【正文】 。、二類醫(yī)療技術(shù)管理，實行分級分類管理。 醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，不應(yīng)用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。，并與功能任務(wù)相適應(yīng)。，能自動根據(jù)質(zhì)量管理相關(guān)指標要求生成質(zhì)量統(tǒng)計表大于70%。、安全管理信息，為質(zhì)量管理提供依據(jù)。培訓(xùn)效果明顯。有全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。各臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓(xùn)。，有持續(xù)改進。，對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓(xùn)率大于 70%?！盎颊甙踩繕恕碧峁┧璧娜肆εc物力資源。（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。 建立醫(yī)療風(fēng)險防范確?；颊甙踩捏w制，按規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。、設(shè)備及經(jīng)費保障。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進評 審 標 準評 價 要 點 堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核；每二年一次組織衛(wèi)生技術(shù)人員考核。對制度能夠定期修訂和及時更新。、規(guī)章規(guī)范及相關(guān)標準，且符合本院實際。，對各項管理標準與措施的落實情況有定期檢查、分析、反饋，有改進措施。（如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管理標準與措施。，有記錄。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進評 審 標 準評 價 要 點 有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案，并組織實施。、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理職能，工作有記錄。，共同推進醫(yī)院質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進，效果明顯。，每年不少于1次，有記錄。一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織評 審 標 準評 價 要 點 醫(yī)院有適當(dāng)?shù)馁|(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理與藥物治療委員會、護理管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。，并召開會議，提出改進措施。，科主任為第一責(zé)任人。院領(lǐng)導(dǎo)分工負責(zé)督、監(jiān)管導(dǎo)各職能部門、醫(yī)護技各科室實施醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案》的目標與要求，并能從制度與程序提供必要的保障，有改進的意見。，能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)院長是第一責(zé)任人。應(yīng)用安全信息分析和改進結(jié)果，表達“患者主動參與醫(yī)療安全活動”取得的成效。主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動。，如在就診時提供真實病情和有關(guān)信息對保障診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。十、患者參與醫(yī)療安全評 審 標 準評 價 要 點 針對患者疾病診療，為患者及其家屬、授權(quán)委托人提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案做出正確理解與選擇。醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)與衛(wèi)生部“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”建立網(wǎng)絡(luò)對接。（★）?！?0件。（不良）事件。（★）（不良）事件的報告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報告。職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。 實施預(yù)防壓瘡的有效護理措施。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。，包括成功地減少跌倒損傷和任何非有意的后果，有可能發(fā)生“跌倒、墜床等”意外事件的高風(fēng)險患者入院時評估率≥80%。 有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案與可執(zhí)行的工作流程。、墜床風(fēng)險評估及根據(jù)病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄。有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。（★）“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”。根據(jù)臨床需要和實踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項目表。根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程。、患者提供合理用藥的知識，做好藥物信息及藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)。（或處方）時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應(yīng)用。處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認。、具備識別技能。執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率≥95%。、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度和程序?！?0%。（★）?！?0%?！?5%。（3）第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。（★）。涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標記執(zhí)行率≥95%。，執(zhí)行率≥95%。有手術(shù)患者術(shù)前準備的相關(guān)管理制度。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。包括重要的檢查（驗）結(jié)果等報告的范圍。，持續(xù)改進有成效。 在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護士應(yīng)對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補記?！巴髱А弊R別患者身份標識，持續(xù)改進有成效?！巴髱А弊鳛樽R別身份標識的患者和科室有明確制度規(guī)定。，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。 在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡、床號等兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。對門診就診和住院患者的身份標識有制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實施。相關(guān)負責(zé)人對創(chuàng)建“平安醫(yī)院”主要內(nèi)容的知曉率≥90%。 落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。 執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構(gòu)標準（試行）》及《關(guān)于 2011 年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。醫(yī)療用房達到國家綜合醫(yī)院建設(shè)標準。，并配備應(yīng)急呼叫及防滑扶手裝臵。根據(jù)服務(wù)區(qū)域功能或路徑變化，及時變更標識。急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識。，并有清晰、易懂的醫(yī)院服務(wù)標識。有培訓(xùn)效果評價。 對全體員工進行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)。，體現(xiàn)投訴處理的全過程。定期對投訴資料進行歸類整理、分析，提出改進建議提供給相關(guān)管理部門和科室。，在顯要地點公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯(lián)系方式以及投訴電話，同時公布上級部門投訴電話。、律師提供相關(guān)法律支持。，各科科主任均應(yīng)參加通報會。（★）、意見箱、投訴電話等。相關(guān)醫(yī)務(wù)人員能夠知曉并遵循。醫(yī)院針對醫(yī)務(wù)人員開展維護患者合法權(quán)益、醫(yī)患溝通等培訓(xùn)，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員能夠知曉并遵循。實驗性臨床醫(yī)療項目檔案資料完整，對監(jiān)管情況有評價，有整改措施與持續(xù)改進。 開展實驗性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗）應(yīng)嚴格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的家屬或授權(quán)委托人說明，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并取得其書面同意。持續(xù)改進有成效。，對患者進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險告知的同時，能提供不同的診療方案。六、保障患者合法權(quán)益評 審 標 準評 價 要 點 醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬、授權(quán)委托人充分了解其權(quán)利。持續(xù)改進基本醫(yī)療收費管理有成效。持續(xù)改進基本醫(yī)療保障管理有成效。五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理評 審 標 準評 價 要 點 有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴格服務(wù)收費管理，方便患者就醫(yī)。、授權(quán)委托人能知曉和理解出院后醫(yī)療、護理和康復(fù)措施。加強出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復(fù)措施的知曉度。加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。實施雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)監(jiān)管評價，有改善實施雙向轉(zhuǎn)診的措施。四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理評 審 標 準評 價 要 點 在國家基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，在主管部門組織下，醫(yī)院應(yīng)建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度。為患者提供辦理入院、出院手續(xù)個性化服務(wù)和幫助。 為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。，并有記錄。、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有相應(yīng)的服務(wù)流程?！皣乐爻潭仍u估”，結(jié)果有分析。：（1）接受急診診療總例數(shù)與死亡的例數(shù)；（2）進入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)；（3）急診分診與急診就診患者例數(shù)之比；（4）嚴重外傷（顱、胸、腹腔內(nèi)大出血，其它威脅生命需緊急手術(shù)）手術(shù)在30分鐘內(nèi)到達手術(shù)室的比率；（5）實施病人病情嚴重程度評估分級之各級的例數(shù)；（6）急診患者中收入住院例數(shù)與比例；（7）急診住院占全院住院比例。由科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全工作小組，并有開展工作的記錄有能夠顯示，醫(yī)院與科室能定期評價，持續(xù)改進效果的記錄。，熟練掌握心肺復(fù)蘇、氣管插管、深靜脈穿刺、動脈穿刺、電除顫、呼吸機使用和創(chuàng)傷急救等技能。，技能評價與再培訓(xùn)相關(guān)制度，并組織實施，對于培訓(xùn)不合格人員實行離崗培訓(xùn)。，對存在問題與缺陷有改進措施?！都痹\科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本標準。，需急診會診患者95%以上可在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、神外科、心內(nèi)科、神內(nèi)科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級科室或?qū)I(yè)組）?？茣\。有保證相關(guān)人員及時參加急診搶救和會診的相關(guān)制度。對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時限有明文規(guī)定，能落實到位。（3）綠區(qū)，即4級病人診療區(qū)。、臨床科室、各醫(yī)技科室與藥房等科室職責(zé)與配合的流程。原則應(yīng)無超過72小時留觀病人（搶救中毒、昏迷或用呼吸機的病人可適度延長）。，非急危重癥患者得到妥善處置，有去向登記。（3）3 級/C 級：急癥病人。加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。有完整的登記資料，能夠?qū)颊叩膩碓?、去向以及急救全過程進行追溯，開展質(zhì)量評價。、留觀患者、搶救患者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷，記錄急診救治的全過程。“24小時7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。（CT、超聲等）、輸血部門能提供“24小時7天”連貫不間斷急診服務(wù)。，有記錄。（1年以上）的急診護士不少于在崗的護士80%。%。急診科應(yīng)當(dāng)配備足夠數(shù)量，受過專門訓(xùn)練，掌握急診醫(yī)學(xué)的基本理論、基礎(chǔ)知識和基本操作技能，具備獨立工作能力的醫(yī)護人員。醫(yī)院績效考評和分配方案與門診服務(wù)質(zhì)量密切掛鉤。 ，持續(xù)改進應(yīng)急管理。、快速實施的程序與措施。，當(dāng)日完成檢查和報告。，不斷完善門診服務(wù)。，幫助患者有效就診。公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時出診。優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。 。，有規(guī)范，有流程。，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員知曉。、CT室、核磁室、動態(tài)心電等預(yù)約檢查可分時間段預(yù)約，要有工作制度并實施考核。 有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。（顱腔、胸腔、腹腔內(nèi)大出血，與其它威脅生命需要緊急手術(shù)搶救）、急性心肌梗死（僅 STEMI）、急性腦卒中等急危重癥病人診治效率及處理結(jié)果取得顯著進步，其能力在本區(qū)域具有明顯優(yōu)勢。相關(guān)人員熟悉實施方案的相關(guān)內(nèi)容。 根據(jù)政府指令，接受城市三級醫(yī)院對口支援的醫(yī)院，達到二級醫(yī)院標準，應(yīng)將“達標工作”任務(wù)作為院長目標責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責(zé)。：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、皮膚科、骨傷科、針灸科、推拿科等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少2個。：（1）內(nèi)科：呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少4個。六、具有承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選）評 審 標 準評 價 要 點 學(xué)科專業(yè)設(shè)臵與診療技術(shù)能力在同級醫(yī)院中具有優(yōu)勢明顯。，承擔(dān)院前急救的日常救治任務(wù)和24小時連續(xù)性院內(nèi)急救服務(wù)。、健康咨詢、義診等社會公益性活動。評審前三年中已經(jīng)在本區(qū)域內(nèi)獲得推廣的“調(diào)查研究成果”3項。 有制度支持鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與，開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關(guān)的調(diào)查研究，提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施，取得成果。、晉職晉升掛鉤。，管理制度和繼續(xù)教醫(yī)學(xué)育規(guī)劃、實施方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。，有可追溯的記錄。（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)。師資、設(shè)施符合承擔(dān)基層醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)要求。，有適量的藥品器材、生命復(fù)蘇設(shè)備、消毒藥品器材與防護用品，有水與食品的儲備。，記錄時間精確到分，有處理人員的簽名。，有完整的交接班記錄。 開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個部門的責(zé)任和各級各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動的程序。有災(zāi)害易損性分析報告，對突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進行系統(tǒng)分析，提出加強醫(yī)院應(yīng)急管理的措施。，根據(jù)法律法規(guī)和有關(guān)部門授權(quán)履行信息發(fā)布。、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。、各科室負責(zé)人在應(yīng)急工