【正文】 。2。（1分）。查閱近1年相關(guān)資料。未定期開展培訓(xùn)，；無演練記錄。未開展，不得分。（四）輸血管理（15分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)價(jià)細(xì)則分值，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。（2分）查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，抽查5份運(yùn)行或歸檔輸血病歷。未與指定供血單位簽訂供血協(xié)議，；無應(yīng)急用血的后勤（通信、人員、交通）保障，；有非法定渠道用血或自采、自供血行為，不得分。2，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，促進(jìn)臨床安全、有效、科學(xué)用血。（5分）（每年至少一次）。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。未定期進(jìn)行培訓(xùn)，不得分。1，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署“輸血治療知情同意書”。抽查5份運(yùn)行或歸檔的輸血病歷。未進(jìn)行血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項(xiàng)、HCV、HIV、梅毒抗體）的相關(guān)檢測(cè)，；未簽署“輸血治療知情同意書”。2，做到安全、有效、科學(xué)用血。查閱相關(guān)資料，并抽查1名醫(yī)務(wù)人員。無輸血適應(yīng)癥管理規(guī)定，不得分；醫(yī)務(wù)人員輸血適應(yīng)癥掌握不全面。2，制定并實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。（3分）。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。無制度，不得分。1。查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場(chǎng)考核1名醫(yī)務(wù)人員，抽查3份運(yùn)行或歸檔輸血病歷。無制度與流程，不得分；制度與流程不完善，；醫(yī)務(wù)人員不熟悉相關(guān)制度與流程，；輸血全過程信息未記錄于病歷中。1。查閱相關(guān)資料，并抽查3份運(yùn)行或歸檔輸血病歷。無方案，或無輸血感染、不良反應(yīng)及處置預(yù)案，不得分；相關(guān)部門未按規(guī)定流程調(diào)查輸血不良反應(yīng)并記錄。1，落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、審核制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度，做好血液入庫(kù)、貯存和發(fā)放管理。（3分），用血申請(qǐng)單格式、書寫規(guī)范，信息記錄完整。大量用血報(bào)批審核率100%，臨床單例患者用全血或紅細(xì)胞超過10U履行報(bào)批手續(xù)，緊急用血必須履行補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)。查閱評(píng)審前1年相關(guān)資料。無相關(guān)制度，不得分；用血申請(qǐng)單格式、書寫不規(guī)范或信息不完整，；大量用血未報(bào)批審核，；臨床用全血或紅細(xì)胞超過10U未履行報(bào)批手續(xù)。1，實(shí)施記錄及時(shí)、規(guī)范。查閱相關(guān)資料，并訪談2名相關(guān)人員。無制度，不得分；不熟悉核對(duì)制度，；缺少實(shí)施記錄、或不規(guī)范。1，并落實(shí)。查閱相關(guān)資料，抽查2名相關(guān)人員。無緊急用血的應(yīng)對(duì)預(yù)案，不得分；相關(guān)人員不知曉本部門、本崗位的履職要求。1，做好相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理，確保輸血安全。（2分）。查閱相關(guān)資料。無檢測(cè)管理制度，不得分；未規(guī)范開展輸血前檢驗(yàn)項(xiàng)目（ABO正反定型、RhD、交叉配血、輸血感染性疾病免疫標(biāo)志物）。1，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加輸血相容性檢測(cè)室間質(zhì)評(píng)。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。未建立室內(nèi)質(zhì)量控制流程，不得分；未實(shí)施，；未參加國(guó)家級(jí)或省級(jí)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)組織的輸血前相關(guān)血液檢測(cè)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)，；對(duì)于室內(nèi)失控項(xiàng)目和室間質(zhì)量評(píng)價(jià)不合格的項(xiàng)目，未采取糾正措施。1（五）醫(yī)院感染管理(25分)評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值，醫(yī)院感染控制活動(dòng)符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。（3分）《醫(yī)院感染管理辦法》建立醫(yī)院感染管理組織，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作。查閱相關(guān)資料。未設(shè)置獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門，不得分；職責(zé)不明確，；感染管理部門負(fù)責(zé)人不具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，；未定期召開工作會(huì)議。1，在醫(yī)療服務(wù)中落實(shí)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制措施。查閱相關(guān)資料。無相關(guān)規(guī)章制度，或評(píng)審前3年內(nèi)有重大醫(yī)院感染責(zé)任事件，不得分；未按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查并記錄，扣1分；無持續(xù)改進(jìn)措施，扣1分。2。（2分）查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，并現(xiàn)場(chǎng)考核2名人員。未開展全員培訓(xùn)，不得分；不知曉相關(guān)知識(shí)。2《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》，監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。（5分），開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、全院綜合性監(jiān)測(cè)。查閱相關(guān)資料。專職人員或監(jiān)測(cè)設(shè)施配備不符合規(guī)定，扣1分；醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)不符合要求，；無監(jiān)測(cè)記錄與分析報(bào)告。重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。重點(diǎn)部門（手術(shù)室、ICU、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室等）分區(qū)、布局符合院感要求。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。未實(shí)施對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)，不得分；對(duì)感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況未進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，或未制定針對(duì)性的控制措施，扣1分；未制定主要部位院感預(yù)防控制措施并實(shí)施。2。查閱相關(guān)資料。無流程與處置預(yù)案，不得分；未按要求上報(bào)醫(yī)院感染暴發(fā)事件。1《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。（2分）查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，并抽查2名醫(yī)務(wù)人員。無手衛(wèi)生知識(shí)與技能的培訓(xùn)記錄，；手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等不符合要求，；洗手方法不正確，；院科兩級(jí)未對(duì)手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況監(jiān)督檢查。2（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。（6分）（MDR）醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，并實(shí)地考查。無規(guī)章制度和防控措施，或手衛(wèi)生、隔離、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒等多重耐藥菌控制措施不合格，不得分；未實(shí)施監(jiān)管或無改進(jìn)，扣1分。2。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。無多部門共同參與的對(duì)多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會(huì)制度，不得分；無牽頭部門或分工不明確，扣1分。2。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。未開展培訓(xùn)，不得分。2《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位的管理符合要求。（4分），結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門（如手術(shù)室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、消毒供應(yīng)中心等）的消毒與隔離制度，并落實(shí)到位。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。無全院及重點(diǎn)部門消毒與隔離制度，不得分；措施落實(shí)不到位，；未向醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，扣1分。設(shè)施與消毒劑符合相關(guān)要求。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。設(shè)備、設(shè)施、醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品與消毒劑不符合消毒規(guī)范。1，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)的原始記錄與報(bào)告。查閱近1年相關(guān)資料，并實(shí)地考查。無操作規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)，不得分；無監(jiān)測(cè)原始記錄與監(jiān)測(cè)報(bào)告。醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢(shì)改進(jìn)診療流程；定期通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果。（3分），按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》（WS/T3122009）開展監(jiān)測(cè)工作并記錄，醫(yī)院感染管理組織定期（至少每季度）對(duì)監(jiān)測(cè)信息進(jìn)行分析討論，對(duì)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)提出預(yù)警和改進(jìn)診療流程等建議。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。未開展監(jiān)測(cè)工作，不得分；未定期（至少每季度）發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息，扣1分；未提出改進(jìn)建議。2。查閱近1年相關(guān)資料。未按照要求上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息，不得分。1五、病歷（案）質(zhì)量管理（20分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值（案）管理符合《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。（4分）查閱本年度人事檔案及相關(guān)資料，并實(shí)地考查。未設(shè)置病案科/室，不得分；無從事醫(yī)療或管理中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)病案科/室，不得分；未配備相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備，扣2分。4，保證可獲得性。（5分）、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。為急診留觀患者建立病歷。實(shí)地考查。未保存門、急診患者基本信息，；急診留觀患者未建立病歷。1，內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號(hào)。每位患者有唯一識(shí)別病案資料的病案號(hào)。無姓名索引系統(tǒng)，；系統(tǒng)不完善，；病案號(hào)不唯一。，住院病歷3個(gè)工作日內(nèi)歸檔率≥90％，有未歸檔病歷追蹤記錄。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。3日病案歸檔率每低于標(biāo)準(zhǔn)5個(gè)百分點(diǎn)，；無未歸檔病歷追蹤記錄。，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。（7分）；新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率≥95%，病歷書寫考核合格率≥95%；無丙級(jí)病歷。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。有丙級(jí)病歷，不得分；各項(xiàng)指標(biāo)，每低于標(biāo)準(zhǔn)5個(gè)百分點(diǎn)。查閱近1年相關(guān)資料。無制度，不得分；無檢查記錄。，醫(yī)院有專職的質(zhì)控醫(yī)師，科室有兼職的質(zhì)控醫(yī)師。查閱本年度人事檔案及相關(guān)資料。無病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織或無符合要求的質(zhì)控醫(yī)師，不得分。1。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。未定期對(duì)病歷質(zhì)量總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)，提出整改措施，不得分。2（ICD10）、中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術(shù)操作分類（ICD9CM3）對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫(kù)管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢功能。（4分）、中醫(yī)病證分類與代碼與手術(shù)操作分類對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼，提高編碼質(zhì)量。查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，并考核1名編碼人員編碼準(zhǔn)確情況。無信息系統(tǒng)支持疾病分類，；未按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類編碼，；編碼不準(zhǔn)確，扣1分。實(shí)地考查，并抽查近1年3份歸檔病歷。無出院病案信息查詢功能，不得分；病案首頁(yè)資料信息未全部錄入查詢系統(tǒng)。第四章 藥事管理（35分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。（12分），有固定的供應(yīng)商，由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購(gòu)供應(yīng)。列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲(chǔ)備。查閱相關(guān)資料（如供應(yīng)商資質(zhì)檔案、藥品入庫(kù)清單等）。無藥品采購(gòu)供應(yīng)管理制度與流程或供應(yīng)商資質(zhì)不全，不得分；無固定的供應(yīng)商，或未由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購(gòu)供應(yīng)，；藥品儲(chǔ)備不符合要求。2，有控制措施和記錄；有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標(biāo)志。藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標(biāo)示。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。無藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程，扣1分；無控制措施和記錄，扣1分；記錄不完整，；無高危藥品目錄，扣1分；無統(tǒng)一警示標(biāo)志，；藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品未分開放置或未作明確標(biāo)示。4“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定,制定相應(yīng)的麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)用毒性藥品等“特殊管理藥品”管理制度，安全設(shè)施到位。無管理制度，扣1分；制度不完善，；安全設(shè)施不到位，；“麻、精”藥品未實(shí)行“五?！惫芾恚?分。病房急救室（車）、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補(bǔ)充流程，并落實(shí)。查閱相關(guān)資料，并抽查3個(gè)科室（含急診科、手術(shù)室）。無制度和流程，不得分；未落實(shí)，每科扣1分。3，對(duì)退藥進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量并有記錄。查閱上年度相關(guān)資料。無退藥相關(guān)規(guī)定，不得分；退藥無記錄。1《處方管理辦法》，開展處方點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)合理用藥。（8分），醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。查閱相關(guān)資料，并抽查上年度處方10張。未分別在醫(yī)療管理、藥學(xué)部門留樣備案，不得分；醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣不一致。2“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”開具處方，藥品品規(guī)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”一致。處方書寫規(guī)范完整，開具處方全部使用規(guī)定的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合規(guī)定。抽查近1年50張西藥處方（含麻、精藥品處方20張），并抽查3份使用麻醉藥的門診病歷。不符合要求。4《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄。定期對(duì)西藥處方和病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，發(fā)布結(jié)果，對(duì)不合理處方進(jìn)行干預(yù)。查閱上年度相關(guān)資料。無制度，不得分；組織不健全、責(zé)任不明確，；無處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄，；未定期進(jìn)行點(diǎn)評(píng)或未發(fā)布結(jié)果，；未對(duì)不合理處方進(jìn)行干預(yù)。2《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。（11分）★，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)及考核。查閱相關(guān)資料。組織不健全，人員結(jié)構(gòu)不合理、職責(zé)不明確，不得分；未開展培訓(xùn)和考核，不得分。3，實(shí)行獎(jiǎng)懲管理。未納入考核指標(biāo)，不得分?？咕幬锓旨?jí)管理制度，并檢查落實(shí)情況。查閱相關(guān)資料，并抽查20張抗菌藥物處方。無相關(guān)制度，不得分；制度不完善，；處方不符合要求。2≤20%，住院患者抗菌藥物使用率≤60%，Ⅰ類切口（手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)）預(yù)防性抗菌藥物使用率≤30%。查閱上年度相關(guān)資料。每超過5個(gè)百分點(diǎn)，每項(xiàng)指標(biāo)最多扣1分。中醫(yī)藥管理部門備案，藥學(xué)部門按照目錄進(jìn)行采購(gòu)。有特殊感染患者治療需使用本院采購(gòu)目錄以外抗菌藥物，可以啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序。查閱相關(guān)資料。無采購(gòu)目錄或未備案，不得分，無目錄外抗菌藥物臨時(shí)采購(gòu)相關(guān)制度與程序，扣1分；未按照目錄進(jìn)行采購(gòu)。2，按照規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)。（4分）。按照規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)和藥害事件。查閱相關(guān)資料，并抽查2份病歷。無藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理的制度與程序，或無不良反應(yīng)報(bào)告記錄，不得分；未按照規(guī)定上報(bào)不良反應(yīng)，每例扣1分。2 建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。無藥害事件調(diào)查、處理程序，不得分。2第五章 護(hù)理質(zhì)量管理（35分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值，實(shí)