規(guī)章制度,有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則”?！綜】“住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則”。,執(zhí)行膳食醫(yī)囑。【B】符合“C”，并“住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則”手冊(cè)。、治療膳食等服務(wù)?！?0%以上?！続】符合“B”，并。≥70%。，征求臨床醫(yī)務(wù)人員和患者、家屬、授權(quán)委托人的意見，及時(shí)進(jìn)行總結(jié)分析。六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)責(zé)任部門協(xié)助部門工作組，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件?！綜】。（1）手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理落實(shí)到每一位手術(shù)醫(yī)師。（2）手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符。（3）手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。、三級(jí)手術(shù)有明確目錄?！綛】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，對(duì)授權(quán)情況實(shí)施動(dòng)態(tài)管理?！続】符合“B”，并手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理執(zhí)行良好，無越級(jí)手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例。有定期手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制?！綜】，并落實(shí)。%?！綛】符合“C”，并有手術(shù)醫(yī)師定期每二年一次的業(yè)務(wù)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的檔案資料。【A】符合“B”，并公開手術(shù)醫(yī)師權(quán)限，及時(shí)更新相關(guān)信息。，遵循診療規(guī)范制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。有患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度?！綜】，在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等綜合評(píng)估。，根據(jù)手術(shù)分級(jí)和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包括：（1）患者術(shù)前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍。（2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（3）術(shù)前準(zhǔn)備。（4）臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊。（5）明確是否需要分次完成手術(shù)等?！綛】符合“C”，并職能部門對(duì)制度落實(shí)情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。【A】符合“B”，并術(shù)前討論規(guī)范，記錄完整，有術(shù)前討論質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。（★）【C】。，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對(duì)策等。根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。（★）【B】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。（★）【A】符合“B”，并手術(shù)方案完善，術(shù)前準(zhǔn)備充分，有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。在患者手術(shù)前履行知情同意?！綜】。（1）手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。（2）手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬、授權(quán)委托人充分說明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。（3）腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書。（4）手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及其他可選擇辦法等。，并記錄。，然后由患者或家屬、授權(quán)委托人簽署?！綛】符合“C”，并，采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果。，并有分析、反饋和整改措施。【A】符合“B”，并、授權(quán)委托人對(duì)知情同意內(nèi)容充分理解。，內(nèi)容完整，合格率100%。，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。有重大手術(shù)報(bào)告審批制度?！綜】（包括急診情況下）報(bào)告審批管理的制度與流程?！綛】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，必要時(shí)參加術(shù)前討論。【A】符合“B”，并審批資料完整，無違規(guī)案例。有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。【C】。有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全?！綛】符合“C”，并。，并有分析、反饋和整改措施。有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全?！続】符合“B”，并多部門協(xié)調(diào)機(jī)制有效，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全?！锻饪剖中g(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作，手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范。按照《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作，有手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的制度?！綜】《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作。《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，結(jié)合本院實(shí)際，制定手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)制度、規(guī)范?！綛】符合“C”，并1.Ⅰ類切口（手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例≤30%。，并有分析、反饋和整改措施?！続】符合“B”，并手術(shù)預(yù)防性抗菌藥使用符合相關(guān)規(guī)范。、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)切除組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。按照《病歷書寫基本規(guī)范》完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄?！綜】（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）?！綛】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。【A】符合“B”，并手術(shù)記錄和病程記錄及時(shí)、完整，合格率100%?！綜】（腫瘤）標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程。【B】符合“C”，并（腫瘤）與術(shù)中快速冰凍切片檢查及術(shù)后診斷不一致時(shí)，有追蹤與討論的規(guī)定與程序，其結(jié)果有記錄。，并有分析、反饋和整改措施。%?！続】符合“B”，并手術(shù)離體組織送檢率100%。、觀察與護(hù)理工作,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。制定患者術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理和其他服務(wù)計(jì)劃?！綜】。（1）手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師
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