【正文】 1“以病人為中心”的整體護理工作模式，制定實施方案，體現(xiàn)護理人員工作中的責任制，護理人員掌握。查閱相關(guān)材料，并實地考查。無規(guī)劃目標及實施方案，或無保障制度和措施及考評激勵機制，不得分；措施未落實，每項扣1分。（10分）★、目標及實施方案，有推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機制。未定期檢查、評價、分析記錄，不得分；少于每月1次。未進行定期檢查或無記錄，不得分；記錄不全面，扣1分。無分級護理制度,不得分；不掌握分級護理內(nèi)容，每人扣1分.4。（10分），護理人員掌握分級護理的內(nèi)容。無各級護理管理部門緊急護理人力資源調(diào)配的規(guī)定，或無執(zhí)行方案，不得分。2，有執(zhí)行方案。查閱相關(guān)資料，并實地考查。2，有護理單元護理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預(yù)案。未實施分級管理或無崗位職責，不得分。，制定并落實分級護理崗位職責，護理人員知曉本崗位的職責要求。查閱相關(guān)資料。管理體系不健全，扣1分；未按照標準配置各層次護理管理崗位和人員，崗位職責不明確，扣1分；未對各層次護理管理者進行考核。各層次護理管理崗位職責明確并實行考核。1第五章 護理質(zhì)量管理（35分）評價指標評價方法評分細則分值，實施護理人員分級管理，明確崗位職責及工作規(guī)范，落實責任制護理措施。3 建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。查閱相關(guān)資料，并抽查3份病歷。（4分）。無采購目錄或未備案，不得分，無目錄外抗菌藥物臨時采購相關(guān)制度與程序，扣1分；未按照目錄進行采購。有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物，可以啟動臨時采購程序。每超過5個百分點，每項指標最多扣1分。2≤20%，住院患者抗菌藥物使用率≤60%，Ⅰ類切口（手術(shù)時間≤2小時）預(yù)防性抗菌藥物使用率≤30%。查閱相關(guān)資料，并抽查20張抗菌藥物處方。未納入考核指標，不得分。組織不健全，人員結(jié)構(gòu)不合理、職責不明確，不得分；未開展培訓(xùn)和考核，不得分。對醫(yī)務(wù)人員進行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)及考核。2《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。查閱上年度相關(guān)資料。4《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點評制度，組織健全，責任明確，有處方點評實施細則和執(zhí)行記錄。抽查近1年50張西藥處方（含麻、精藥品處方20張），并抽查3份使用麻醉藥的門診病歷。處方書寫規(guī)范完整，開具處方全部使用規(guī)定的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。未分別在醫(yī)療管理、藥學(xué)部門留樣備案，不得分；醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣不一致。（8分），醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。無退藥相關(guān)規(guī)定，不得分；退藥無記錄。3，對退藥進行有效管理，確保質(zhì)量并有記錄。查閱相關(guān)資料，并抽查3個科室（含急診科、手術(shù)室）。無管理制度，扣1分；制度不完善，；安全設(shè)施不到位，；“麻、精”藥品未實行“五?！惫芾?，扣1分。無藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程，扣1分；無控制措施和記錄，扣1分；記錄不完整，；無高危藥品目錄，扣1分；無統(tǒng)一警示標志，；藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品未分開放置或未作明確標示。藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標示。無藥品采購供應(yīng)管理制度與流程或供應(yīng)商資質(zhì)不全，不得分；無固定的供應(yīng)商，或未由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購供應(yīng)，；藥品儲備不符合要求。列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲備。3第四章 藥事管理（35分）評價指標評價方法評分細則分值，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。查閱評審前3年相關(guān)資料。無病歷質(zhì)量控制與評價組織或無符合要求的質(zhì)控醫(yī)師，不得分。，主管病案質(zhì)控管理人員具備主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。查閱近1年相關(guān)資料。有丙級病歷，不得分；各項指標，每低于標準5個百分點，扣 1 分。（11分）；新員工崗前病歷書寫培訓(xùn)覆蓋100%，考核合格率100%；住院醫(yī)師病歷檢查覆蓋率100%；無丙級病歷。3日病案歸檔率每低于標準5個百分點，；無未歸檔病歷追蹤記錄。，住院病歷3個工作日內(nèi)歸檔率≥90％，有未歸檔病歷追蹤記錄。每位患者有唯一識別病案資料的病案號。未保存門、急診患者基本信息，；急診留觀患者未建立病歷。為急診留觀患者建立病歷。4，保證可獲得性。（4分）查閱本年度人事檔案及相關(guān)資料，并實地考查。未按照要求上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息，不得分。2。查閱評審前3年相關(guān)資料。醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。查閱近1年相關(guān)資料，并實地考查。設(shè)備、設(shè)施、醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品與消毒劑不符合消毒規(guī)范。設(shè)施與消毒劑符合相關(guān)要求。查閱相關(guān)資料，并實地考查。2《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。查閱評審前3年相關(guān)資料。無多部門共同參與的對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度，不得分；無牽頭部門或分工不明確，扣1分。2。查閱評審前3年相關(guān)資料，并實地考查。2（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。（2分）查閱相關(guān)資料，實地考查，并抽查2名醫(yī)務(wù)人員。無流程與處置預(yù)案，不得分；未按要求上報醫(yī)院感染暴發(fā)事件。2。查閱相關(guān)資料，并實地考查。重點部門（手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、血透室、導(dǎo)管室等）分區(qū)、布局符合院感要求。專職人員或監(jiān)測設(shè)施配備不符合規(guī)定，扣1分；醫(yī)院感染監(jiān)測不符合要求，；無監(jiān)測記錄與分析報告。（5分），開展目標性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測。未開展全員培訓(xùn)，不得分；不知曉相關(guān)知識。2。查閱相關(guān)資料。未設(shè)置獨立的醫(yī)院感染管理部門，不得分；職責不明確，；感染管理部門負責人不具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，；未定期召開工作會議。（3分）《醫(yī)院感染管理辦法》建立醫(yī)院感染管理組織，負責醫(yī)院感染管理工作。未建立室內(nèi)質(zhì)量控制流程，不得分；未實施，；未參加國家級或省級室間質(zhì)量評價機構(gòu)組織的輸血前相關(guān)血液檢測室間質(zhì)量評價，；對于室內(nèi)失控項目和室間質(zhì)量評價不合格的項目，未采取糾正措施。1，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加輸血相容性檢測室間質(zhì)評。查閱相關(guān)資料。1，做好相容性檢測實驗質(zhì)量管理，確保輸血安全。查閱相關(guān)資料，抽查2名相關(guān)人員。無制度，不得分；不熟悉核對制度，；缺少實施記錄、或不規(guī)范。1，實施記錄及時、規(guī)范。查閱評審前1年相關(guān)資料。（3分），用血申請單格式、書寫規(guī)范，信息記錄完整。無方案，或無輸血感染、不良反應(yīng)及處置預(yù)案，不得分；相關(guān)部門未按規(guī)定流程調(diào)查輸血不良反應(yīng)并記錄。1。查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場考核1名醫(yī)務(wù)人員，抽查3份運行或歸檔輸血病歷。無制度，不得分。（3分）。無輸血適應(yīng)癥管理規(guī)定，不得分；醫(yī)務(wù)人員輸血適應(yīng)癥掌握不全面。2，做到安全、有效、科學(xué)用血。抽查5份運行或歸檔的輸血病歷。未定期進行培訓(xùn)，不得分。（5分）（每年至少一次）。未與指定供血單位簽訂供血協(xié)議，；無應(yīng)急用血的后勤（通信、人員、交通）保障，；有非法定渠道用血或自采、自供血行為，不得分。（四）輸血管理（15分）評價指標評價方法評價細則分值，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。查閱近1年相關(guān)資料。2。（2分）查閱評審前3年相關(guān)資料。2。實地考查。消毒與防護用品不符合標準，不得分；人員防護措施不適宜。（3分），根據(jù)標準預(yù)防的原則，采取標準防護措施。未落實門、急診預(yù)檢分診制度，未執(zhí)行“首診負責制”，或報告疫情不及時，不得分；報告疫情不完整，扣1分。2 落實預(yù)檢分診制度，實行首診負責制，及時報告疫情。（2分）查閱相關(guān)資料。無相關(guān)規(guī)范與規(guī)程，不得分；未進行評定。2，并按規(guī)定進行麻醉效果評定。抽查近1年3份病歷（不同科室）。無相關(guān)規(guī)范，不得分。（5分）。無麻醉前向患者、近親屬或授權(quán)委托人進行知情同意的相關(guān)制度，不得分；無麻醉知情同意書。2（包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇）。2，制訂麻醉計劃。查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。2，制訂治療計劃、方案，風險評估結(jié)果記錄在病歷中。2，麻醉科主任具有主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。查閱相關(guān)資料。2（二）麻醉治療管理（15分）評價指標評價方法評分細則分值。查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷。未按時完成，；未按要求簽署。（5分），手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。無相關(guān)制度，不得分；預(yù)防性抗菌藥物使用不規(guī)范。有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度，預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范。無相關(guān)制度與流程，不得分；未建立綠色通道。3，建立急診手術(shù)綠色通道，保障急診手術(shù)及時安全。查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份重大手術(shù)病歷。1，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時安全。查閱相關(guān)資料。無手術(shù)治療計劃或方案,不得分；術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等記錄不全。無制度，不得分；手術(shù)病歷無相關(guān)記錄。（5分）。（2分）查閱相關(guān)資料，并抽查2名醫(yī)師無分級授權(quán)制度，不得分；手術(shù)分級授權(quán)管理未落實到每一位手術(shù)醫(yī)師，手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格能力不相符，；手術(shù)醫(yī)師不知曉其授權(quán)。2四、其他科室質(zhì)量管理（85分）（一）手術(shù)治療管理（20分）評價指標評價方法評分細則分值，實行手術(shù)醫(yī)師資格準入制分級授權(quán)管理。實地考查。無相關(guān)制度，或未通過環(huán)境評估，不得分。（4分）、放射安全管理等相關(guān)制度，醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評估。未定期召開疑難病例分析與讀片會，扣1分。3，定期召開疑難病例分析與讀片會。抽查近1年X線影像、超聲檢查、各5份報告。無評價結(jié)果與改進措施扣1分1，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度并落實。查閱相關(guān)資料，并實地考查。無定期校正和維護記錄，；設(shè)備運行完好率＜95%。防護性能，并符合有關(guān)標準與要求。查閱相關(guān)資料，并訪談1名員工。1，落實崗位職責，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，保護患者隱私；實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。查閱相關(guān)資料，并實地考查。醫(yī)師、技術(shù)人員和護士配備與醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)不相符，每類扣1分；科主任不具備主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格，；其他人員資質(zhì)不合格。3，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。查閱相關(guān)資料，并實地考查。2（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（20分）評價指標評價方法評分細則分值（放射、超聲、CT等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務(wù)。（2分）查閱評審前3年相關(guān)資料。5，制定質(zhì)量與安全管理計劃和質(zhì)量控制指標，開展質(zhì)量管理工作。（5分）查閱相關(guān)資料，實地考查并抽查10份檢驗報告單。資質(zhì)不符合要求，；。1。查閱相關(guān)資料，并實地考查。無消毒記錄，不得分；未定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。實驗室設(shè)施、個人防護不符合要求或未制定應(yīng)急預(yù)案，不得分；警示標識不符合要求、或無職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄。實驗室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急措施，并詳細記錄處理過程。分區(qū)不合理，扣1分；無明確的實驗室生物安全等級標志，；工作流程不合理。1。無制度和流程，或無安全記錄，不得分。（7分）。檢驗項目不符合衛(wèi)生行政部門準入范圍，檢驗設(shè)備、試劑三證不齊全或不在有效期內(nèi)，或校準品不符合法規(guī)規(guī)定的標準，不得分。設(shè)備、試劑及校準品管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標準的要求。實地考查，并抽查3個檢驗項目（臨檢、生化、免疫各1項）。臨床檢驗項目不能滿足臨床需要，不得分；委托服務(wù)不符合要求，；微生物檢驗項目對院感控制及合理用藥不能提供充分支持。1，對本院臨床診療臨時需要，而不能提供的特殊檢驗項目，可委托其他三級醫(yī)院提供服務(wù)或多院聯(lián)合開展服務(wù)，但應(yīng)簽署醫(yī)院之間的委托服務(wù)協(xié)議，有質(zhì)量保證條款。抽查臨檢、微生物、免疫、生化等專業(yè)項目。（5分）《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》的要求，全院臨床實驗室集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。無制度，不得分；制度不完善，扣1分；新技術(shù)檔案資料不完整，扣1分。無預(yù)警機制和處置預(yù)案，不得分。（5分），在新技術(shù)準入風險管理中，有保障患者安全措施和風險處置預(yù)案。3，并組織實施。（3分）查閱相關(guān)資料。發(fā)現(xiàn)違法、違規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)，不得分；無指定部門，扣2分；管理資料不完整，扣1分；無統(tǒng)一流程，扣1分。4二、醫(yī)療技術(shù)管理（15分）評價指標評價方法評分細則分值，有指定部門負責醫(yī)療技術(shù)管理工作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、管理流程。（4分）查閱評審前3年相關(guān)資料。無醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會，不得分，各質(zhì)量管理相關(guān)小組（醫(yī)療質(zhì)量、藥事管理與藥物治療學(xué)、醫(yī)院感染、病案、輸血、護理質(zhì)量）每少1個，；質(zhì)量與安全管理相關(guān)組織未定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題。3，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。（3分）查閱評審前3年相關(guān)資料。無風險評估與報告制度，不得分；不了解診療及護理規(guī)范，每人扣1分；掌