【正文】 （4分）查閱本年度人事檔案及相關(guān)資料，并實(shí)地考查。未開展監(jiān)測工作，；未定期（至少每季度）發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測信息，扣1分；未提出改進(jìn)建議。無操作規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)，不得分；無監(jiān)測原始記錄與監(jiān)測報告。查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查。（4分），結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門（如手術(shù)室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心、新生兒病房、產(chǎn)房等）的消毒與隔離制度，并落實(shí)到位。建立抗菌藥物合理使用的管理組織，制定管理制度。1。無規(guī)章制度和防控措施，不得分；手衛(wèi)生、隔離、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒等多重耐藥菌控制措施不合格，不得分；未實(shí)施監(jiān)管或無改進(jìn)，扣1分。無手衛(wèi)生知識與技能的培訓(xùn)記錄，；手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等不符合要求，；洗手方法不正確，；院科兩級未對手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況監(jiān)督檢查。查閱相關(guān)資料。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。 查閱相關(guān)資料。（2分）查閱評審前3年相關(guān)資料，并現(xiàn)場考核2名人員。1，在醫(yī)療服務(wù)中落實(shí)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制措施。1（五）醫(yī)院感染管理(25分)評價指標(biāo)評價方法評分細(xì)則分值，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。無輸血前的檢查管理制度，不得分；為規(guī)范開展輸血前檢驗(yàn)項(xiàng)目（ABO正反定型、RhD、交叉配血、輸血感染行疾病免疫標(biāo)志物）。無制定及流程，不得分；不熟悉核對制度。查閱評審前1年相關(guān)資料。查閱相關(guān)資料，并抽查3份運(yùn)行或歸檔輸血病歷。1 制定緊急用血預(yù)案，并落實(shí)。無制度，不得分。無輸血適應(yīng)癥管理規(guī)定，不得分；醫(yī)務(wù)人員輸血適應(yīng)癥掌握不全面。抽查5份運(yùn)行或歸檔輸血病歷。（5分）（每年至少一次）。（2分）查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查。查閱近1年相關(guān)資料未定期開展培訓(xùn)，；無演練記錄。有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報。1《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》處理廢物?？浦魅尾痪邆渲髦吾t(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，護(hù)士長不具備護(hù)士以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，；未進(jìn)行崗前培訓(xùn)，不得分；無考核記錄。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。（1分）查閱相關(guān)資料。2，并按規(guī)定進(jìn)行麻醉效果評定。無相關(guān)規(guī)范，不得分。無麻醉前向患者、近親屬或授權(quán)委托人進(jìn)行知情同意的相關(guān)制度，不得分；無麻醉知情同意書。2，制定麻醉計劃。2 實(shí)行患者麻醉前病情評估制度，制定治療計劃、方案，風(fēng)險評估結(jié)果記錄在病歷中。查閱相關(guān)資料。查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷。（5分） 術(shù)后首次病程記錄于術(shù)后即時完成，手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。3 Ⅰ類切口（手術(shù)時間≤2小時）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例≤30%。2。無報告審批制度及手術(shù)目錄，不得分；應(yīng)審批而未審批。未落實(shí)不得分。無制度，不得分；手術(shù)病歷無相關(guān)記錄。無制度，不得分；無評價記錄。手術(shù)醫(yī)師對授權(quán)知曉率100%。1。（4分）、放射安全管理等相關(guān)制度，醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評估。抽查近1年X線攝影、超聲檢查、CT各5份報告出具報告醫(yī)師資質(zhì)、報告時間、報告流程不符合要求，；未執(zhí)行審核制度。查閱上年度相關(guān)資料。無定期校正和維護(hù)記錄，；設(shè)備運(yùn)行完好率＜95%。查閱相關(guān)資料，并訪談1名員工。2，相關(guān)人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查未取得《放射診療許可證》，不得分；X線攝影、超聲檢查、CT不能提供24小時急診（包括床邊急診）檢查服務(wù)，每一項(xiàng)扣1分。（2分）查閱評審前3年相關(guān)資料。準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。無實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水處理流程或登記記錄，不得分；記錄不完善。查閱相關(guān)資料。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。（7分）。設(shè)備、試劑及校準(zhǔn)品管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)的要求。臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目不能滿足臨床需要，扣1 分；委托服務(wù)不符合要求，；微生物檢驗(yàn)項(xiàng)目對院感控制及合理用藥不能提供充分支持。抽查臨檢、微生物、免疫、生化等專業(yè)項(xiàng)目。無制度，不得分；制度不完善，；新技術(shù)檔案資料不完整，扣1分。（5分），在新技術(shù)準(zhǔn)入風(fēng)險管理中，有保障患者安全措施和風(fēng)險處置預(yù)案。（3分）查閱相關(guān)資料。4二、醫(yī)療技術(shù)管理（15分）評價指標(biāo)評價方法評分細(xì)則分值，有指定部門負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、管理流程。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護(hù)理質(zhì)量管理委員會，每少1個，；質(zhì)量管理委員會未定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題。（3分）查閱評審前3年相關(guān)資料。3，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。 “危急值”處理記錄不符合要求，每1項(xiàng)。查閱相關(guān)資料，訪談醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員各1名。未制定相關(guān)制度與工作流程，無規(guī)范、統(tǒng)一的標(biāo)記或無規(guī)定，不得分；醫(yī)生不了解相關(guān)制度和流程， 分。查閱相關(guān)資料，抽查5份“三步安全核查”記錄，并現(xiàn)場考查。抽查2名患者（ICU、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室已經(jīng)意識不清、語言交流障礙的患者等）。4（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒科（室）之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。未制定患者身份標(biāo)識制度，不得分；病歷信息不準(zhǔn)確。無鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與中醫(yī)藥科研工作的制度和辦法，；無科研經(jīng)費(fèi)支持及相應(yīng)的科研條件與設(shè)施。查閱相關(guān)資料。2 有制度保障開展衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。未承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）中醫(yī)藥人才的指令性任務(wù)，扣1分；；。1，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。無應(yīng)急隊伍，不得分；人員構(gòu)成不合理，職責(zé)不明確，；未建立以中醫(yī)藥專家為主的應(yīng)急技術(shù)專家隊伍，不得分。無應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，不得分；院長不是第一責(zé)任人，；、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。1，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立應(yīng)急隊伍，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制。有各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。查看相關(guān)資料。（2分）查閱相關(guān)資料。（）查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。配餐、煎藥等相關(guān)服務(wù)。無制度，不得分；制度不完善。未公開醫(yī)療價格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，；未公示基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。無相關(guān)制度，；急診患者在30分鐘內(nèi)獲得?？茣\的比例未達(dá)到95%以上。未建立“綠色通道”，；未建立重點(diǎn)病種服務(wù)流程與規(guī)范，；無急危重癥優(yōu)先診治的相關(guān)規(guī)定。（3分），落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時救治急危重癥患者。2，醫(yī)院平均住院日呈下降趨勢。未制定雙向轉(zhuǎn)診制度，工作流程，不得分；執(zhí)行不力酌情扣分。2，完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)。急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識。（3分）查閱相關(guān)資料。未參加并完成各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政管理部門指定的各類扶貧、防病、促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項(xiàng)目及邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)援助項(xiàng)目，或未開展、舉辦多種形式社會公益性活動（如義診、健康咨詢、募捐等）等，不得分。（4分）“以病人為中心”，服務(wù)宗旨、管理理念和管理措施體現(xiàn)醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。未開展，不得分；5項(xiàng)，每少1項(xiàng)，扣1分。未提供中醫(yī)干預(yù)服務(wù)，不得分；服務(wù)不到位，扣2分。未建立數(shù)據(jù)庫，不得分；不能提供原始材料，扣2分。（10分）“治未病”服務(wù)，服務(wù)流程合理。服務(wù)規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)范。醫(yī)護(hù)人員配備不足4人，或中醫(yī)類別人員70%，或無高年資主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，不得分。查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查。查閱評審前3年相關(guān)資料，并抽查2項(xiàng)措施的落實(shí)情況。（6分）“治未病”服務(wù)的內(nèi)容，有明確的發(fā)展目標(biāo)。庭院建設(shè)未體現(xiàn)中醫(yī)藥文化，不得分，體現(xiàn)不充分，扣2分。未制定相關(guān)規(guī)章制度和《員工手冊》，不得分；未體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點(diǎn)，扣3分；未開展培訓(xùn)，扣2分。查閱相關(guān)資料。9。4，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。提供中醫(yī)藥服務(wù)的總體定位。3。無相關(guān)會議記錄，不得分。護(hù)士不能提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)，不得分；內(nèi)容不完整，酌情扣分（，最多扣2分。5。7，能夠提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。9，體現(xiàn)辨證施護(hù)內(nèi)容。中醫(yī)護(hù)理常規(guī)少于2個，；未組織實(shí)施。無會議記錄，不得分；協(xié)調(diào)機(jī)制落實(shí)不到位，扣1分。查閱上年度相關(guān)資料。4★，科室開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目不少于2項(xiàng)。病房護(hù)理人員總數(shù)與病區(qū)實(shí)際開放床位數(shù)的比例不符合要求，不得分。查閱相關(guān)資料。（23分）《指南》的計劃與具體措施（可體現(xiàn)在醫(yī)院年度工作計劃中）。3。無制度或無中藥不良反應(yīng)報告記錄，不得分；未按照規(guī)定上報不良反應(yīng)，每例扣1分。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。查閱相關(guān)資料。（3分），委托加工的制劑須經(jīng)相應(yīng)部門批準(zhǔn)，按照相關(guān)的規(guī)定執(zhí)行。3。2，操作方法符合要求。煎藥設(shè)備設(shè)施、容器使用前應(yīng)確保清潔，有清潔規(guī)程和每日清潔記錄。無工作制度和相關(guān)設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序或未開展質(zhì)量控制、監(jiān)測工作，不得分；質(zhì)量控制、監(jiān)測工作不到位，酌情扣分（最少扣1分，最多扣3分）。（5分）查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查。5%以內(nèi)。按麻醉藥品管理的中藥飲片管理符合國家的相關(guān)法律法規(guī)。無制度或無記錄，不得分；制度不完善，扣1分；記錄不完整，扣1分。查閱相關(guān)資料（如中藥飲片采購制度、采購計劃、供應(yīng)商資質(zhì)檔案、評估記錄等）。查閱審查前2年相關(guān)資料。煎藥室負(fù)責(zé)人應(yīng)具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，煎藥人員應(yīng)為中藥學(xué)專業(yè)人員或經(jīng)培訓(xùn)取得相應(yīng)資格的人員。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明資料。2。中成藥調(diào)劑室、中藥飲片調(diào)劑室面積應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。每少1個部門（組）。未對臨床使用中藥進(jìn)行監(jiān)督、評價和指導(dǎo)，不得分；每年少于2次，扣1分。3?？己瞬缓细?，每人扣2分。（11分），并在臨床應(yīng)用。整理與應(yīng)用。學(xué)術(shù)繼承人未掌握本專科名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，扣1分，掌握不全面，；未能提供原始跟師記錄、論文等相關(guān)學(xué)術(shù)繼承工作材料，扣2分。（12分），有明確的名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人。6（每年至少一次）對優(yōu)勢病種診療方案的實(shí)施情況和中醫(yī)臨床療效進(jìn)行分析、總結(jié)和評價，中醫(yī)療效評價客觀、科學(xué)?？剖邑?fù)責(zé)人未掌握本科優(yōu)勢病種診療方案，扣3分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣2分；掌握不全面，每人扣1分。查閱3個病種診療方案及其它相關(guān)資料。查閱相關(guān)資料。3（可體現(xiàn)在年度工作計劃中）。未制定?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃，不得分，?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃內(nèi)容不完整，酌情扣分（）。工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。中醫(yī)治療率60%，扣2分；優(yōu)勢病種中醫(yī)治療率70%，每個病種扣1分。查閱10份病房運(yùn)行病歷或10份門診病歷。4≥70%；?？茖W(xué)術(shù)帶頭人在省級以上學(xué)術(shù)團(tuán)體任職。4（不含加床）≥20張。3第四章 重點(diǎn)專科建設(shè)(100分)　　 評價指標(biāo)評價方法評分細(xì)則分值（專?。┻_(dá)到一定數(shù)量，?？拼参?、設(shè)備、人員、技術(shù)及業(yè)務(wù)達(dá)到規(guī)定要求。查閱上年度的統(tǒng)計資料，并抽查核實(shí)。（15分）≥10種。5%，門診設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)。每少1項(xiàng)。中醫(yī)診療設(shè)備配置未達(dá)8類，每少一類，扣1分；未達(dá)20種，每少一種，扣1分；設(shè)備未使用，每種扣2分。（10分）現(xiàn)場考核3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（科室負(fù)責(zé)人或?qū)W科帶頭人、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師各1名）。無病名診斷、證候診斷，用藥不合理（不合理配伍，不符合聯(lián)合用藥原則）。抽查近1年10份歸檔病歷。抽查近1年20張門診飲片處方。理法方藥不一致。四診資料不完整。未對臨床路徑的實(shí)施情況定期檢查分析，不得分；未提出改進(jìn)措施，扣2分。每個科室抽查2份運(yùn)行或歸檔病歷。4。定期對臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進(jìn)。未對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效與特色進(jìn)行定期分析、總結(jié)和評估，每個病種扣1分，總結(jié)、分析、評估不到位，酌情扣分（）；未對診療方案進(jìn)行優(yōu)化，每個病種扣1分，優(yōu)化不符合要求，酌情扣分（）。抽查3份運(yùn)行或歸檔病歷（原則上每個病種1份）。4。對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效及中醫(yī)藥特色進(jìn)行年度分析、總結(jié)和評估，并制定改進(jìn)措施。查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場訪談住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任以上醫(yī)師各1人。5，提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。開展中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目的數(shù)量未達(dá)到要求，每少1項(xiàng)。查閱本年度人事檔案。（25分）、病房、急診的設(shè)置、設(shè)施符合相關(guān)要求。醫(yī)院名稱不規(guī)范，不得分；科室名稱不規(guī)范，每1科室扣4分。每少1個科室，不得分。未建立個人技術(shù)考評檔案或考評無中醫(yī)藥內(nèi)容，每人扣2分。查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場考核臨床科室非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師5人。5%。查閱評審前3年相關(guān)資料，并抽查3名醫(yī)師的培訓(xùn)檔案。（30分）《中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院）中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核內(nèi)容》要求，開展以中醫(yī)藥知識與技能為主的醫(yī)師定期考核工作。5，制定師承教育計劃和具體措施。年度工作計劃中無相關(guān)措施，不得分；措施未落實(shí)，扣3分，部分落實(shí)，酌情扣分（最少每項(xiàng)扣1分）。查閱相關(guān)資料，并抽查1項(xiàng)措施的落實(shí)情況。臨床科室科主任應(yīng)符合科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求。每低