【正文】 。2。（1分）。查閱近1年相關資料。未定期開展培訓，；無演練記錄。未開展，不得分。（四）輸血管理（15分）評價指標評價方法評價細則分值，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。（2分）查閱相關資料，實地考查，抽查5份運行或歸檔輸血病歷。未與指定供血單位簽訂供血協(xié)議，；無應急用血的后勤（通信、人員、交通）保障，；有非法定渠道用血或自采、自供血行為，不得分。2，嚴格掌握輸血適應癥，促進臨床安全、有效、科學用血。（5分）（每年至少一次）。查閱評審前3年相關資料。未定期進行培訓，不得分。1，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療知情同意書”。抽查5份運行或歸檔的輸血病歷。未進行血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體）的相關檢測，；未簽署“輸血治療知情同意書”。2，做到安全、有效、科學用血。查閱相關資料，并抽查1名醫(yī)務人員。無輸血適應癥管理規(guī)定，不得分；醫(yī)務人員輸血適應癥掌握不全面。2，制定并實施控制輸血嚴重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。（3分）。查閱相關資料，并實地考查。無制度，不得分。1。查閱相關資料，并現(xiàn)場考核1名醫(yī)務人員，抽查3份運行或歸檔輸血病歷。無制度與流程，不得分；制度與流程不完善，；醫(yī)務人員不熟悉相關制度與流程，；輸血全過程信息未記錄于病歷中。1。查閱相關資料，并抽查3份運行或歸檔輸血病歷。無方案，或無輸血感染、不良反應及處置預案，不得分；相關部門未按規(guī)定流程調(diào)查輸血不良反應并記錄。1，落實臨床用血申請、審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。（3分），用血申請單格式、書寫規(guī)范，信息記錄完整。大量用血報批審核率100%，臨床單例患者用全血或紅細胞超過10U履行報批手續(xù)，緊急用血必須履行補辦報批手續(xù)。查閱評審前1年相關資料。無相關制度，不得分；用血申請單格式、書寫不規(guī)范或信息不完整，；大量用血未報批審核，；臨床用全血或紅細胞超過10U未履行報批手續(xù)。1，實施記錄及時、規(guī)范。查閱相關資料，并訪談2名相關人員。無制度，不得分；不熟悉核對制度，；缺少實施記錄、或不規(guī)范。1，并落實。查閱相關資料，抽查2名相關人員。無緊急用血的應對預案，不得分；相關人員不知曉本部門、本崗位的履職要求。1，做好相容性檢測實驗質(zhì)量管理，確保輸血安全。（2分）。查閱相關資料。無檢測管理制度，不得分；未規(guī)范開展輸血前檢驗項目（ABO正反定型、RhD、交叉配血、輸血感染性疾病免疫標志物）。1，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加輸血相容性檢測室間質(zhì)評。查閱評審前3年相關資料。未建立室內(nèi)質(zhì)量控制流程，不得分；未實施，；未參加國家級或省級室間質(zhì)量評價機構組織的輸血前相關血液檢測室間質(zhì)量評價，；對于室內(nèi)失控項目和室間質(zhì)量評價不合格的項目，未采取糾正措施。1（五）醫(yī)院感染管理(25分)評價指標評價方法評分細則分值，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務及臨床工作相匹配。（3分）《醫(yī)院感染管理辦法》建立醫(yī)院感染管理組織，負責醫(yī)院感染管理工作。查閱相關資料。未設置獨立的醫(yī)院感染管理部門，不得分；職責不明確，；感染管理部門負責人不具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格，；未定期召開工作會議。1，在醫(yī)療服務中落實醫(yī)院感染的預防與控制措施。查閱相關資料。無相關規(guī)章制度，或評審前3年內(nèi)有重大醫(yī)院感染責任事件，不得分；未按照制度和流程落實監(jiān)督檢查并記錄，扣1分；無持續(xù)改進措施，扣1分。2。（2分）查閱評審前3年相關資料，并現(xiàn)場考核2名人員。未開展全員培訓，不得分；不知曉相關知識。2《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。（5分），開展目標性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測。查閱相關資料。專職人員或監(jiān)測設施配備不符合規(guī)定，扣1分；醫(yī)院感染監(jiān)測不符合要求，；無監(jiān)測記錄與分析報告。重點人群與高危險因素的監(jiān)測。重點部門（手術室、ICU、供應室、內(nèi)鏡室等）分區(qū)、布局符合院感要求。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。查閱相關資料，并實地考查。未實施對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測，不得分；對感染較高風險的科室與感染控制情況未進行風險評估，或未制定針對性的控制措施，扣1分；未制定主要部位院感預防控制措施并實施。2。查閱相關資料。無流程與處置預案，不得分；未按要求上報醫(yī)院感染暴發(fā)事件。1《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實施依從性監(jiān)管與改進活動。（2分）查閱相關資料，實地考查，并抽查2名醫(yī)務人員。無手衛(wèi)生知識與技能的培訓記錄，；手衛(wèi)生設施種類、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等不符合要求，；洗手方法不正確，；院科兩級未對手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況監(jiān)督檢查。2（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。（6分）（MDR）醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。查閱評審前3年相關資料，并實地考查。無規(guī)章制度和防控措施，或手衛(wèi)生、隔離、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒等多重耐藥菌控制措施不合格，不得分；未實施監(jiān)管或無改進，扣1分。2。查閱評審前3年相關資料。無多部門共同參與的對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度，不得分；無牽頭部門或分工不明確，扣1分。2。查閱評審前3年相關資料。未開展培訓，不得分。2《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》的要求；醫(yī)務人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。（4分），結合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門（如手術室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、消毒供應中心等）的消毒與隔離制度，并落實到位。查閱相關資料，并實地考查。無全院及重點部門消毒與隔離制度，不得分；措施落實不到位，；未向醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，扣1分。設施與消毒劑符合相關要求。查閱相關資料，并實地考查。設備、設施、醫(yī)用耗材、消毒隔離相關產(chǎn)品與消毒劑不符合消毒規(guī)范。1，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測的原始記錄與報告。查閱近1年相關資料，并實地考查。無操作規(guī)范與標準，不得分；無監(jiān)測原始記錄與監(jiān)測報告。醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結果。（3分），按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》（WS/T3122009）開展監(jiān)測工作并記錄，醫(yī)院感染管理組織定期（至少每季度）對監(jiān)測信息進行分析討論，對醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染率及其變化趨勢提出預警和改進診療流程等建議。查閱評審前3年相關資料。未開展監(jiān)測工作，不得分；未定期（至少每季度）發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測信息，扣1分；未提出改進建議。2。查閱近1年相關資料。未按照要求上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息，不得分。1五、病歷（案）質(zhì)量管理（20分）評價指標評價方法評分細則分值（案）管理符合《中華人民共和國侵權責任法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等有關法規(guī)、規(guī)范。（4分）查閱本年度人事檔案及相關資料，并實地考查。未設置病案科/室，不得分；無從事醫(yī)療或管理中級以上專業(yè)技術職務任職資格的人員負責病案科/室，不得分；未配備相應的設施、設備，扣2分。4，保證可獲得性。（5分）、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。為急診留觀患者建立病歷。實地考查。未保存門、急診患者基本信息，；急診留觀患者未建立病歷。1，內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號。每位患者有唯一識別病案資料的病案號。無姓名索引系統(tǒng)，；系統(tǒng)不完善，；病案號不唯一。，住院病歷3個工作日內(nèi)歸檔率≥90％，有未歸檔病歷追蹤記錄。查閱評審前3年相關資料。3日病案歸檔率每低于標準5個百分點，；無未歸檔病歷追蹤記錄。，定期提供質(zhì)量評估報告。（7分）；新員工崗前培訓和住院醫(yī)師三基訓練覆蓋率≥95%，病歷書寫考核合格率≥95%；無丙級病歷。查閱評審前3年相關資料。有丙級病歷，不得分；各項指標，每低于標準5個百分點。查閱近1年相關資料。無制度，不得分；無檢查記錄。，醫(yī)院有專職的質(zhì)控醫(yī)師，科室有兼職的質(zhì)控醫(yī)師。查閱本年度人事檔案及相關資料。無病歷質(zhì)量控制與評價組織或無符合要求的質(zhì)控醫(yī)師，不得分。1。查閱評審前3年相關資料。未定期對病歷質(zhì)量總結、分析、評價，提出整改措施，不得分。2（ICD10）、中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術操作分類（ICD9CM3）對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢功能。（4分）、中醫(yī)病證分類與代碼與手術操作分類對出院病案進行分類編碼，提高編碼質(zhì)量。查閱相關資料，實地考查，并考核1名編碼人員編碼準確情況。無信息系統(tǒng)支持疾病分類，；未按標準進行分類編碼，；編碼不準確，扣1分。實地考查，并抽查近1年3份歸檔病歷。無出院病案信息查詢功能，不得分；病案首頁資料信息未全部錄入查詢系統(tǒng)。第四章 藥事管理（35分）評價指標評價方法評分細則分值，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。（12分），有固定的供應商，由藥學部門統(tǒng)一采購供應。列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲備。查閱相關資料（如供應商資質(zhì)檔案、藥品入庫清單等）。無藥品采購供應管理制度與流程或供應商資質(zhì)不全，不得分；無固定的供應商，或未由藥學部門統(tǒng)一采購供應，；藥品儲備不符合要求。2，有控制措施和記錄；有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設置有統(tǒng)一警示標志。藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標示。查閱相關資料，并實地考查。無藥品效期管理相關制度與處理流程，扣1分；無控制措施和記錄，扣1分；記錄不完整，；無高危藥品目錄，扣1分；無統(tǒng)一警示標志，；藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品未分開放置或未作明確標示。4“特殊管理藥品”管理的有關規(guī)定,制定相應的麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)用毒性藥品等“特殊管理藥品”管理制度，安全設施到位。無管理制度，扣1分；制度不完善，；安全設施不到位，；“麻、精”藥品未實行“五?！惫芾恚?分。病房急救室（車）、手術室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領用、補充流程，并落實。查閱相關資料，并抽查3個科室（含急診科、手術室）。無制度和流程，不得分；未落實，每科扣1分。3，對退藥進行有效管理，確保質(zhì)量并有記錄。查閱上年度相關資料。無退藥相關規(guī)定，不得分；退藥無記錄。1《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。（8分），醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。查閱相關資料，并抽查上年度處方10張。未分別在醫(yī)療管理、藥學部門留樣備案，不得分；醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣不一致。2“醫(yī)院基本用藥供應目錄”開具處方，藥品品規(guī)與“醫(yī)院基本用藥供應目錄”一致。處方書寫規(guī)范完整，開具處方全部使用規(guī)定的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合規(guī)定。抽查近1年50張西藥處方（含麻、精藥品處方20張），并抽查3份使用麻醉藥的門診病歷。不符合要求。4《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點評制度，組織健全，責任明確，有處方點評實施細則和執(zhí)行記錄。定期對西藥處方和病歷進行點評，發(fā)布結果，對不合理處方進行干預。查閱上年度相關資料。無制度，不得分；組織不健全、責任不明確，；無處方點評實施細則和執(zhí)行記錄，；未定期進行點評或未發(fā)布結果，；未對不合理處方進行干預。2《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。（11分）★，人員結構合理、職責明確。對醫(yī)務人員進行抗菌藥物合理應用培訓及考核。查閱相關資料。組織不健全，人員結構不合理、職責不明確，不得分；未開展培訓和考核，不得分。3，實行獎懲管理。未納入考核指標，不得分?？咕幬锓旨壒芾碇贫?，并檢查落實情況。查閱相關資料，并抽查20張抗菌藥物處方。無相關制度，不得分；制度不完善，；處方不符合要求。2≤20%，住院患者抗菌藥物使用率≤60%，Ⅰ類切口（手術時間≤2小時）預防性抗菌藥物使用率≤30%。查閱上年度相關資料。每超過5個百分點，每項指標最多扣1分。中醫(yī)藥管理部門備案，藥學部門按照目錄進行采購。有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物，可以啟動臨時采購程序。查閱相關資料。無采購目錄或未備案，不得分，無目錄外抗菌藥物臨時采購相關制度與程序，扣1分；未按照目錄進行采購。2，按照規(guī)定報告藥物不良反應。（4分）。按照規(guī)定報告藥物不良反應和藥害事件。查閱相關資料，并抽查2份病歷。無藥品不良反應與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序，或無不良反應報告記錄，不得分；未按照規(guī)定上報不良反應，每例扣1分。2 建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。無藥害事件調(diào)查、處理程序，不得分。2第五章 護理質(zhì)量管理（35分）評價指標評價方法評分細則分值，實