【正文】 2 建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。（4分）。有特殊感染患者治療需使用本院采購(gòu)目錄以外抗菌藥物，可以啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序。2≤20%，住院患者抗菌藥物使用率≤60%，Ⅰ類切口（手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)）預(yù)防性抗菌藥物使用率≤30%。未納入考核指標(biāo)，不得分。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)及考核。查閱上年度相關(guān)資料。抽查近1年50張西藥處方（含麻、精藥品處方20張），并抽查3份使用麻醉藥的門診病歷。未分別在醫(yī)療管理、藥學(xué)部門留樣備案，不得分；醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣不一致。無(wú)退藥相關(guān)規(guī)定，不得分；退藥無(wú)記錄。查閱相關(guān)資料，并抽查3個(gè)科室（含急診科、手術(shù)室）。無(wú)藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程，扣1分；無(wú)控制措施和記錄，扣1分；記錄不完整，；無(wú)高危藥品目錄，扣1分；無(wú)統(tǒng)一警示標(biāo)志，；藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品未分開(kāi)放置或未作明確標(biāo)示。無(wú)藥品采購(gòu)供應(yīng)管理制度與流程或供應(yīng)商資質(zhì)不全，不得分；無(wú)固定的供應(yīng)商，或未由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購(gòu)供應(yīng)，；藥品儲(chǔ)備不符合要求。第四章 藥事管理（35分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。無(wú)信息系統(tǒng)支持疾病分類，；未按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類編碼，；編碼不準(zhǔn)確，扣1分。未定期對(duì)病歷質(zhì)量總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)，提出整改措施，不得分。查閱本年度人事檔案及相關(guān)資料。，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。無(wú)姓名索引系統(tǒng)，；系統(tǒng)不完善，；病案號(hào)不唯一。實(shí)地考查。未設(shè)置病案科/室，不得分；無(wú)從事醫(yī)療或管理中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)病案科/室，不得分；未配備相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備，扣2分。查閱近1年相關(guān)資料。（3分），按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》（WS/T3122009）開(kāi)展監(jiān)測(cè)工作并記錄，醫(yī)院感染管理組織定期（至少每季度）對(duì)監(jiān)測(cè)信息進(jìn)行分析討論，對(duì)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)提出預(yù)警和改進(jìn)診療流程等建議。1，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)的原始記錄與報(bào)告。無(wú)全院及重點(diǎn)部門消毒與隔離制度，不得分；措施落實(shí)不到位，；未向醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，扣1分。未開(kāi)展培訓(xùn)，不得分。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。（6分）（MDR）醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。1《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。未實(shí)施對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)，不得分；對(duì)感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況未進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，或未制定針對(duì)性的控制措施，扣1分；未制定主要部位院感預(yù)防控制措施并實(shí)施。重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。2《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》，監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。無(wú)相關(guān)規(guī)章制度，或評(píng)審前3年內(nèi)有重大醫(yī)院感染責(zé)任事件，不得分；未按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查并記錄，扣1分；無(wú)持續(xù)改進(jìn)措施，扣1分。查閱相關(guān)資料。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。（2分）。1，并落實(shí)。無(wú)相關(guān)制度，不得分；用血申請(qǐng)單格式、書寫不規(guī)范或信息不完整，；大量用血未報(bào)批審核，；臨床用全血或紅細(xì)胞超過(guò)10U未履行報(bào)批手續(xù)。1，落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、審核制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度，做好血液入庫(kù)、貯存和發(fā)放管理。無(wú)制度與流程，不得分；制度與流程不完善，；醫(yī)務(wù)人員不熟悉相關(guān)制度與流程，；輸血全過(guò)程信息未記錄于病歷中。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。查閱相關(guān)資料，并抽查1名醫(yī)務(wù)人員。1，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署“輸血治療知情同意書”。2，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，促進(jìn)臨床安全、有效、科學(xué)用血。未開(kāi)展，不得分。（1分）。有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。1《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。2，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》處理廢物。無(wú)傳染病防治與醫(yī)院感染管理職能部門，不得分；無(wú)相關(guān)制度、流程、崗位職責(zé)、診療規(guī)范，扣1分；未開(kāi)展相關(guān)制度、規(guī)范培訓(xùn)，扣1分。查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份病歷（不同科室）。1，麻醉的全過(guò)程在病歷、麻醉單上得到充分體現(xiàn)。2，實(shí)施麻醉操作的全過(guò)程記錄于病歷、麻醉單中。醫(yī)師資質(zhì)不符合要求，每份扣1分。（4分）。無(wú)制度，不得分；未定期開(kāi)展能力評(píng)價(jià)和再授權(quán)工作，扣1分。無(wú)規(guī)定與流程，不得分；腫瘤手術(shù)離體組織未做病理學(xué)檢查。抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。（5分）查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。查閱相關(guān)資料。（5分）（包括急診情況下）報(bào)告審批制度，制定需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄。2。查閱相關(guān)資料，抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。手術(shù)醫(yī)師對(duì)授權(quán)知曉率100%。未定期檢測(cè)扣1分2。無(wú)重點(diǎn)病例隨訪扣1分環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)、及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實(shí)施并記錄。出具報(bào)告醫(yī)師資質(zhì)、報(bào)告時(shí)間、報(bào)告流程不符合要求，；未執(zhí)行審核制度。未開(kāi)展，不得分。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。（5分），落實(shí)崗位職責(zé)，開(kāi)展質(zhì)量控制。2，相關(guān)人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程。未取得《放射診療許可證》，不得分；X線影像、超聲檢查、CT不能提供24小時(shí)急診（包括床邊急診）檢查服務(wù)，每項(xiàng)扣1分。無(wú)管理小組，扣1分；未制定管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，扣1分；無(wú)POCT項(xiàng)目室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評(píng)記錄，；未對(duì)超出允許范圍的項(xiàng)目及時(shí)進(jìn)行校準(zhǔn)和糾正。未開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控或未參加室間比對(duì)或室間質(zhì)評(píng)工作，扣2分；未按照檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告時(shí)間（臨檢常規(guī)項(xiàng)目≤30分鐘，生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目≤1個(gè)工作日出報(bào)告，微生物常規(guī)項(xiàng)目≤4個(gè)工作日）出具報(bào)告，；報(bào)告格式不規(guī)范，；檢驗(yàn)報(bào)告單未經(jīng)審核并執(zhí)行雙簽字（急診除外）。（1分）查閱相關(guān)資料。廢棄物、廢水的處置符合要求。2，并保留各種消毒記錄。2，按照行業(yè)規(guī)范，進(jìn)行充分的個(gè)人防護(hù)。未開(kāi)展安全培訓(xùn)。1，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實(shí)施并記錄。不能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，不得分；檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間不符合要求。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。查閱相關(guān)資料并實(shí)地考查。新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度，包括立項(xiàng)、論證、審批等管理程序，對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評(píng)價(jià)。對(duì)新開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。7《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，制定醫(yī)療技術(shù)管理制度，實(shí)行分級(jí)分類管理，監(jiān)督評(píng)價(jià)與檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按規(guī)定報(bào)批。無(wú)醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案，不得分；未建立考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)等，每項(xiàng)扣1分；考核評(píng)價(jià)記錄不詳實(shí)，扣1分。（3分）查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。2第三章 醫(yī)療質(zhì)量（170分）一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（10分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。無(wú)報(bào)告制度、處理預(yù)案及工作流程，不得分。無(wú)制度和工作流程，不得分；不熟悉相關(guān)制度和工作流程，每人扣1分；掌握不全面。抽查5項(xiàng)“危急值”處理記錄，并現(xiàn)場(chǎng)追蹤考查。（8分）“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程，相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。3，對(duì)涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記制度，制度中對(duì)標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。1，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。無(wú)轉(zhuǎn)科交接登記制度，無(wú)交接程序和身份識(shí)別措施，或無(wú)交接記錄，不得分；記錄不完整，每項(xiàng)扣1分。查閱相關(guān)資料，實(shí)地考察或模擬兩種以上診療行為（如醫(yī)囑開(kāi)具與執(zhí)行、發(fā)藥、手術(shù)等）。（11分）（醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理。1，開(kāi)展與本區(qū)域常見(jiàn)病、多發(fā)病相關(guān)的調(diào)查研究，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。未承擔(dān)中等及以上衛(wèi)生類專業(yè)教育臨床教學(xué)任務(wù)或承擔(dān)本地區(qū)中醫(yī)骨傷科醫(yī)師培養(yǎng)任務(wù)，扣1分；無(wú)專（兼）職人員負(fù)責(zé)教學(xué)管理工作，扣1分。（2分）查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。無(wú)培訓(xùn)及考核計(jì)劃，或未開(kāi)展培訓(xùn)，不得分，不掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能。1，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。無(wú)應(yīng)急隊(duì)伍，或未建立以中醫(yī)藥專家為主的應(yīng)急技術(shù)專家隊(duì)伍，不得分；人員構(gòu)成不合理，職責(zé)不明確。、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。（2分），負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。查閱相關(guān)資料。（2分）查閱相關(guān)資料。 執(zhí)行《無(wú)煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。未實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，；無(wú)專門部門，；未公布投訴地點(diǎn)及方式，；無(wú)處理患者投訴記錄。查閱相關(guān)資料。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。首診負(fù)責(zé)制未落實(shí)，或急危重癥患者未得到及時(shí)救治，不得分；1“綠色通道”，建立重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范、急危重癥優(yōu)先診治的相關(guān)規(guī)定。未呈下降趨勢(shì)，扣1分。實(shí)地考查。無(wú)支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診的措施，扣1分；無(wú)患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)， 。有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。不符合要求，不得分。中醫(yī)藥管理部門指定的社會(huì)公益項(xiàng)目。3第二部分 綜合服務(wù)功能（350分）第一章 基本要求和醫(yī)院服務(wù)（40分）一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)（7分）評(píng)審指標(biāo)評(píng)審方法評(píng)審細(xì)則分值，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。4“治未病”干預(yù)服務(wù)（包括中醫(yī)健康教育和指導(dǎo)，中醫(yī)技術(shù)方法干預(yù)等）。查閱近1年相關(guān)材料，并實(shí)地考查。查閱相關(guān)資料。5“治未病”服務(wù)需要。無(wú)”治未病”服務(wù)提供平臺(tái)，功能不滿足，不得分。醫(yī)院未制定開(kāi)展“治未病”服務(wù)的工作計(jì)劃，不得分；具體措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣1分；部分落實(shí)。查閱相關(guān)資料。3★、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識(shí)，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語(yǔ)，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合，中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)。3，開(kāi)展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè)。無(wú)特定禮儀，不得分?，F(xiàn)場(chǎng)考核3名員工（窗口服務(wù)人員、醫(yī)技人員，門診服務(wù)臺(tái)人員各1名）。（14分），體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維。無(wú)發(fā)展戰(zhàn)略或未體現(xiàn)，不得分；正在征集或制定過(guò)程中，；體現(xiàn)不充分,扣1分。（9分）。3。）6第七章 文化建設(shè)（50分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值。按照護(hù)理操作百分制打分表進(jìn)行打分，每項(xiàng)操作得分≥85但90分，每人扣1分；≥80但85分，每人扣3 分；80分，每人扣5分。（2１分）。7，體現(xiàn)辨證施護(hù)內(nèi)容。中醫(yī)護(hù)理常規(guī)少于2個(gè)，每個(gè)病區(qū)扣3分；未組織實(shí)施，每個(gè)病種扣1分。無(wú)會(huì)議記錄，不得分；協(xié)調(diào)機(jī)制落實(shí)不到位，扣1分。查閱上年度相關(guān)資料。4★，每個(gè)科室開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目不少于2項(xiàng)。病房護(hù)理人員總數(shù)與病區(qū)實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)的比例不符合要求，不得分。查閱相關(guān)資料。（22分）《指南》的計(jì)劃與具體措施（可體現(xiàn)在醫(yī)院年度工作計(jì)劃中）。3。無(wú)制度或無(wú)中藥不良反應(yīng)報(bào)告記錄，不得分；未按照規(guī)定上報(bào)不良反應(yīng)，每例扣1分。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。（3分）現(xiàn)場(chǎng)抽查10種中藥飲片的調(diào)劑給付（查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)訪談醫(yī)師和藥房人員）。待煎藥物先行浸泡時(shí)間不少于30分鐘，每劑藥一般煎煮2次，煎煮時(shí)間根據(jù)方劑的功能主治和藥物的功效確定。未定期消毒、無(wú)清潔規(guī)程或無(wú)每日清潔記錄，不得分；消毒記錄和每日清潔記錄不完整，每項(xiàng)扣1 分。5，配備完善的煎藥設(shè)備設(shè)施和輔助用具，流程合理。小包裝中藥飲片少于200種，；臨床未使用，扣2分。查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，并抽查1日中藥飲片處方和調(diào)劑后的中藥飲片處方20劑。查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，并抽查10張毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片處方。4，有保證質(zhì)量的管理制度和設(shè)施條件，做到定期養(yǎng)護(hù)。無(wú)中藥采購(gòu)制度或供應(yīng)商資質(zhì)不符合要求或有偽、劣藥品及明令禁止購(gòu)銷的產(chǎn)品，不得分；采購(gòu)制度不完善，；評(píng)估記錄不完整。無(wú)培訓(xùn)制度和培訓(xùn)計(jì)劃，不得分；有培訓(xùn)計(jì)劃，未實(shí)施，扣1分。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明資料。不符合要求，不得分。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料，并實(shí)地考查。中藥飲片調(diào)劑室面積低于80平方米，扣2分；中成藥調(diào)劑室面積低于40平方米，扣2分；中成藥、中藥飲片調(diào)劑室面積與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求不相適應(yīng)，每項(xiàng)扣1分。3，中藥飲片調(diào)劑室、中成藥調(diào)劑室、中藥煎藥室應(yīng)配備有效的通風(fēng)、除塵、防積水以及消防等設(shè)施。2《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》。無(wú)計(jì)劃，不得分；未實(shí)施，扣1分。?？萍夹g(shù)及特色療法每少一項(xiàng)，扣2分；操作規(guī)范不具體，每項(xiàng)扣1分；未在臨床應(yīng)用，每項(xiàng)扣1分。不能提供應(yīng)用本專業(yè)有代表性的名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用證據(jù)者，扣2分；未在病歷中體現(xiàn)，每份扣1分。4。8，加強(qiáng)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作，培養(yǎng)專科學(xué)術(shù)繼承人。未執(zhí)行診療方案，每份病歷扣3分，部分執(zhí)行，酌情扣分（每份病歷最少扣1分）。現(xiàn)場(chǎng)訪談2名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負(fù)責(zé)人1名），每人訪談1個(gè)優(yōu)勢(shì)病種，共訪談2個(gè)病種。（28分）★，科室制定本專科優(yōu)勢(shì)病種和常見(jiàn)病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實(shí)際，突出中醫(yī)藥診療方法的綜合運(yùn)用，診療方案基本要素齊全。4，中醫(yī)臨床療效突出，居本?？剖罩尾》N前列。未