【正文】 材料目錄：
設(shè)備科【B】符合“C”，并職能部門對(duì)急救類、生命支持類裝備完好情況和使用情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)管。
（具體到科室） 保衛(wèi)科
【A】符合“B”，并醫(yī)院所有部門和建筑均符合消防安全要求。，掌握基本消防安全技能，知曉報(bào)警、初起火災(zāi)的撲救方法，會(huì)使用滅火器材，能自救、互救和逃生，按照預(yù)案疏散病人。材料目錄：
東昌府人民醫(yī)院消防安全管理制度。，定期（至少每年一次）進(jìn)行全院職工的消防安全教育。材料目錄
有持續(xù)改進(jìn)措施
無安全環(huán)保事故
總務(wù)科 院感 醫(yī)院消防系統(tǒng)管理符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，有定期演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設(shè)備按期年檢。，污水處理系統(tǒng)通過環(huán)保部門評(píng)價(jià)。材料目錄
1. 有根據(jù)演練效果評(píng)價(jià)和定期檢查情況的改進(jìn)措施并落實(shí)。
總務(wù)科【B】符合“C”，并有節(jié)能降耗、控制成本的計(jì)劃、措施與目標(biāo)并落實(shí)到相關(guān)科室與班組。、排查、處理流程，有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時(shí)的聯(lián)系維修方式和方法。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。，作為繼續(xù)聘用的依據(jù)。材料目錄： 人力資源科 醫(yī)務(wù)科 護(hù)理部【B】符合“C”，并（包括業(yè)務(wù)水平、工作成績和職業(yè)道德等）進(jìn)行審核評(píng)估。衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護(hù)、技）人員資質(zhì)的認(rèn)定與聘用。（★）備注：責(zé)任部門—工會(huì)目前達(dá)標(biāo)等級(jí)：BA目前存在問題【C】、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)，接受職工監(jiān)督。，注冊地點(diǎn)在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)或?qū)谥г龋?，按照本人?zhí)業(yè)范圍開展診療活動(dòng)。，相關(guān)管理人員知曉率≥80%，護(hù)士知曉率100%。（★）備注：責(zé)任部門—護(hù)理部目前達(dá)標(biāo)等級(jí)：C目前存在問題【C】“一把手”院長任組長的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院各部門分工明確，有具體的工作職責(zé)或措施。材料目錄：（見C）信息系統(tǒng)支持 院感科 信息科 采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類 ICD10 與手術(shù)操作分類 ICD9CM3，對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼；建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。材料目錄：3.《醫(yī)院制度匯編》重點(diǎn)部門防控措施、手術(shù)病人切口感染率、1類切口愈合率、感染率(手術(shù)切口、呼吸機(jī)、泌尿外、ICU等)6. 監(jiān)測目錄清單院感科 質(zhì)控科【B】符合“C”，并、分析、報(bào)告機(jī)制，有改進(jìn)措施。，并制定針對(duì)性控制措施。【A】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。（血庫）主任對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。（8）當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問題時(shí)，輸血科主任應(yīng)積極參與解決。如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。（5）輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。（2）有確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。【A】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。（2）血液發(fā)出前，必須書面確認(rèn)用于輸血的血液，及供血者和受血者的血型無誤?！続】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。，“三證”齊全。（2）儲(chǔ)血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測與記錄。（1）有計(jì)算機(jī)管理設(shè)施用于血液管理。，持續(xù)改進(jìn)病理診斷質(zhì)量?！綛】符合“C”，并。，應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師復(fù)核，并簽署全名。，對(duì)于不清楚的內(nèi)容及時(shí)聯(lián)系送檢醫(yī)師。 及時(shí)提供規(guī)范的病理診斷報(bào)告，有嚴(yán)格審核制度?！綛】符合“C”，并、考核工作有記錄。嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理?！綛】符合“C”，并、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制。（2）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機(jī)構(gòu)，以及各相關(guān)部門在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中的職責(zé)分工，層層落實(shí)責(zé)任制。，體現(xiàn)院感控制的改進(jìn)成效。、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留臵導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施。有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留臵導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。【A】符合“B”，并、出科符合指征≥90%。、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。實(shí)行“危重程度評(píng)分”，定期評(píng)價(jià)收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評(píng)價(jià)改進(jìn)措施的有效性。材料目錄：“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)、手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)培訓(xùn)醫(yī)務(wù)科【B】符合“C”，并職能部門對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改。（★）備注：責(zé)任部門—醫(yī)務(wù)科目前達(dá)標(biāo)等級(jí)：B目前存在問題【C】“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。材料目錄：督導(dǎo)檢查有授權(quán)目錄醫(yī)務(wù)科【A】符合“B”，并有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新。材料目錄：醫(yī)療不良事件總結(jié) 質(zhì)控科（匯總各職能科室的不良事件）【A】符合“B”，并醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)與衛(wèi)生部“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”建立網(wǎng)絡(luò)對(duì)接。（★）備注：責(zé)任部門—質(zhì)控科目前達(dá)標(biāo)等級(jí)：B目前存在問題【C】?！?0件。（不良）事件。（★）備注：責(zé)任部門—質(zhì)控科目前達(dá)標(biāo)等級(jí)：A目前存在問題【C】（不良）事件的報(bào)告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告。材料目錄:東昌府人民醫(yī)院危急值報(bào)告制度質(zhì)控科危急值報(bào)告處理登記本，及病歷體現(xiàn)醫(yī)務(wù)科 門辦 科室的危急值培訓(xùn)記錄和考核成績質(zhì)控科 醫(yī)務(wù)科 門辦【B】符合“C”，并信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語音或醒目的文字提示。嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。材料目錄：2．手衛(wèi)生宣教資料，洗手圖現(xiàn)場查看3．手衛(wèi)生檢查資料 院感科【B】符合“C”，并、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。材料目錄:、 醫(yī)務(wù)科 護(hù)理部【B】符合“C”，并，支持在手術(shù)室之外的內(nèi)科和牙科等部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。護(hù)理部【B】符合“C”，并有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)下都必須持續(xù)地履行查對(duì)制度，識(shí)別“患者身份”。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名。材料目錄：醫(yī)療投訴管理制度 工會(huì)醫(yī)療糾紛（事故）防范、預(yù)警與處理規(guī)定 醫(yī)務(wù)科醫(yī)療投訴管理流程（體現(xiàn)職責(zé)分工、協(xié)調(diào)處理機(jī)制） 工會(huì)東昌府人民醫(yī)院醫(yī)療（爭議）糾紛處理程序 醫(yī)務(wù)科【B】符合“C”，并“首訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門處置投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制。、專職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記錄。材料目錄： 醫(yī)務(wù)科 護(hù)理部 醫(yī)務(wù)科 護(hù)理部【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。，對(duì)患者進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案。材料目錄：危重癥患者來源統(tǒng)計(jì) 門辦 信息科六、保障患者合法權(quán)益評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬、授權(quán)委