【正文】 查閱相關(guān)資料，并抽查上年度處方10。1《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。查閱上年度相關(guān)資料。無制度和流程，不得分；未落實，每科扣1分。病房急救室（車）、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補充流程，并落實。4“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定,制定相應(yīng)的麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)用毒性藥品等“特殊管理藥品”管理制度，安全設(shè)施到位。查閱相關(guān)資料，并實地考查。2，有控制措施和記錄；有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標(biāo)志。查閱相關(guān)資料（如供應(yīng)商資質(zhì)檔案、藥品入庫清單等）。（12分）藥劑科責(zé)任人：林師強成員：葉能強、云夏如、林金桃、林麗、林密，有固定的供應(yīng)商，由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購供應(yīng)。無出院病案信息查詢功能，不得分；病案首頁資料信息未全部錄入查詢系統(tǒng)。查閱相關(guān)資料，實地考查，并考核1名編碼人員編碼準(zhǔn)確情況。2（ICD10）、中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術(shù)操作分類（ICD9CM3）對出院病案進行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢功能。查閱評審前3年相關(guān)資料。無病歷質(zhì)量控制與評價組織或無符合要求的質(zhì)控醫(yī)師，不得分。，醫(yī)院有專職的質(zhì)控醫(yī)師，科室有兼職的質(zhì)控醫(yī)師。查閱近1年相關(guān)資料。有丙級病歷，不得分；各項指標(biāo)，每低于標(biāo)準(zhǔn)5個百分點。（7分）醫(yī)教；新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率≥95%，病歷書寫考核合格率≥95%；無丙級病歷。3日病案歸檔率每低于標(biāo)準(zhǔn)5個百分點，；無未歸檔病歷追蹤記錄。，住院病歷3個工作日內(nèi)歸檔率≥90％，有未歸檔病歷追蹤記錄。每位患者有唯一識別病案資料的病案號。未保存門、急診患者基本信息，；急診留觀患者未建立病歷。為急診留觀患者建立病歷。4，保證可獲得性。（4分）醫(yī)教責(zé)任人：高淑錚 成員：陳洪敏、韓婉萍查閱本年度人事檔案及相關(guān)資料，并實地考查。未按照要求上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息，不得分。2。查閱評審前3年相關(guān)資料。醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。查閱近1年相關(guān)資料，并實地考查。設(shè)備、設(shè)施、醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品與消毒劑不符合消毒規(guī)范。設(shè)施與消毒劑符合相關(guān)要求。查閱相關(guān)資料，并實地考查。2《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。查閱評審前3年相關(guān)資料。無多部門共同參與的對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度，不得分；無牽頭部門或分工不明確，扣1分。2。查閱評審前3年相關(guān)資料，并實地考查。2（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。（2分）查閱相關(guān)資料，實地考查，并抽查2名醫(yī)務(wù)人員。無流程與處置預(yù)案，不得分；未按要求上報醫(yī)院感染暴發(fā)事件。2。查閱相關(guān)資料，并實地考查。重點部門（手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、血透室、導(dǎo)管室等）分區(qū)、布局符合院感要求。專職人員或監(jiān)測設(shè)施配備不符合規(guī)定，扣1分；醫(yī)院感染監(jiān)測不符合要求，；無監(jiān)測記錄與分析報告。（5分），開展目標(biāo)性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測。未開展全員培訓(xùn)，不得分；不知曉相關(guān)知識。2。查閱相關(guān)資料。床位100張以上的醫(yī)院未設(shè)置獨立的醫(yī)院感染管理部門，不得分；床位100張以下的醫(yī)院無分管部門，不得分；職責(zé)不明確，；感染管理部門負責(zé)人不具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，；未定期召開工作會議。（3分）責(zé)任人：高淑錚成員：韓鈺疇、符島、鄭慶揚、羅長春、陳洪敏《醫(yī)院感染管理辦法》建立醫(yī)院感染管理組織，負責(zé)醫(yī)院感染管理工作。未建立室內(nèi)質(zhì)量控制流程，不得分；未實施，；未參加國家級或省級室間質(zhì)量評價機構(gòu)組織的輸血前相關(guān)血液檢測室間質(zhì)量評價，；對于室內(nèi)失控項目和室間質(zhì)量評價不合格的項目，未采取糾正措施。1，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加輸血相容性檢測室間質(zhì)評。查閱相關(guān)資料。1，做好相容性檢測實驗質(zhì)量管理，確保輸血安全。查閱相關(guān)資料，抽查2名相關(guān)人員。無制度，不得分；不熟悉核對制度，；缺少實施記錄、或不規(guī)范。1，實施記錄及時、規(guī)范。查閱評審前1年相關(guān)資料。（3分），用血申請單格式、書寫規(guī)范，信息記錄完整。無方案，或無輸血感染、不良反應(yīng)及處置預(yù)案，不得分；相關(guān)部門未按規(guī)定流程調(diào)查輸血不良反應(yīng)并記錄。1。查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場考核1名醫(yī)務(wù)人員，抽查3份運行或歸檔輸血病歷。無制度，不得分。（3分）。無輸血適應(yīng)癥管理規(guī)定，不得分；醫(yī)務(wù)人員輸血適應(yīng)癥掌握不全面。2，做到安全、有效、科學(xué)用血。抽查5份運行或歸檔的輸血病歷。未定期進行培訓(xùn)，不得分。（5分）（每年至少一次）。未與指定供血單位簽訂供血協(xié)議，；無應(yīng)急用血的后勤（通信、人員、交通）保障，；有非法定渠道用血或自采、自供血行為，不得分。（四）輸血管理（15分）評價指標(biāo)評價方法評價細則分值，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。查閱近1年相關(guān)資料。2。（2分）查閱評審前3年相關(guān)資料。2。實地考查。消毒與防護用品不符合標(biāo)準(zhǔn)，不得分；人員防護措施不適宜。（3分），根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護措施。未落實門、急診預(yù)檢分診制度，未執(zhí)行“首診負責(zé)制”，或報告疫情不及時，不得分；報告疫情不完整，扣1分。2 落實預(yù)檢分診制度，實行首診負責(zé)制，及時報告疫情。（2分）責(zé)任人：高淑錚 成員：韓鈺疇、符島、鄭慶揚、羅長春、陳洪敏查閱相關(guān)資料。無相關(guān)規(guī)范與規(guī)程，不得分；未進行評定。2，并按規(guī)定進行麻醉效果評定。抽查近1年3份病歷（不同科室）。無相關(guān)規(guī)范，不得分。（5分）。無麻醉前向患者、近親屬或授權(quán)委托人進行知情同意的相關(guān)制度，不得分；無麻醉知情同意書。2（包括治療風(fēng)險、優(yōu)點及其他可能的選擇）。2，制訂麻醉計劃。查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。2，制訂治療計劃、方案，風(fēng)險評估結(jié)果記錄在病歷中。2，麻醉科主任具有主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。查閱相關(guān)資料。無規(guī)定與流程，不得分；腫瘤手術(shù)離體組織未做病理學(xué)檢查。3；送外院病理有協(xié)議和工作機制完善；腫瘤手術(shù)離體組織病理學(xué)檢查送檢率100%，明確術(shù)后診斷，并記錄。抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織應(yīng)做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。（3分）肛腸科查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。2。查閱相關(guān)資料。無報告審批制度及手術(shù)目錄，不得分；應(yīng)審批而未審批。（5分）肛腸科（包括急診情況下）報告審批制度，制定需要報告審批的手術(shù)目錄。無知情同意制度，不得分；制度（談話對象、內(nèi)容、方式、時限等）不完善。2。病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計劃或方案。查閱相關(guān)資料，抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。2，制定診療和手術(shù)方案，落實患者知情同意管理的相關(guān)制度，并記錄在病歷中。手術(shù)醫(yī)師對授權(quán)知曉率100%。無受檢者防護措施，扣1分；無工作人員防護措施，扣1分。未定期檢測扣1分2。查閱相關(guān)資料，并實地考查。無重點病例隨訪扣1分環(huán)境保護、受檢者防護、及工作人員職業(yè)健康防護等相關(guān)制度，遵照實施并記錄。查閱評審前3年相關(guān)記錄。出具報告醫(yī)師資質(zhì)、報告時間、報告流程不符合要求，；未執(zhí)行審核制度。（5分）醫(yī)技科、規(guī)范，有審核制度與流程。未開展，不得分。2，開展圖像質(zhì)量評價活動。查閱相關(guān)資料，并實地考查。無規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，不得分；員工不知曉本崗位職責(zé)，扣1分；無質(zhì)量控制記錄，扣1分。（5分）醫(yī)技科，落實崗位職責(zé)，開展質(zhì)量控制?？剖覠o緊急意外搶救預(yù)案，不得分；缺少必要的緊急意外搶救藥品器材，；無與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程。2，相關(guān)人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程。查閱本年度人事檔案。未取得《放射診療許可證》，不得分；X線影像、超聲檢查、CT不能提供24小時急診（包括床邊急診）檢查服務(wù)，每項扣1分。（6分）醫(yī)技科責(zé)任人：黃良文成員：符島、王飛、符傳蛟、林道能，符合《放射診療管理規(guī)定》，取得《放射診療許可證》，服務(wù)滿足臨床需要，提供24小時急診影像服務(wù)。無管理小組，扣1分；未制定管理計劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，扣1分；無POCT項目室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評記錄，；未對超出允許范圍的項目及時進行校準(zhǔn)和糾正。所有POCT項目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對實驗，并參加室間質(zhì)評。未開展室內(nèi)質(zhì)控或未參加室間比對或室間質(zhì)評工作，扣2分；未按照檢驗結(jié)果報告時間（臨檢常規(guī)項目≤30分鐘，生化、免疫常規(guī)項目≤1個工作日出報告，微生物常規(guī)項目≤4個工作日）出具報告，；報告格式不規(guī)范，；檢驗報告單未經(jīng)審核并執(zhí)行雙簽字（急診除外）。準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。（1分）檢驗科查閱相關(guān)資料。無化學(xué)危險品管理制度或未落實、實驗室廢棄物、廢水處理流程或登記記錄，不得分；記錄不完善。廢棄物、廢水的處置符合要求。查閱相關(guān)資料。2，并保留各種消毒記錄。查閱相關(guān)資料，并實地考查。2，按照行業(yè)規(guī)范，進行充分的個人防護。查閱相關(guān)資料，并實地考查。無制度和流程，或無安全記錄，不得分。（7分）檢驗科。檢驗項目不符合衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入范圍，檢驗設(shè)備、試劑三證不齊全或不在有效期內(nèi)，或校準(zhǔn)品不符合法規(guī)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，不得分。設(shè)備、試劑及校準(zhǔn)品管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)的要求。實地考查，并抽查3個檢驗項目（臨檢、生化、免疫各1項）。臨床檢驗項目不能滿足臨床需要，不得分；委托服務(wù)不符合要求，；微生物檢驗項目對院感控制及合理用藥不能提供充分支持。1，對本院臨床診療臨時需要，而不能提供的特殊檢驗項目，可委托其他三級醫(yī)院提供服務(wù)或多院聯(lián)合開展服務(wù)，但應(yīng)簽署醫(yī)院之間的委托服務(wù)協(xié)議，有質(zhì)量保證條款。抽查臨檢、微生物、免疫、生化等專業(yè)項目。（5分）檢驗科責(zé)任人：莊星成員：梁朗、黃彩云、符天嬌《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》的要求，全院臨床實驗室集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。無制度，不得分；制度不完善，扣1分；新技術(shù)檔案資料不完整，扣1分。無預(yù)警機制和處置預(yù)案，不得分。（5分）醫(yī)務(wù)，在新技術(shù)準(zhǔn)入風(fēng)險管理中，有保障患者安全措施和風(fēng)險處置預(yù)案。3，并組織實施。（3分）醫(yī)務(wù)查閱相關(guān)資料。發(fā)現(xiàn)違法、違規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)，不得分；無指定部門，扣2分；管理資料不完整，扣1分；無統(tǒng)一流程，扣1分。4二、醫(yī)療技術(shù)管理（15分）評價指標(biāo)評價方法評分細則分值，有指定部門負責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、管理流程。（4分）醫(yī)政查閱評審前3年相關(guān)資料。無醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會，不得分，各質(zhì)量管理相關(guān)小組（醫(yī)療質(zhì)量、藥事管理與藥物治療學(xué)、醫(yī)院感染、病案、輸血、護理質(zhì)量）每少1個，；質(zhì)量與安全管理相關(guān)組織未定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題。3，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。（3分）醫(yī)政責(zé)任人：龍以斌成員：羅瓊云、鐘浩、何欣穗查閱評審前3年相關(guān)資料。無風(fēng)險評估與報告制度，不得分；不了解診療及護理規(guī)范，每人扣1分；掌握不全面。3，有壓瘡診療及護理規(guī)范。查閱相關(guān)資料。墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。查閱評審前3年相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談2名醫(yī)師?！拔＜敝怠碧幚碛涗洸环弦?。3“危急值”報告制度與工作流程，接獲“危急值”報告的醫(yī)護人員應(yīng)記錄患者識別信息、“危急值”內(nèi)容和報告者的信息，復(fù)核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄，醫(yī)師接獲“危急值”報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄。查閱相關(guān)資料，并訪談醫(yī)師、護士、醫(yī)技人員各1人。3“危急值”報告制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。查閱相關(guān)資料，訪談2名不同科室的手術(shù)醫(yī)生。未制定手術(shù)安全、風(fēng)險評估制度與工作流程，或未執(zhí)行手術(shù)安全核查，不得分；記錄不完整，每份扣1分。（6分）肛腸科責(zé)任人：鄭瑤涵成員：祈永?！铩L(fēng)險評估制度與工作流程。未使用“腕帶”，每人扣1分。3“腕帶”作為識別患者身份標(biāo)識。查閱相關(guān)資料，并抽查兩組轉(zhuǎn)科交接登記制度落實情況。無查對制度，或未使用兩項項目核對患者身份，不得分。3★，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、病歷號、床號等核對患者身份（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。查閱相關(guān)資料，隨機抽查評審前1年至少兩個科室歸檔病歷5份。2第二章 患者安全（30分）評價指標(biāo)評價方法評分細則分值，識別患者身份。（2分）醫(yī)教查閱相關(guān)資料。無制度保障衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作，不得分。2。（2分）醫(yī)教查閱相關(guān)資料。未承擔(dān)培養(yǎng)基層醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)）中醫(yī)藥人才的指令性任務(wù)，扣1分；；。四、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研（7分）評審指標(biāo)評審方法評審細則分值（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)）中醫(yī)藥人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。查閱相關(guān)資料，并訪談3名醫(yī)務(wù)人員。（2分），定期對