【正文】 有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員通過(guò)“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”開(kāi)展網(wǎng)上報(bào)告工作。 ≥95%。 ≥10 件。 【A】符合“B”，并 落實(shí)預(yù)防壓瘡措施，無(wú)非評(píng)估壓瘡事件發(fā)生九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn) 有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉。 落實(shí)預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。 。【C】 、工作流程。 【A】符合“B”，并 （或）程序支持在院內(nèi)持續(xù)性減少患者跌倒所導(dǎo)致傷害的風(fēng)險(xiǎn)。 有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處置預(yù)案與可執(zhí)行的工作流程。 【B】符合“C”，并 、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)收集和分析。 、墜床風(fēng)險(xiǎn)及防范措施并有記錄。(信息科)七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn) 評(píng)估有跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)的高?；颊撸鲃?dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取措施防止意外事件的發(fā)生。 、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無(wú)誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。 【A】符合“B”，并 職能部門(mén)定期（每年至少一次）對(duì)“危急值”報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評(píng)估?！綜】 。、患者提供合理用藥的知識(shí)，做好藥物信息及藥物不良反應(yīng)的咨詢(xún)服務(wù)。 （或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌，按藥品說(shuō)明書(shū)應(yīng)用。 處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí) 有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。 、具備識(shí)別技能。 對(duì)高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽(tīng)似、看似）、一品多規(guī)或多劑型藥品如在病區(qū)儲(chǔ)存，則必須做到專(zhuān)柜 加鎖，有高危藥品的標(biāo)識(shí)。 、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類(lèi)易 制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、識(shí)別標(biāo)志和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。 2. 符合“B”，并 不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%。 （手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。 【A】符合“B”，并 手衛(wèi)生依從性≥95%。 、齊全、使用便捷。≥95%。 （3）第三步：患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。（★）【C】 。 【B】符合“C”，并 涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率≥95%。 【C】 。 ，執(zhí)行率≥95%。 有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。 【B】符合“C”，并 、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。包括重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果等報(bào)告的范圍。 ，持續(xù)改進(jìn)有成效。 。 在實(shí)施緊急搶救的情況下，必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑；護(hù)士應(yīng)對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查；事后及時(shí)補(bǔ)記。 【C】 。 【A】符合“B”，并“腕帶”識(shí)別患者身份標(biāo)識(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效?！綜】 “腕帶”作為識(shí)別身份標(biāo)識(shí)的患者和科室有明確制度規(guī)定。 。，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無(wú)名、兒童、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識(shí)別和交接流程有明確的制度規(guī)定。 、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 ，如姓名、年齡、出生年月、病歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。 在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡、床號(hào)等兩項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作?！綜】 對(duì)門(mén)診就診和住院患者的身份標(biāo)識(shí)有制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施。 【B】符合“C”，并相關(guān)負(fù)責(zé)人對(duì)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”主要內(nèi)容的知曉率≥90%。 落實(shí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。 。 執(zhí)行《無(wú)煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于 2011 年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。 【B】符合“C”，并 。 【A】符合“B”，并 醫(yī)療用房達(dá)到國(guó)家綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。 ，并配備應(yīng)急呼叫及防滑扶手裝置。 【C】 。 【B】符合“C”，并 根據(jù)服務(wù)區(qū)域功能或路徑變化，及時(shí)變更標(biāo)識(shí)。 急診與門(mén)診候診區(qū)、醫(yī)技部門(mén)、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識(shí)。 。 。 ，并有清晰、易懂的醫(yī)院服務(wù)標(biāo)識(shí)。 2. 符合“B”，并有培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)。 對(duì)全體員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)。 ，體現(xiàn)投訴處理的全過(guò)程。 【A】符合“B”，并 定期對(duì)投訴資料進(jìn)行歸類(lèi)整理、分析，提出改進(jìn)建議提供給相關(guān)管理部門(mén)和科室?！綜】 ，在顯要地點(diǎn)公布投訴管理部門(mén)、地點(diǎn)、接待時(shí)間、聯(lián)系方式以及投訴電話(huà)，同時(shí)公布上級(jí)部門(mén)投訴電話(huà)。 【A】符合“B”，并 。 、律師提供相關(guān)法律支持。 【A】符合“B”，并 ，各科科主任均應(yīng)參加通報(bào)會(huì)。 。（★）【C】 、意見(jiàn)箱、投訴電話(huà)等。 【B】符合“C”，并 相關(guān)醫(yī)務(wù)人員能夠知曉并遵循。 醫(yī)院針對(duì)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展維護(hù)患者合法權(quán)益、醫(yī)患溝通等培訓(xùn)，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員能夠知曉并遵循。 。 。 【A】符合“B”，并 實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療項(xiàng)目檔案資料完整，對(duì)監(jiān)管情況有評(píng)價(jià)，有整改措施與持續(xù)改進(jìn)。 。 開(kāi)展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗(yàn)）應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律、法規(guī)及部門(mén)規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書(shū)面同意。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書(shū)面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的家屬或授權(quán)委托人說(shuō)明，說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并取得其書(shū)面同意。 【A】符合“B”，并 持續(xù)改進(jìn)有成效。 ，對(duì)患者進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案。 六、保障患者合法權(quán)益評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn) 醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬、授權(quán)委托人充分了解其權(quán)利。 。 【A】符合“B”，并 持續(xù)改進(jìn)基本醫(yī)療收費(fèi)管理有成效。 。 【A】符合“B”，并 持續(xù)改進(jìn)基本醫(yī)療保障管理有成效。 。 五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn) 有各類(lèi)基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格服務(wù)收費(fèi)管理，方便患者就醫(yī)。 【B】符合“C”，并、授權(quán)委托人能知曉和理解出院后醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)措施。 加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。 。 加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。 【B】符合“C”，并 實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)監(jiān)管評(píng)價(jià)，有改善實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診的措施。 在國(guó)家基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，在主管部門(mén)組織下，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度。 為患者提供辦理入院、出院手續(xù)個(gè)性化服務(wù)和幫助。 。 為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。 ，并有記錄。【C】 、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有相應(yīng)的服務(wù)流程?！皣?yán)重程度評(píng)估”，結(jié)果有分析?！綛】符合“C”，并：（1）接受急診診療總例數(shù)與死亡的例數(shù)；（2）進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)；（3）急診分診與急診就診患者例數(shù)之比；（4）嚴(yán)重外傷（顱、胸、腹腔內(nèi)大出血，其它威脅生命需緊急手術(shù)）手術(shù)在30分鐘內(nèi)到達(dá)手術(shù)室的比率；（5）實(shí)施病人病情嚴(yán)重程度評(píng)估分級(jí)之各級(jí)的例數(shù)；（6）急診患者中收入住院例數(shù)與比例；（7）急診住院占全院住院比例。由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì) 量控制人員組成 質(zhì) 量與安全工作小組，并有開(kāi)展工作的記錄有能夠顯示，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。 ，熟練掌握心肺復(fù)蘇、氣管插管、深靜脈穿刺、動(dòng)脈穿刺、電除顫、呼吸機(jī)使用和創(chuàng)傷急救等技能。 ，技能評(píng)價(jià)與再培訓(xùn)相關(guān)制度，并組織實(shí)施，對(duì)于培訓(xùn)不合格人員實(shí)行離崗培訓(xùn)。 ，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施?！綜】 《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本標(biāo)準(zhǔn)。 ，需急診會(huì)診患者 95%以上可在 30 分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、神外科、心內(nèi)科、神內(nèi)科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級(jí)科室或?qū)I(yè)組）專(zhuān)科會(huì)診。有保證相關(guān)人員及時(shí)參加急診搶 救和會(huì)診的相關(guān)制度?！綛】符合“C”，并。對(duì)急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩 、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，能落實(shí)到位。（3）綠區(qū)，即 4 級(jí)病人診療區(qū)。、臨床科室、各醫(yī)技科室與藥房等科室職責(zé)與配合的流程。原則應(yīng)無(wú)超過(guò) 72小時(shí)留觀病人（搶救中毒、昏迷或用呼吸機(jī)的病人可適度延長(zhǎng)）。 ?！綛】符合“C”，并 。 （2）2 級(jí)/B 級(jí)：危重病人?！続】符合“B”，并 職能部門(mén)對(duì)急診搶救工作有監(jiān)管，定期評(píng)價(jià)醫(yī)院急診體系對(duì)院內(nèi)外緊急事件的反應(yīng)能力，對(duì)存在問(wèn)題有持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實(shí)。 、部門(mén)的協(xié)調(diào)與協(xié)作流程。(信息科參與)，提高搶救效率。 。 落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。 ，對(duì)存在問(wèn)題有持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實(shí)。 （2）藥學(xué)、醫(yī)學(xué)影像（普通放射）、臨床檢驗(yàn)等部門(mén)能提供“24 小時(shí)7 天”連貫不間斷的急診服務(wù)?！綜】 （含搶救）服務(wù)流程。 【C】 ，能夠勝任急診工作，考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能要求”，有考核記錄。 ，則由專(zhuān)職護(hù)士、或由病房手術(shù)室統(tǒng)一管理。 ，則由專(zhuān)職醫(yī)師與護(hù)士負(fù)責(zé)，單獨(dú)排班、值班。 【B】符合“C”，并 急診科有單獨(dú)的區(qū)域，輔助檢查、藥房等區(qū)域距離急診科的半徑較短，提高急診服務(wù)效率。 急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求。 【B】符合“C”，并、方便患者就醫(yī)的措施。 根據(jù)門(mén)診 就診患者流量配套醫(yī)療資源。 。 有門(mén)診突 發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。 根據(jù)門(mén)診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門(mén)診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合。 ，每月公示并獎(jiǎng)罰?！綜】 ，并及時(shí)更新。 公開(kāi)出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時(shí)間變更應(yīng)當(dāng)提前告知患者。 【B】符合“C”，并 。 。(信息科) ，有持續(xù)改進(jìn)轉(zhuǎn)診工作的措施。 。 建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。，合理配設(shè)醫(yī)療資源。 有改善門(mén)診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的 績(jī)效考評(píng)和配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從分事晚間門(mén) 診和節(jié)假日門(mén)診。 【A】符合“B”，并 。 。 【C】 。 【B】符合“C”，并 專(zhuān)家門(mén)診、專(zhuān)科門(mén)診、普通門(mén)診、出院復(fù)診均開(kāi)展預(yù)約診療服務(wù)。 實(shí)施多種 形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)，對(duì)門(mén)診和出院復(fù) 診患者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約。 （2）開(kāi)展 24 小時(shí)連續(xù)性急診科院內(nèi)急救服務(wù)，組織建立本縣域內(nèi)醫(yī)療急救服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，承擔(dān)日常院前急救救治任務(wù)的能力有一定提升。（★）【C】 受援的二級(jí)醫(yī)院，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施具體的方案。 （2）外科：二級(jí)專(zhuān)業(yè)科室中至少 1 個(gè)。 【B】符合“C”，并 1～2 個(gè)。 （3）婦產(chǎn)科：婦科、產(chǎn)科、計(jì)劃生育等專(zhuān)業(yè)科室（專(zhuān)業(yè)組）。 【C】 ： （1）內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、感染性疾病科、中醫(yī)科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮膚科、麻醉科、影像科、病理科、檢驗(yàn)科、藥劑科、輸血科/血庫(kù)。 “分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診”的實(shí)施，并取得成效。 承擔(dān)建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三 級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。 【B】符合“C”，并 參加本縣域內(nèi)醫(yī)療急救服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，承擔(dān)本縣緊急醫(yī)療救治工作，接受群體傷病員院內(nèi)急救或轉(zhuǎn)診、調(diào)配任務(wù)。 承擔(dān)本縣域內(nèi)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心的功能和任務(wù)。 【B】符合“C”，并 ，有追蹤、有評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)。 【C】 ，根據(jù)本區(qū)域常見(jiàn)病、多發(fā)病開(kāi)展的相關(guān)調(diào)查研究。 ，每年承擔(dān)本縣域的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目十個(gè)以上，有可追溯的記錄。 ，有可追溯的記錄。 有制度保障開(kāi)展衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。 。 承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)或承擔(dān)本地區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)。 ?！続】符合“B”，并與供應(yīng)商之間有應(yīng)急物資和設(shè)備緊急供應(yīng)的協(xié)議。，有應(yīng)急物資和設(shè)備的使用登記。 合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備。、雷擊、風(fēng)災(zāi)、水災(zāi)造成的停電有應(yīng)急措施。，如各個(gè)病區(qū)都設(shè)置有應(yīng)急用照明燈?！続】符合“B”，并應(yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率達(dá)到≥95%?！綛】符合“C”，并、本院需要應(yīng)對(duì)的主要公共突發(fā)事件。 開(kāi)展全員 應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類(lèi)人員的應(yīng)急素 質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等?！続】符合“B”，并 定期進(jìn)行災(zāi)害易損性分析，對(duì)應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整，對(duì)相應(yīng)預(yù)案進(jìn)行修訂，并開(kāi)展再培訓(xùn)與教育。 醫(yī)院有明確的應(yīng)對(duì)主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類(lèi)應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。，院長(zhǎng)是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。，有成效（用案例說(shuō)明）?！綜】、法規(guī)和各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容。 （2）未出現(xiàn)瞞報(bào)或報(bào)送虛假數(shù)據(jù)現(xiàn)象。 【C】，按規(guī)定完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥等相關(guān)信息報(bào)送工作。【B】符合“C”，并 開(kāi)展社區(qū)健康教育與健康促進(jìn)，對(duì)開(kāi)展健康教育、健康促進(jìn)、健康咨詢(xún)等公益性活動(dòng)有定期效果評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)。 開(kāi)展健康教育與健康促進(jìn)、健康咨詢(xún)、健康保健等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)。 【B】符合“C”，并 、住院診療信息登記完整，傳染病