【正文】 ①急診、急救、手術(shù)及各診療科室的急救藥品的管理和使用制度②領(lǐng)用和補領(lǐng)流程圖③抽查3 個科室﹙含急診科、手術(shù)室﹚，對退藥進行有效管理，確保質(zhì)量并有記錄。①藥品效期管理制度②處理流程圖③處理記錄④高危藥品目錄：藥庫、各藥房⑤高危藥品統(tǒng)一的警示標(biāo)志：藥庫、各藥房⑥藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置并作明確標(biāo)示“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定,制定相應(yīng)的麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)用毒性藥品等“特殊管理藥品”管理制度，安全設(shè)施到位。①藥品采購供應(yīng)管理制度②藥品采購供應(yīng)流程圖③供應(yīng)商資質(zhì)：三證④藥品存儲管理：通風(fēng)、溫濕度控制、防塵、防鼠等措施⑤藥品處方集⑥醫(yī)院基本用藥目錄，有控制措施和記錄；有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標(biāo)志。，有固定的供藥渠道，由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購供應(yīng)。①國際疾病分類與代碼、中醫(yī)病證分類與代碼與手術(shù)操作分類的文件資料②信息系統(tǒng)支持基本分類③按標(biāo)準(zhǔn)進行分類編碼④編碼人員能準(zhǔn)確編碼 建立出院病案信息的查詢功能。①病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進措施②202012012 年主管部門督導(dǎo)檢查資料，病歷質(zhì)量總結(jié)、分析、評價，整改措施資料（ICD10）、中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術(shù)操作分類（ICD9CM3）對出院病案進行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢功能的資料目錄。①202012012 年病歷書寫質(zhì)控管理目標(biāo)、202012012 年病歷書寫質(zhì)量評估報告②202012012 年新員工名單、崗前培訓(xùn)課程安排表、病歷書寫培訓(xùn)課件、培訓(xùn)相片、考核試卷、成績單③不得出現(xiàn)丙級病歷。①2013 年8 月以前病歷歸檔時限性文件②2013 年8 月以后病歷歸檔時限性文件③各科出院病人登記本④各科病歷歸檔登記本⑤2013 年8 月以后未歸檔病歷追蹤記錄資料，定期提供質(zhì)量評估報告的資料目錄。①住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容包括姓名、性別、出生日期、身份證號。①門、急診門診日志保存患者姓名、就診日期、科別等基本信息②急診留觀患者病歷資料，內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號。②制定符合有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的病歷管理方案③設(shè)置病案室的文件④完善2012 年度病案科相關(guān)人員的人事檔案，具備專門資質(zhì)是人員負責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案⑤配備相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備，保證可獲得性的資料目錄、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。2012 年上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息資料五、病歷（案）質(zhì)量管理（案）管理符合《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。①20102012 年開展監(jiān)測工作資料；②20102012 年定期（至少每季度）發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測信息資料，并提出改進建議。、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。①操作規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)。、設(shè)施與消毒劑符合相關(guān)要求。③措施落實。，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門（如重癥醫(yī)學(xué)科、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心、新生兒病房、產(chǎn)房等）的消毒與隔離制度，并落實到位。①有臨床科室、微生物實驗室或檢驗部門、醫(yī)院感染管理部門等共同參與的對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度。③實施監(jiān)管、改進記錄。①制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。②手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等符合要求。②按要求上報醫(yī)院感染爆發(fā)事件資料《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實施依從性監(jiān)管與改進活動。③感染較高風(fēng)險的科室制定針對性的控制措施。①重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。重點部門（手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、血透室、導(dǎo)管室等）分區(qū)、布局符合院感要求。⑤監(jiān)測記錄與分析報告。①《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》②醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測設(shè)施配備符合規(guī)定資料③醫(yī)院監(jiān)測計劃，目標(biāo)性監(jiān)測的目錄/清單范圍符合《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》要求。①20102012 年開展全員醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)課件、簽到②醫(yī)務(wù)人員知曉培訓(xùn)知識《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險。①醫(yī)院感染管理規(guī)章制度②按照制度和流程落實監(jiān)督檢查并記錄，有持續(xù)改進措施。⑤醫(yī)院感染管理部門負責(zé)人具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)。③醫(yī)院感染管理組織，至少每年召開兩次工作會議，有工作會議記錄?！夺t(yī)院感染管理辦法》建立醫(yī)院感染管理組織，負責(zé)醫(yī)院感染管理工作。①制定輸血前檢驗和核對制度②檢驗人員熟悉此制度③實施記錄資料，并落實。大量用血報批審核率100%，臨床單例患者用全血或紅細胞超過10U履行報批手續(xù)，緊急用血必須履行補辦報批手續(xù)。①制定控制輸血感染的方案②制定輸血感染、不良反應(yīng)處理預(yù)案③完善輸血不良反應(yīng)記錄，落實臨床用血申請、審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。①血液貯存質(zhì)量規(guī)范②血液貯存質(zhì)量信息反饋制度。①制定我院的輸血適應(yīng)癥規(guī)定②醫(yī)務(wù)人員掌握輸血適應(yīng)癥，制定并實施控制輸血嚴(yán)重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。202012012每年對臨床醫(yī)師臨床輸血知識的培訓(xùn)（課件、會議簽到表），輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險，并簽署“輸血治療知情同意書”。①血站與我院的供血協(xié)議書②24 小時服務(wù)承諾書貼于科室門口③應(yīng)急用血的后勤（通信、人員、交通）保障措施，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，促進臨床安全、合理、科學(xué)用血。①202012012 年全體工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)的課件、簽到表、相片②202012012 年傳染病處置演練方案、內(nèi)容、相片、開展常見傳染病及重大傳染病預(yù)防知識的教育和咨詢。①醫(yī)院傳染病監(jiān)測報告制度②預(yù)防保健科負責(zé)傳染病疫情報告的文件③醫(yī)院傳染病報告責(zé)任獎懲制度④實行網(wǎng)絡(luò)直報⑤202012012每年各科傳染病登記本、網(wǎng)絡(luò)直報統(tǒng)計表、定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能培訓(xùn)。①《醫(yī)療廢物管理條例》②醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范③各類醫(yī)療廢物處理規(guī)范④污水處理規(guī)范、開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作。、為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護用品，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護措施。①門、急診預(yù)檢分診制度。①制定麻醉效果評定規(guī)范與規(guī)程②醫(yī)院麻醉術(shù)后訪視表③各手術(shù)科室準(zhǔn)備3 份2012 年的手術(shù)病歷，病歷有麻醉效果評定內(nèi)容（三）感染性疾病管理、執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實施。制定麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范，麻醉的全過程在病歷、麻醉單上得到充分體現(xiàn)。①麻醉前向患者、近親屬或授權(quán)委托人進行知情同意管理制度②醫(yī)院麻醉知情同意書③各手術(shù)科室準(zhǔn)備3 份2012 年的手術(shù)病歷，病歷有麻醉前向患者、近親屬或授權(quán)委托人進行知情同意的相關(guān)資料，有麻醉知情同意書，實施麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中。①患者麻醉前病情評估制度②患者麻醉前討論制度③各手術(shù)科室準(zhǔn)備3 份2012 年的手術(shù)病歷，病歷有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論資料、麻醉計劃，制訂麻醉計劃。①麻醉科醫(yī)務(wù)人員表②麻醉科主任人事檔案資料（主治醫(yī)師職稱證書、進修證書），制訂治療計劃、方案，風(fēng)險評估結(jié)果記錄在病歷中。，對麻醉醫(yī)師有定期能力評價和再授權(quán)機制。①病歷書寫時限性規(guī)定或文件②各手術(shù)科室準(zhǔn)備3 份2012 年的手術(shù)病歷，要求術(shù)后首次病程記錄于術(shù)后即時完成，手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24 小時內(nèi)完成手術(shù)記錄，特殊情況下，由一助書寫的主刀醫(yī)師要及時審簽、手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程；送外院病理有協(xié)議和工作機制完善；腫瘤手術(shù)離體組織病理學(xué)檢查送檢率100%，明確術(shù)后診斷，并記錄。①手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度②手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范③各手術(shù)科室準(zhǔn)備3 份2012 年的手術(shù)病歷，要求規(guī)范預(yù)防性使用抗菌藥物、手術(shù)的全過程和術(shù)后注意事項及時、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織應(yīng)做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。①急診手術(shù)管理制度與流程②急診手術(shù)綠色通道管理制度與流程。、有重大手術(shù)（包括急診情況下）報告審批制度，制定需要報告審批的手術(shù)目錄。手術(shù)病歷要求根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制定手術(shù)治療計劃或方案；要求完整記錄術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱，可能的出現(xiàn)的問題與對策等。①患者病情評估與術(shù)前討論制度②各手術(shù)科室準(zhǔn)備3 份2012 年的手術(shù)病歷，病歷有病情評估與術(shù)前討論等記錄、根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制定手術(shù)治療計劃或方案。①手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序②手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制分級授權(quán)管理文件③手術(shù)醫(yī)師對授權(quán)要知曉，制定診療和手術(shù)方案并記錄在病歷中。四、其他科室質(zhì)量管理（一）手術(shù)治療管理，實行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制分級授權(quán)管理。①受檢者防護制度及措施②放射工作人員職業(yè)健康管理制度及措施③DR、CT等檢查流程（上墻）。、放射安全管理等相關(guān)制度，醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評估。①疑難病例分析制度及疑難病例分析記錄（有病人的詳細病例及信息）②讀片制度及讀片記錄（有病人的實際病例信息），隨訪制度及記錄（有實際的隨訪病例及隨訪結(jié)果）。、規(guī)范，有審核制度與流程。隨機抽取若干張片（含片號）進行圖像質(zhì)量的評定及分析，有相關(guān)記錄、評定時間。、防護性能，并符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。，落實崗位職責(zé)，開展質(zhì)量控制。①制訂《科室緊急意外搶救預(yù)案》及搶救措施，科室人員要掌握搶救措施②配備急救所需藥品、血壓計、氧氣筒③制定與臨床科室緊急呼救、支援的機制與流程，有相關(guān)人員的通訊錄。①《放射診療管理規(guī)定》文件②布局圖、檢測評估報告、《放射診療許可證》③設(shè)備清單、服務(wù)項目表④科室人員排班表及分工（X 線影像、CT 能提供24 小時檢查服務(wù)）⑤科室人員排班表（超聲檢查能提供24 小時檢查服務(wù)），人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。所有POCT項目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對實驗，并參加室間質(zhì)評。①完善科室技術(shù)人員檔案身份證、畢業(yè)證、資格證、聘任證復(fù)印件②科主任上崗培訓(xùn)合格證③產(chǎn)前篩查、輸血資質(zhì)證書④大型生化儀上崗證⑤DHIV 培訓(xùn)資質(zhì)崗位培訓(xùn)證⑥生物安全崗位合格證、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。①做好各種消毒記錄②各種消毒用品有效性的定期監(jiān)控記錄、廢水的處置符合要求。①制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急預(yù)案②配備相應(yīng)工種的個人防護用品（如手套、口罩、帽子、護目鏡等）③完善警示標(biāo)識④職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄，并保留各種消毒記錄。①實驗室的分區(qū)有明顯的標(biāo)識②實驗室入口及外候診區(qū)制作明顯的標(biāo)識③每個工作室門口要貼粘生物安全等級標(biāo)志④完善每天廢棄標(biāo)本的登記記錄、廢棄標(biāo)本的處理流程，按照行業(yè)規(guī)范，進行充分的個人防護。①提供院辦關(guān)于醫(yī)技科室24 小時值班制的文件通知（排班表）②關(guān)于急診、平診檢驗的報告時間（門口設(shè)承諾書）、設(shè)備、試劑及校準(zhǔn)品管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)的要求。①《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》文件②科室設(shè)置平面圖，對本院臨床診療臨時需要，而不能提供的特殊檢驗項目，可委托其他機構(gòu)提供服務(wù)或多院聯(lián)合開展服務(wù)，但應(yīng)簽署醫(yī)院之間的委托服務(wù)協(xié)議，有質(zhì)量保證條款。①新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入管理制度（包括立項、論證、審批等管理程序）②對新技術(shù)、新項目進行全程追蹤管理與隨訪評價資料③新技術(shù)檔案資料三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理（一） 臨床檢驗質(zhì)量管理、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務(wù)。，在新技術(shù)準(zhǔn)入風(fēng)險管理中，有保障患者安全措施和風(fēng)險處置預(yù)案。①《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》②醫(yī)療技術(shù)管理制度③醫(yī)療技術(shù)分級分類管理、監(jiān)督評價與檔案管理制度④臨床應(yīng)用新技術(shù)報批表⑤二、三類醫(yī)療技術(shù)年度臨床應(yīng)用情況報告⑥二、三類醫(yī)療技術(shù)管理檔案資料，并組織實施。①202012012 年醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案②202012012 年護理質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案③年醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案④醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)⑤護理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)⑥202012012 年醫(yī)療質(zhì)量考核評價記錄⑦202012012 年護理質(zhì)量考核評價記錄二、醫(yī)療技術(shù)管理，有指定部門負責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、管理流程。①202012012年醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系（院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人）文件②202012012 年科室質(zhì)量管理小組（以科主任為負責(zé)人）文件，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。①患者跌倒、墜床等意外事件報告制度②患者跌倒、墜床等意外事件處理預(yù)案及工作流程③住院病人跌倒、墜床等意外事件登記表、討論記錄，有壓瘡診療及護理規(guī)范。（不良）事件的制度和工作流程?！拔＜敝怠眻蟾嬷贫扰c工作流程，接獲“危急值”報告的醫(yī)護人員應(yīng)記錄患者識別信息、“危急值”內(nèi)容和報告者的信息，復(fù)核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄，醫(yī)師接獲“危急值”報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄。①手術(shù)部位識別標(biāo)示制度及工作流程②對涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面部位的手術(shù)