【正文】 無藥害事件調(diào)查、處理程序，不得分。無藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序，或無不良反應(yīng)報告記錄，不得分；未按照規(guī)定上報不良反應(yīng)，每例扣1分。按照規(guī)定報告藥物不良反應(yīng)和藥害事件。2，按照規(guī)定報告藥物不良反應(yīng)。查閱相關(guān)資料。中醫(yī)藥管理部門備案，藥學(xué)部門按照目錄進行采購。查閱上年度相關(guān)資料。無相關(guān)制度，不得分；制度不完善，；處方不符合要求?？咕幬锓旨壒芾碇贫?，并檢查落實情況。3，實行獎懲管理。查閱相關(guān)資料。（11分）★，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確。無制度，不得分；組織不健全、責(zé)任不明確，；無處方點評實施細則和執(zhí)行記錄，；未定期進行點評或未發(fā)布結(jié)果，；未對不合理處方進行干預(yù)。定期對西藥處方和病歷進行點評，發(fā)布結(jié)果，對不合理處方進行干預(yù)。不符合要求。處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合規(guī)定。2“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”開具處方，藥品品規(guī)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”一致。查閱相關(guān)資料，并抽查上年度處方10張。1《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。查閱上年度相關(guān)資料。無制度和流程，不得分；未落實，每科扣1分。病房急救室（車）、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補充流程，并落實。4“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定,制定相應(yīng)的麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)用毒性藥品等“特殊管理藥品”管理制度，安全設(shè)施到位。查閱相關(guān)資料，并實地考查。2，有控制措施和記錄；有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標志。查閱相關(guān)資料（如供應(yīng)商資質(zhì)檔案、藥品入庫清單等）。（12分），有固定的供應(yīng)商，由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購供應(yīng)。無出院病案信息查詢功能，不得分；病案首頁資料信息未全部錄入查詢系統(tǒng)。查閱相關(guān)資料，實地考查，并考核1名編碼人員編碼準確情況。2（ICD10）、中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術(shù)操作分類（ICD9CM3）對出院病案進行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢功能。查閱評審前3年相關(guān)資料。無病歷質(zhì)量控制與評價組織或無符合要求的質(zhì)控醫(yī)師，不得分。，醫(yī)院有專職的質(zhì)控醫(yī)師，科室有兼職的質(zhì)控醫(yī)師。查閱近1年相關(guān)資料。有丙級病歷，不得分；各項指標，每低于標準5個百分點。（7分）；新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率≥95%，病歷書寫考核合格率≥95%；無丙級病歷。3日病案歸檔率每低于標準5個百分點，；無未歸檔病歷追蹤記錄。，住院病歷3個工作日內(nèi)歸檔率≥90％，有未歸檔病歷追蹤記錄。每位患者有唯一識別病案資料的病案號。未保存門、急診患者基本信息，；急診留觀患者未建立病歷。為急診留觀患者建立病歷。4，保證可獲得性。（4分）查閱本年度人事檔案及相關(guān)資料，并實地考查。未按照要求上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息，不得分。2。查閱評審前3年相關(guān)資料。醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。查閱近1年相關(guān)資料，并實地考查。設(shè)備、設(shè)施、醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品與消毒劑不符合消毒規(guī)范。設(shè)施與消毒劑符合相關(guān)要求。查閱相關(guān)資料，并實地考查。2《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。查閱評審前3年相關(guān)資料。無多部門共同參與的對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度，不得分；無牽頭部門或分工不明確，扣1分。2。查閱評審前3年相關(guān)資料，并實地考查。2（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。（2分）查閱相關(guān)資料，實地考查，并抽查2名醫(yī)務(wù)人員。無流程與處置預(yù)案，不得分；未按要求上報醫(yī)院感染暴發(fā)事件。2。查閱相關(guān)資料，并實地考查。重點部門（手術(shù)室、ICU、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室等）分區(qū)、布局符合院感要求。專職人員或監(jiān)測設(shè)施配備不符合規(guī)定，扣1分；醫(yī)院感染監(jiān)測不符合要求，；無監(jiān)測記錄與分析報告。（5分），開展目標性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測。未開展全員培訓(xùn)，不得分；不知曉相關(guān)知識。2。查閱相關(guān)資料。未設(shè)置獨立的醫(yī)院感染管理部門，不得分；職責(zé)不明確，；感染管理部門負責(zé)人不具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，；未定期召開工作會議。（3分）《醫(yī)院感染管理辦法》建立醫(yī)院感染管理組織，負責(zé)醫(yī)院感染管理工作。未建立室內(nèi)質(zhì)量控制流程，不得分；未實施，；未參加國家級或省級室間質(zhì)量評價機構(gòu)組織的輸血前相關(guān)血液檢測室間質(zhì)量評價，；對于室內(nèi)失控項目和室間質(zhì)量評價不合格的項目，未采取糾正措施。1，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加輸血相容性檢測室間質(zhì)評。查閱相關(guān)資料。1，做好相容性檢測實驗質(zhì)量管理，確保輸血安全。查閱相關(guān)資料，抽查2名相關(guān)人員。無制度，不得分；不熟悉核對制度，；缺少實施記錄、或不規(guī)范。1，實施記錄及時、規(guī)范。查閱評審前1年相關(guān)資料。（3分），用血申請單格式、書寫規(guī)范，信息記錄完整。無方案，或無輸血感染、不良反應(yīng)及處置預(yù)案，不得分；相關(guān)部門未按規(guī)定流程調(diào)查輸血不良反應(yīng)并記錄。1。查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場考核1名醫(yī)務(wù)人員，抽查3份運行或歸檔輸血病歷。無制度，不得分。（3分）。無輸血適應(yīng)癥管理規(guī)定，不得分；醫(yī)務(wù)人員輸血適應(yīng)癥掌握不全面。2，做到安全、有效、科學(xué)用血。抽查5份運行或歸檔的輸血病歷。未定期進行培訓(xùn)，不得分。（5分）（每年至少一次）。未與指定供血單位簽訂供血協(xié)議，；無應(yīng)急用血的后勤（通信、人員、交通）保障，；有非法定渠道用血或自采、自供血行為，不得分。（四）輸血管理（15分）評價指標評價方法評價細則分值，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。查閱近1年相關(guān)資料。2。（2分）查閱評審前3年相關(guān)資料。2。實地考查。消毒與防護用品不符合標準，不得分；人員防護措施不適宜。（3分），根據(jù)標準預(yù)防的原則，采取標準防護措施。未落實門、急診預(yù)檢分診制度，未執(zhí)行“首診負責(zé)制”，或報告疫情不及時，不得分；報告疫情不完整，扣1分。2 落實預(yù)檢分診制度，實行首診負責(zé)制，及時報告疫情。（2分）查閱相關(guān)資料。無相關(guān)規(guī)范與規(guī)程，不得分；未進行評定。2，并按規(guī)定進行麻醉效果評定。抽查近1年3份病歷（不同科室）。無相關(guān)規(guī)范，不得分。（5分）。無麻醉前向患者、近親屬或授權(quán)委托人進行知情同意的相關(guān)制度，不得分；無麻醉知情同意書。2（包括治療風(fēng)險、優(yōu)點及其他可能的選擇）。2，制訂麻醉計劃。查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。2，制訂治療計劃、方案，風(fēng)險評估結(jié)果記錄在病歷中。2，麻醉科主任具有主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。查閱相關(guān)資料。2（二）麻醉治療管理（15分）評價指標評價方法評分細則分值。查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷。未按時完成，；未按要求簽署。（5分），手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。無相關(guān)制度，不得分；預(yù)防性抗菌藥物使用不規(guī)范。有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度，預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范。無相關(guān)制度與流程，不得分；未建立綠色通道。3，建立急診手術(shù)綠色通道，保障急診手術(shù)及時安全。查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份重大手術(shù)病歷。1，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時安全。查閱相關(guān)資料。無手術(shù)治療計劃或方案,不得分；術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等記錄不全。無制度，不得分；手術(shù)病歷無相關(guān)記錄。（5分）。（2分）查閱相關(guān)資料，并抽查2名醫(yī)師手術(shù)室建設(shè)不符合國家相關(guān)標準，不得分；無分級授權(quán)制度，不得分；手術(shù)分級授權(quán)管理未落實到每一位手術(shù)醫(yī)師，手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格能力不相符，；手術(shù)醫(yī)師不知曉其授權(quán)。2四、其他科室質(zhì)量管理（85分）（一）手術(shù)治療管理（20分）評價指標評價方法評分細則分值，制定手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序，實行手術(shù)醫(yī)師資格準入制分級授權(quán)管理。實地考查。無相關(guān)制度，或未通過環(huán)境評估，不得分。（4分）、放射安全管理等相關(guān)制度，醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評估。未定期召開疑難病例分析與讀片會，扣1分。3，定期召開疑難病例分析與讀片會。抽查近1年X線影像、超聲檢查、各5份報告。無評價結(jié)果與改進措施扣1分1，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度并落實。查閱相關(guān)資料，并實地考查。無定期校正和維護記錄，；設(shè)備運行完好率＜95%。防護性能，并符合有關(guān)標準與要求。查閱相關(guān)資料，并訪談1名員工。1，落實崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，保護患者隱私；實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。查閱相關(guān)資料，并實地考查。醫(yī)師、技術(shù)人員和護士配備與醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)不相符，每類扣1分；科主任不具備主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格，；其他人員資質(zhì)不合格。3，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。查閱相關(guān)資料，并實地考查。2（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（20分）評價指標評價方法評分細則分值（放射、超聲、CT等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務(wù)。（2分）查閱評審前3年相關(guān)資料。5，制定質(zhì)量與安全管理計劃和質(zhì)量控制指標，開展質(zhì)量管理工作。（5分）查閱相關(guān)資料，實地考查并抽查10份檢驗報告單。資質(zhì)不符合要求，；。1。查閱相關(guān)資料，并實地考查。無消毒記錄，不得分；未定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。實驗室設(shè)施、個人防護不符合要求或未制定應(yīng)急預(yù)案，不得分；警示標識不符合要求、或無職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄。實驗室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急措施，并詳細記錄處理過程。分區(qū)不合理，扣1分；無明確的實驗室生物安全等級標志，；工作流程不合理。1。無制度和流程，或無安全記錄，不得分。（7分）。檢驗項目不符合衛(wèi)生行政部門準入范圍，檢驗設(shè)備、試劑三證不齊全或不在有效期內(nèi)，或校準品不符合法規(guī)規(guī)定的標準，不得分。設(shè)備、試劑及校準品管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標準的要求。實地考查，并抽查3個檢驗項目（臨檢、生化、免疫各1項）。臨床檢驗項目不能滿足臨床需要，不得分；委托服務(wù)不符合要求，；微生物檢驗項目對院感控制及合理用藥不能提供充分支持。1，對本院臨床診療臨時需要，而不能提供的特殊檢驗項目，可委托其他三級醫(yī)院提供服務(wù)或多院聯(lián)合開展服務(wù)，但應(yīng)簽署醫(yī)院之間的委托服務(wù)協(xié)議，有質(zhì)量保證條款。抽查臨檢、微生物、免疫、生化等專業(yè)項目。（5分）《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》的要求，全院臨床實驗室集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。無制度，不得分；制度不完善，扣1分；新技術(shù)檔案資料不完整，扣1分。無預(yù)警機制和處置預(yù)案，不得分。（5分），在新技術(shù)準入風(fēng)險管理中，有保障患者安全措施和風(fēng)險處置預(yù)案。3，并組織實施。（3分）查閱相關(guān)資料。發(fā)現(xiàn)違法、違規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)，不得分；無指定部門，扣2分；管理資料不完整，扣1分；無統(tǒng)一流程，扣1分。4二、醫(yī)療技術(shù)管理（15分）評價指標評價方法評分細則分值，有指定部門負責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、管理流程。（4分）查閱評審前3年相關(guān)資料。無醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會，不得分，各質(zhì)量管理相關(guān)小組（醫(yī)療質(zhì)量、藥事管理與藥物治療學(xué)、醫(yī)院感染、病案、輸血、護理質(zhì)量）每少1個，；質(zhì)量與安全管理相關(guān)組織未定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題。3，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。（3分）查閱評審前3年相關(guān)資料。無風(fēng)險評估與報告制度，不得分；不了解診療及護理規(guī)范，每人扣1分；掌握不全面。3，有壓瘡診療及護理規(guī)范。查閱相關(guān)資料。墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。查閱評審前3年相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談2名醫(yī)師?！拔＜敝怠碧幚碛涗洸环弦?。3“危急值”報告制度與工作流程，接獲“危急值”報告的醫(yī)護人員應(yīng)記錄患者識別信息、“危急值”內(nèi)容和報告者的信息，復(fù)核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄，醫(yī)師接獲“危急值”報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄。查閱相關(guān)資料，并訪談醫(yī)師、護士、醫(yī)技人員各1人。3“危急值”報告制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。查閱相關(guān)資料，訪談2名不同科室的手術(shù)醫(yī)生。未制定手術(shù)安全、風(fēng)險評估制度與工作流程，或未執(zhí)行手術(shù)安全核查，不得分；記錄不完整，每份扣1分。（6分）★、風(fēng)險評估制度與工作流程。未使用“腕帶”，每人扣1分。3“腕帶”作為識別患者身份標識。查閱相關(guān)資料，并抽查兩組轉(zhuǎn)科交接登記制度落實情況。無查對制度，或未使用兩項項目核對患者身份，不得分。3★，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、病歷號、床號等核對患者身份（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。查閱相關(guān)資料，隨機抽查評審前1年至少兩個科室歸檔病歷5份。2第二章 患者安全（30分）評價指標評價方法評分細則分值，識別患者身份。（2分）查閱相關(guān)資料。無制度保障衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作，不得分。2。（2分）查閱相關(guān)資料。未承擔(dān)