【正文】 查閱相關(guān)資料，并抽查2份病歷。無采購目錄或未備案，不得分，無目錄外抗菌藥物臨時(shí)采購相關(guān)制度與程序，扣1分；未按照目錄進(jìn)行采購。每超過5個(gè)百分點(diǎn)，每項(xiàng)指標(biāo)最多扣1分。查閱相關(guān)資料，并抽查20張抗菌藥物處方。組織不健全，人員結(jié)構(gòu)不合理、職責(zé)不明確，不得分；未開展培訓(xùn)和考核，不得分。2《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。4《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點(diǎn)評制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點(diǎn)評實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄。處方書寫規(guī)范完整，開具處方全部使用規(guī)定的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。（8分），醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。3，對退藥進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量并有記錄。無管理制度，扣1分；制度不完善，；安全設(shè)施不到位，；“麻、精”藥品未實(shí)行“五?！惫芾?，扣1分。藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標(biāo)示。列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲備。實(shí)地考查，并抽查近1年3份歸檔病歷。（4分）、中醫(yī)病證分類與代碼與手術(shù)操作分類對出院病案進(jìn)行分類編碼，提高編碼質(zhì)量。1。無制度，不得分；無檢查記錄。查閱評審前3年相關(guān)資料。查閱評審前3年相關(guān)資料。1，內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號。（5分）、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。1五、病歷（案）質(zhì)量管理（20分）評價(jià)指標(biāo)評價(jià)方法評分細(xì)則分值（案）管理符合《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。未開展監(jiān)測工作，不得分；未定期（至少每季度）發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測信息，扣1分；未提出改進(jìn)建議。無操作規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)，不得分；無監(jiān)測原始記錄與監(jiān)測報(bào)告。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。（4分），結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門（如手術(shù)室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、消毒供應(yīng)中心等）的消毒與隔離制度，并落實(shí)到位。2。無規(guī)章制度和防控措施，或手衛(wèi)生、隔離、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒等多重耐藥菌控制措施不合格，不得分；未實(shí)施監(jiān)管或無改進(jìn)，扣1分。無手衛(wèi)生知識與技能的培訓(xùn)記錄，；手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等不符合要求，；洗手方法不正確，；院科兩級未對手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況監(jiān)督檢查。查閱相關(guān)資料。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。查閱相關(guān)資料。（2分）查閱評審前3年相關(guān)資料，并現(xiàn)場考核2名人員。1，在醫(yī)療服務(wù)中落實(shí)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制措施。1（五）醫(yī)院感染管理(25分)評價(jià)指標(biāo)評價(jià)方法評分細(xì)則分值，醫(yī)院感染控制活動(dòng)符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。無檢測管理制度，不得分；未規(guī)范開展輸血前檢驗(yàn)項(xiàng)目（ABO正反定型、RhD、交叉配血、輸血感染性疾病免疫標(biāo)志物）。無緊急用血的應(yīng)對預(yù)案，不得分；相關(guān)人員不知曉本部門、本崗位的履職要求。查閱相關(guān)資料，并訪談2名相關(guān)人員。大量用血報(bào)批審核率100%，臨床單例患者用全血或紅細(xì)胞超過10U履行報(bào)批手續(xù)，緊急用血必須履行補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)。查閱相關(guān)資料，并抽查3份運(yùn)行或歸檔輸血病歷。1。2，制定并實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。未進(jìn)行血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項(xiàng)、HCV、HIV、梅毒抗體）的相關(guān)檢測，；未簽署“輸血治療知情同意書”。查閱評審前3年相關(guān)資料。（2分）查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，抽查5份運(yùn)行或歸檔輸血病歷。未定期開展培訓(xùn)，；無演練記錄。無報(bào)告制度，不得分，制度不完善，扣1分；無疫情報(bào)告部門和專職人員，不得分；未網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，不得分；未落實(shí)傳染病報(bào)告責(zé)任獎(jiǎng)懲制度，扣1分；傳染病漏報(bào)、不及時(shí)、不完整，每項(xiàng)扣1分。無醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范，不得分；各類醫(yī)療廢物、污水處理不符合相關(guān)規(guī)范，每項(xiàng)扣1分。實(shí)地考查，并抽查2名醫(yī)務(wù)人員。(2分)實(shí)地考查。2（三）感染性疾病管理(10分)評價(jià)指標(biāo)評價(jià)方法評分細(xì)則分值《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實(shí)施。未執(zhí)行手術(shù)安全核查，不得分；麻醉過程未記錄。查閱相關(guān)資料。（2分）抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。無制度，不得分；手術(shù)病歷無相關(guān)記錄。人員配備不能滿足要求，扣1分；科主任不符合要求，扣1分。（4分），對麻醉醫(yī)師有定期能力評價(jià)和再授權(quán)機(jī)制。3；送外院病理有協(xié)議和工作機(jī)制完善；腫瘤手術(shù)離體組織病理學(xué)檢查送檢率100%，明確術(shù)后診斷，并記錄。準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織按規(guī)定做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。2。無報(bào)告審批制度及手術(shù)目錄，不得分；應(yīng)審批而未審批。無知情同意制度，不得分；制度（談話對象、內(nèi)容、方式、時(shí)限等）不完善。病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。2，制定診療和手術(shù)方案，落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度，并記錄在病歷中。無受檢者防護(hù)措施，扣1分；無工作人員防護(hù)措施，扣1分。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。查閱評審前3年相關(guān)記錄。（5分）、規(guī)范，有審核制度與流程。2，開展圖像質(zhì)量評價(jià)活動(dòng)。無規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，不得分；員工不知曉本崗位職責(zé)，扣1分；無質(zhì)量控制記錄，扣1分?？剖覠o緊急意外搶救預(yù)案，不得分；缺少必要的緊急意外搶救藥品器材，；無與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程。查閱本年度人事檔案。（6分），符合《放射診療管理規(guī)定》，取得《放射診療許可證》，服務(wù)滿足臨床需要，提供24小時(shí)急診影像服務(wù)。所有POCT（床邊檢驗(yàn)）項(xiàng)目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對實(shí)驗(yàn)，并參加室間質(zhì)評。準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。無化學(xué)危險(xiǎn)品管理制度或未落實(shí)、實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水處理流程或登記記錄，不得分；記錄不完善。查閱相關(guān)資料。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。查閱相關(guān)資料。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。1，明確急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間，臨檢項(xiàng)目≤30分鐘出報(bào)告，生化、免疫項(xiàng)目≤2小時(shí)出報(bào)告。未集中設(shè)置、統(tǒng)一管理，不得分。3三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理（40分）（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（20分）評價(jià)指標(biāo)評價(jià)方法評分細(xì)則分值、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。查閱相關(guān)資料。無制度，不得分；發(fā)現(xiàn)應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)，一類技術(shù)未經(jīng)醫(yī)院審核、二類醫(yī)療技術(shù)未經(jīng)上級部門審核和衛(wèi)生部門批準(zhǔn)不得分；未落實(shí)分級分類管理，扣2分；二、三類醫(yī)療技術(shù)未提交年度臨床應(yīng)用情況報(bào)告，；未建立二、三類醫(yī)療技術(shù)管理檔案。（7分）查閱評審前3年相關(guān)資料，并實(shí)地考查。護(hù)理等職能部門負(fù)責(zé)實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。未建立醫(yī)院質(zhì)量管理責(zé)任體系，不得分；院長非醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，扣1分；科室未成立以科主任為負(fù)責(zé)人的質(zhì)量管理小組，扣1分。查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談2名護(hù)士。（5分）、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案和工作流程。3（不良）事件的制度和工作流程。無制度與工作流程，或無醫(yī)院“危急值”項(xiàng)目表，不得分；不熟悉相關(guān)制度和工作流程，不知曉項(xiàng)目及內(nèi)容，每人扣1分；掌握不全面。未制定相關(guān)制度與工作流程，或無規(guī)范、統(tǒng)一的標(biāo)記或無規(guī)定，不得分；醫(yī)生不了解相關(guān)制度和流程。查閱相關(guān)資料，抽查5份三步安全核查記錄，并現(xiàn)場考查。抽查2名患者（ICU、手術(shù)室、急診室以及意識不清、語言交流障礙的患者等）。4（急診、病房、手術(shù)室、ICU之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。未制定患者身份標(biāo)識制度，不得分；病歷信息不準(zhǔn)確。無制度和辦法，扣1分，未開展調(diào)查研究，；無科研經(jīng)費(fèi)支持及相應(yīng)的科研條件與設(shè)施。（1分）查閱相關(guān)資料。；2。未開展各類突發(fā)事件預(yù)案應(yīng)急演練，不得分；未開展突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練。相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能。（1分）查閱相關(guān)資料。，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。查閱相關(guān)資料。無主管職能部門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，；醫(yī)院總值班無明確職責(zé)和流程，；無各部門、各科室負(fù)責(zé)人具體職責(zé)與任務(wù)，；不知曉相關(guān)職責(zé)。1，醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案，認(rèn)真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。無相關(guān)計(jì)劃和具體措施，或無禁止吸煙的醒目標(biāo)識，不得分。（）實(shí)地考查。1“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門，公布投訴地點(diǎn)及方式，加強(qiáng)投訴管理，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。1，保障患者或其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利和參?；颊邔︶t(yī)療保障制度支付項(xiàng)目的知情同意權(quán)利。1，加強(qiáng)投訴管理。1。（3分），落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者。2，醫(yī)院平均住院日呈下降趨勢。未制定雙向轉(zhuǎn)診制度、工作流程，不得分；執(zhí)行不力，酌情扣分（）。診療環(huán)境不符合要求，；無保護(hù)患者隱私的管理措施。（9分），就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全，有患者飲水、休息、如廁和方便殘疾人的無障礙設(shè)施。2★、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實(shí)有床位數(shù)均≥100張。查閱相關(guān)資料。5。3“治未病”服務(wù)技術(shù)，技術(shù)應(yīng)用符合相關(guān)規(guī)范。3 制定2個(gè)以上病種高危人群“治未病”服務(wù)方案。4“治未病”服務(wù)。設(shè)備配置不能滿足“治未病”服務(wù)需要，酌情扣分。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。（17分）“治未病”服務(wù)的平臺，具備健康狀態(tài)辨識、風(fēng)險(xiǎn)評估、健康咨詢與指導(dǎo)、健康干預(yù)等功能。2“治未病”服務(wù)的工作計(jì)劃，明確具體措施，并組織實(shí)施。18第八章 “治未病”服務(wù)（40分） 評價(jià)指標(biāo)評價(jià)方法評分細(xì)則分值“治未病”服務(wù)提供支撐。實(shí)地考查。查閱相關(guān)資料。3。診療行為不規(guī)范，每人扣2分；診療行為未體現(xiàn)中醫(yī)藥理論和技術(shù)方法的運(yùn)用。無院訓(xùn)或未體現(xiàn)，不得分；正在征集或制定過程中，；體現(xiàn)不充分,扣1分。無醫(yī)院宗旨或未體現(xiàn)，不得分；正在征集或制定過程中，；體現(xiàn)不充分，扣1分。未制定實(shí)施方案，不得分；措施未落實(shí)。查閱相關(guān)資料?，F(xiàn)場考核2名護(hù)士。護(hù)士長未掌握本科常見病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)，護(hù)士未掌握，；掌握不全面，酌情扣分（，最多扣2分）。未體現(xiàn)辨證施護(hù)內(nèi)容，每份記錄扣2 分。抽查1個(gè)病區(qū)，查閱相關(guān)資料并實(shí)地考查，每個(gè)病區(qū)訪談1名患者。（17分）。藥劑、后勤等相關(guān)部門支持開展中醫(yī)護(hù)理工作的協(xié)調(diào)機(jī)制，并定期（至少每年1次）召開會議。醫(yī)院未開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，不得分；科室開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目少于2項(xiàng)，每科扣1 分。查閱培訓(xùn)計(jì)劃及中級、初級護(hù)士技術(shù)檔案各2份。2:1的要求。無相關(guān)計(jì)劃和措施，不得分；措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣1分。未開展宣傳與教育，不得分。查看評審前3年相關(guān)資料。2，按規(guī)定報(bào)告中藥不良反應(yīng)。3，促進(jìn)安全與合理用藥。無操作記錄，不得分；記錄不完整，扣1分；煎藥操作方法不符合要求，每處扣1 分。煎藥室面積與本單位的業(yè)務(wù)規(guī)模（煎藥工作量）不相適應(yīng)，酌情扣分。3。（17分），嚴(yán)格煎藥的質(zhì)量控制、監(jiān)測工作。5。2，嚴(yán)格處方的審核和調(diào)劑復(fù)核，調(diào)劑復(fù)核率100%，每劑重量誤差應(yīng)在177。中藥飲片有變質(zhì)、霉變、生蟲、串藥等現(xiàn)象或無儲存管理規(guī)范、制度，不得分；設(shè)施條件不完善，扣1分；養(yǎng)護(hù)記錄不完整，扣1分。查閱中藥飲片驗(yàn)收管理制度及上年度進(jìn)貨質(zhì)量驗(yàn)收記錄或入庫清單。（19分）★，采購程序符合相關(guān)規(guī)定，供應(yīng)商資質(zhì)齊全并對其定期評估。5，并組織實(shí)施。中藥飲片調(diào)劑復(fù)核人員應(yīng)具有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格(小包裝飲片的復(fù)核人員應(yīng)具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格)。3，應(yīng)當(dāng)有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員。設(shè)備（器具）與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求不相適應(yīng)，酌情扣分。3≥80平方米；中成藥調(diào)劑室面積≥40平方米。實(shí)地考查。（2分）查閱評審前3年相關(guān)資料?？己瞬缓细瘢咳丝?分。（10分），并在臨床應(yīng)用。4。查閱評審前3年相關(guān)資料，并現(xiàn)場考核學(xué)術(shù)繼承人。查閱評審前3年相關(guān)資料。6★。未制定中醫(yī)診療方案，不得分；低于2個(gè)病種診療方案，每少一個(gè)病種，扣4分；中醫(yī)診療方案未反映本?？铺厣?，每個(gè)病種扣2分，反映不充分，酌情扣分（）；診療方案基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、中醫(yī)藥綜合治療方法、難點(diǎn)分析、療效評價(jià)等）不全，每少1個(gè)要素。未確定優(yōu)勢病種，不得分；確定的優(yōu)勢病種達(dá)不到收治病種前列，每個(gè)病種扣1分；確定的病種中醫(yī)藥特色優(yōu)勢不明顯，療效不突出，酌情扣分（，最多扣1分）。查閱評審前3年相關(guān)資料，并抽查2項(xiàng)措施的落實(shí)情況。4，內(nèi)容應(yīng)包括實(shí)施中醫(yī)診療方案、中醫(yī)藥人才培養(yǎng)等。確定的優(yōu)勢病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。6，門診量、出院人數(shù)逐年增加。辨證論治不準(zhǔn)確，每份扣2分。查閱相關(guān)資料。?？拼参豢倲?shù)＜70%，每低3%，扣1分。（33分）（專?。?。2。查閱上年度的統(tǒng)計(jì)資料，并抽查核實(shí)。（13分）≥5種。5，門診設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)。每少1項(xiàng)，扣1分。中醫(yī)診療設(shè)備配置未達(dá)5類，每少一