【正文】 （三）學(xué)科專業(yè)設(shè)臵與診療技術(shù)能力在同級(jí)醫(yī)院中具有優(yōu)勢(shì)明顯（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科及各臨床醫(yī)技科室）。（三）有制度保障開(kāi)展衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。（四）開(kāi)展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力（責(zé)任部門：院辦牽頭，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、財(cái)務(wù)科、總務(wù)科、物業(yè)辦協(xié)助）。四、應(yīng)急管理（一）遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案。三、承擔(dān)政府指令性任務(wù)（一）根據(jù)政府指令承擔(dān)對(duì)口支援基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作，納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)（責(zé)任部門：院辦）。（三）將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、各臨床科室）。（三）臨床科室診療科目設(shè)臵、人員梯隊(duì)（醫(yī)務(wù)科）與診療技術(shù)能力達(dá)到省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)（各臨床科室負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目完成情況，準(zhǔn)備技術(shù)病歷）。【B】符合“C”，并職能部門對(duì)急救類、生命支持類裝備完好情況和使用情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)管?！続】符合“B”，并醫(yī)院所有部門和建筑均符合消防安全要求。、重要部位防范與監(jiān)管，有監(jiān)管記錄。，有消防安全管理措施和管理人員崗位職責(zé)?！綛】符合“C”，并職能部門依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行監(jiān)管。第三十一條（第六章 醫(yī)院管理）： 醫(yī)療廢物處臵和污水處理符合規(guī)定。、電、氣等后勤保障應(yīng)急預(yù)案，并組織演練。（★）——院授權(quán)后勤實(shí)施，分管院長(zhǎng)：羅敬陽(yáng) 【C】、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責(zé)明確，按規(guī)定持證上崗?！続】符合“B”，并。（醫(yī)、護(hù)、技）人員有明確的崗位職責(zé)，并具備必須的技術(shù)能力?！綛】符合“C”，并“三重一大”信息，職工知曉率≥80%。第二十八條（第六章 醫(yī)院管理）：、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)（三重一大）須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示，由職工監(jiān)督。、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。第二十七條（第六章 醫(yī)院管理）： 由具備法定資質(zhì)的經(jīng)本院注冊(cè)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)。、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評(píng)優(yōu)等相結(jié)合。，相關(guān)管理人員知曉率≥80%，護(hù)士知曉率100%。（★）——院授權(quán)護(hù)理部實(shí)施，分管院長(zhǎng)：于文華 【C】“一把手”院長(zhǎng)任組長(zhǎng)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院各部門分工明確，有具體的工作職責(zé)或措施。（室）定期與不定期對(duì)疾病分類編碼員的準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)價(jià)、指導(dǎo)，提高編碼質(zhì)量。、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)及分析，滿足臨床工作需要，對(duì)醫(yī)院決策提供支持作用，并體現(xiàn)管理的成效。、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實(shí)。（★）——院授權(quán)院感部實(shí)施，分管院長(zhǎng)：于文華 【C】 、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測(cè)計(jì)劃，并落實(shí)。有職能部門對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。（血庫(kù)）應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。（7）輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗(yàn)結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。要有調(diào)查時(shí)臨床及時(shí)處理患者的規(guī)范。（1）監(jiān)測(cè)輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識(shí)別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀?！綛】符合“C”，并輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。（1）按規(guī)定檢查從血庫(kù)領(lǐng)取的血液必須核對(duì)已和受血者作過(guò)交叉配血試驗(yàn)的血袋，并確認(rèn)受血者是否正確。【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求，檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。（5）貯血冰箱定期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測(cè)，記錄保存完整。（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標(biāo)識(shí)明顯。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實(shí)施，分管院長(zhǎng)：李勇 【C】。，重點(diǎn)是腫瘤手術(shù)標(biāo)本的冰凍與石蠟診斷質(zhì)量。并有相應(yīng)的記錄和簽字。不要遺漏病變。第二十條（第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)）： 病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范，有復(fù)查制度、科內(nèi)會(huì)診制度?！綛】符合“C”,并 考核工作、有記錄。：（1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為本科質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，并納入醫(yī) 師能力評(píng)價(jià)。第十八條（第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)）： 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。第十七條（第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)）： 有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留臵導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。【B】符合“C”，并、出科符合指征≥80%。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實(shí)施，分管院長(zhǎng)：李勇 【C】、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。【B】符合“C”，并職能部門對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”有監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實(shí)施，分管院長(zhǎng)：李勇 【C】“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問(wèn)題與對(duì)策等。、本崗位的管理要求。第十三條（第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)）： 對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入 腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)制度。對(duì)不良事件呈報(bào)實(shí)行非懲罰制度?！?0 件。（不良）事件。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實(shí)施，分管院長(zhǎng)：李勇 【C】（不良）事件的報(bào)告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告。、處臵并記錄?！続】符合“B”，并 不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%。（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示?！?5%。（2）第二步：手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名。【A】符合“B”，并，各科主任均應(yīng)參加通報(bào)會(huì)。第六條（第二章 醫(yī)院服務(wù)）： 貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。，對(duì)患者進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案?！続】符合“B”，并危重癥患者來(lái)源與救治能力在本區(qū)域具有優(yōu)勢(shì)明顯。（顱腔、胸腔、腹腔內(nèi)大出血，與其它威脅生命需要緊急手術(shù)搶救）、急性心肌梗死（僅 STEMI）、急性腦卒中等急危重癥病人診治效率及處理結(jié)果取得顯著進(jìn)步，其能力在本區(qū)域具有明顯優(yōu)勢(shì)。相關(guān)人員熟悉實(shí)施方案的相關(guān)內(nèi)容?！続】符合“B”，并定期并及時(shí)修訂總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案，持續(xù)完善。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實(shí)施，分管院長(zhǎng)：李勇 【C】，明確應(yīng)對(duì)不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。（含 CT、超聲）可提供 24 小時(shí)急診診療服務(wù)。，與三級(jí)綜合醫(yī)院距離較遠(yuǎn)或危重病人轉(zhuǎn)診困難的二級(jí)醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)可占醫(yī)院總床位的 2%?？商峁?4小時(shí)急診診療服務(wù)。3 制度；③抽查按照手術(shù)權(quán)限開(kāi)展各種手 ③未按手術(shù)權(quán)限開(kāi)展手術(shù)，1 例 術(shù)情況。項(xiàng)目患者知情同意書的有關(guān)文字記錄。②無(wú)開(kāi)展新技術(shù)審批扣 1 分。（40 險(xiǎn)。目開(kāi)展未按規(guī)定執(zhí)行扣 1 分。否相適應(yīng)，診療科目是否符合規(guī)定。（具體見(jiàn)醫(yī)療安全管理扣分標(biāo)準(zhǔn)）分。章制度并組織實(shí)施，法定傳染病報(bào)告率 科建設(shè)是否符合有關(guān)規(guī)定，醫(yī)務(wù)人 100。規(guī)范扣 2 分。3 人社區(qū)獲得性肺炎、缺血性腦梗死、質(zhì)量管理不達(dá)到要求發(fā)現(xiàn) 1 項(xiàng)扣 1 髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移 分。作規(guī)程扣 2 分無(wú)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 班制度、病例討論制度、消毒隔離 扣 1 分。⑴制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案（40 3 件；②監(jiān)督管理機(jī)制是否完善，措 并組織實(shí)施。督、檢查、提出持續(xù)改進(jìn)意見(jiàn) 1 ⑶建立醫(yī)療質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管 理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、查各質(zhì)量管理組織工作職責(zé)、制度 標(biāo)準(zhǔn)中的七個(gè)醫(yī)療質(zhì)量管理組織缺 醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸 4 并執(zhí)行情況（查活動(dòng)記錄、會(huì)議記 一個(gè)或有名無(wú)實(shí)扣 1 分，工作職責(zé)不 血管理委員會(huì)和護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，定期 錄）。（查記錄）④抽查了解科 主任抓本科醫(yī)療質(zhì)量管理的方法及 科室質(zhì)控小組成員與質(zhì)量控制的情 況。是否有定期或不定期 ⑴建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理體系，院長(zhǎng)作為 要點(diǎn)①到④項(xiàng)中，有１項(xiàng)達(dá)不到扣 召開(kāi)相關(guān)會(huì)議研究醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療 醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，定期專題研究醫(yī) 分。有□ 無(wú)□ 查對(duì)資料。（三）有新生兒室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。（五）臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。四、護(hù)理安全管理（一）有護(hù)理質(zhì)量（安全）管理組織，相關(guān)安全職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。（十）為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。（六）遵照醫(yī)囑為圍手術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理。（二）依據(jù)《護(hù)士條例》、《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》、《臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）》等文件要求，規(guī)范護(hù)理行為，措施落實(shí)到位。（三）以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。（三）建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對(duì)患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護(hù)理服務(wù)。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（場(chǎng)）、各部門對(duì)重大事件和重要信息必須立即請(qǐng)示報(bào)告，及時(shí)妥善協(xié)調(diào)處理。要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)消防安全工作的指導(dǎo)和督查力度，繼續(xù)采取政府掛牌、部門督辦、責(zé)任到人、限期整改火災(zāi)隱患的辦法，建立發(fā)現(xiàn)、掛牌、公示、督辦、限期整改的重大火災(zāi)隱患整改模式，及時(shí)排查和整改火災(zāi)隱患，做到防患于未然。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（場(chǎng)）、各部門要按照實(shí)施方案的分工，認(rèn)真履行職責(zé)，落實(shí)工作責(zé)任，對(duì)排查整治工作不力、消極應(yīng)付甚至失職瀆職的人員，要嚴(yán)格依法追究責(zé)任。五、工作要求（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，提高認(rèn)識(shí)。（三）保衛(wèi)攻堅(jiān)階段（10 月 1 日至十八閉幕）。四、實(shí)施步驟 專項(xiàng)行動(dòng)分四個(gè)階段進(jìn)行：