【正文】 查閱上年度相關(guān)資料。抽查上年度5份歸檔病歷。導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施，有對(duì)醫(yī)院感染管理定期分析、評(píng)價(jià)。1，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留置導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。無多學(xué)科協(xié)作與支持機(jī)制，不得分；無多學(xué)科聯(lián)合查房、病例討論等原始記錄。無相關(guān)制度與程序，不得分；醫(yī)護(hù)人員未進(jìn)行培訓(xùn)及考核，；未實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作授權(quán)、評(píng)估和再授權(quán)管理，；護(hù)理員、保潔員未經(jīng)過培訓(xùn)及考核。技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理；對(duì)重癥疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合查房制度；患者診療活動(dòng)由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。無標(biāo)準(zhǔn)及流程，不得分；轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)不相符。查閱相關(guān)資料。崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程?？浦魅稳温氋Y格不符合要求，；護(hù)士長(zhǎng)任職資格不符合要求?！?，～3∶1。，設(shè)備設(shè)施處于備用完好狀態(tài)；信息系統(tǒng)能夠及時(shí)傳遞檢驗(yàn)、影像等醫(yī)技檢查信息。1（三）重癥醫(yī)學(xué)科管理（20分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)價(jià)細(xì)則分值、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置符合中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南的基本要求。未開展自體輸血，；手術(shù)病例輸血不合理。（1分）查閱相關(guān)資料。無麻醉后復(fù)蘇室，不得分；床位配置不合理，扣1分；人員配備不合理，扣1分。無相關(guān)規(guī)范與規(guī)程，不得分；未進(jìn)行評(píng)定。抽查近1年3份病歷（不同科室）。（）。1（包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇）。查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。1，麻醉科主任具有副高級(jí)及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。2（二）麻醉治療管理（15分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值，及定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制，麻醉人員配備合理。查閱相關(guān)資料，抽查1個(gè)手術(shù)科室。查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷。（2分），手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度，預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范。1，建立急診手術(shù)綠色通道，保障急診手術(shù)及時(shí)安全。1，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)安全。抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。（3分）。無制度，不得分；手術(shù)病歷無相關(guān)記錄。無制度，不得分；無評(píng)價(jià)及再授權(quán)記錄。查閱相關(guān)資料，并抽查2名醫(yī)師。無應(yīng)急預(yù)案，不得分；未開展演練，扣1分。實(shí)地考查。（4分）、放射安全管理等相關(guān)制度，醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評(píng)估。3。2，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度。未開展，不得分。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。（6分），落實(shí)崗位職責(zé)，開展質(zhì)量控制。2，相關(guān)人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程。未取得《放射診療許可證》，不得分；X線影像、超聲檢查、CT不能提供24小時(shí)急診（包括床邊急診）檢查服務(wù)，每項(xiàng)扣1分。無制度與流程，不得分；未定期（至少每季度一次）召開臨床病理討論會(huì)，扣1分。病理檢查質(zhì)量不到位，不得分。查閱相關(guān)資料。規(guī)范、文字準(zhǔn)確，字跡清楚。2，有嚴(yán)格審核制度。1，遵照實(shí)施并記錄。人員配備不能滿足工作需要，扣1分；相關(guān)人員不知曉本崗位職責(zé)。布局不合理、不符合生物安全要求，；設(shè)備配置不完備，扣1分。查閱相關(guān)資料。（2分）查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。（1分）查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)訪談1名相關(guān)人員并實(shí)地考查。準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。1，解釋檢查結(jié)果。無實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水處理流程或登記記錄，不得分；記錄不完善。查閱相關(guān)資料。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。（7分）。設(shè)備、試劑及校準(zhǔn)品管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)的要求。臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目不能滿足臨床需要，不得分；委托服務(wù)不符合要求，；微生物檢驗(yàn)項(xiàng)目對(duì)院感控制及合理用藥不能提供充分支持。抽查臨檢、微生物、免疫、生化等專業(yè)項(xiàng)目。無資格許可授權(quán)診療項(xiàng)目的考評(píng)與復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，扣1分。無管理制度、審批程序、項(xiàng)目目錄，每項(xiàng)扣1分。無制度，不得分；制度不完善，；新技術(shù)檔案資料不完整，扣1分。（3分），在新技術(shù)準(zhǔn)入風(fēng)險(xiǎn)管理中，有保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案。（2分）查閱相關(guān)資料。醫(yī)院開展的醫(yī)療技術(shù)經(jīng)過倫理委員會(huì)討論通過，無違規(guī)擅自開展醫(yī)療技術(shù)案例。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，并實(shí)地考查。（2分）查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。護(hù)理等職能部門負(fù)責(zé)實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。未建立醫(yī)院質(zhì)量管理責(zé)任體系，不得分；院長(zhǎng)非醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，扣1分；科室未成立以科主任為負(fù)責(zé)人的質(zhì)量管理小組，扣1分。查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)訪談2名護(hù)士。（5分）、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案和工作流程。3（不良）事件的制度和工作流程。3“危急值”報(bào)告制度與工作流程，接獲“危急值”報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)記錄患者識(shí)別信息、“危急值”內(nèi)容和報(bào)告者的信息，復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄，醫(yī)師接獲“危急值”報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。3“危急值”報(bào)告制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。未制定手術(shù)安全、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程，或未執(zhí)行手術(shù)安全核查，不得分；記錄不完整，每份扣1分。未使用“腕帶”，每人扣1分。查閱相關(guān)資料，并抽查兩組轉(zhuǎn)科交接登記制度落實(shí)情況。3★，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。第二章 患者安全（30分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值，識(shí)別患者身份。未依法取得相關(guān)資質(zhì)，不得分；未按藥物臨床管理規(guī)范要求開展臨床試驗(yàn)。（1分）查閱相關(guān)資料。未承擔(dān)各級(jí)各類中醫(yī)藥科研項(xiàng)目，不得分；未承擔(dān)省級(jí)以上科研項(xiàng)目，；無省級(jí)以上科研成果，扣1分；無統(tǒng)計(jì)資料和統(tǒng)計(jì)分析。2，獲得院內(nèi)外研究經(jīng)費(fèi)。無繼續(xù)教育規(guī)劃、實(shí)施方案，不得分；未提供培訓(xùn)條件及資金支持，；無專門部門和專人負(fù)責(zé)。（1分）查閱相關(guān)資料。（2分）查閱相關(guān)資料。四、臨床醫(yī)學(xué)教育（6分）評(píng)審指標(biāo)評(píng)審方法評(píng)審細(xì)則分值、設(shè)備設(shè)施符合中醫(yī)藥院校教育和中醫(yī)藥繼續(xù)教育的要求。相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能查閱相關(guān)資料，并訪談3名醫(yī)務(wù)人員。（1分）查閱相關(guān)資料。，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。查閱相關(guān)資料。無主管職能部門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，；醫(yī)院總值班無明確職責(zé)和流程，；無各部門、各科室負(fù)責(zé)人具體職責(zé)與任務(wù)，；不知曉相關(guān)流程或職責(zé)。醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。（2分），能承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和防控工作。三、應(yīng)急管理（8分）評(píng)審指標(biāo)評(píng)審方法評(píng)審細(xì)則分值《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)，主管部門對(duì)傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無傳染病漏報(bào)，無管理原因?qū)е聜魅静〔ド?。不能提供相關(guān)服務(wù)。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。尊重患者的民族習(xí)慣及宗教信仰。（2分），公開基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。多科室的協(xié)調(diào)機(jī)制，保障多發(fā)傷、復(fù)合傷、疑難病例的搶救治療，有妥善處理特殊人群、特殊病種、群體性事件患者的工作流程。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。查閱相關(guān)資料。繳費(fèi)、取藥、候診秩序良好。診療環(huán)境不符合要求，；無保護(hù)患者隱私的管理措施。（8分），就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全，有患者飲水、休息、如廁和方便殘疾人的無障礙設(shè)施。1★、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實(shí)有床位數(shù)均≥400張，科室設(shè)置、每床建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施符合三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)藥行政管理部門指定的社會(huì)公益項(xiàng)目。5第二部分 綜合服務(wù)功能（350分）第一章 基本要求和醫(yī)院服務(wù)（40分）一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)（5分）評(píng)審指標(biāo)評(píng)審方法評(píng)審細(xì)則分值，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。3“治未病”服務(wù)效果評(píng)估（如健康改善情況、服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)等的資料收集）。4。查閱評(píng)審前3年相關(guān)材料，并實(shí)地考查。查閱相關(guān)資料。配置健康狀態(tài)信息采集、健康狀態(tài)信息管理、健康狀態(tài)辨識(shí)及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、健康咨詢與指導(dǎo)教育、健康干預(yù)等設(shè)備。5“治未病”服務(wù)功能的需要，專職醫(yī)護(hù)人員不少于6人，中醫(yī)類別人員≥70%，其中應(yīng)當(dāng)有一名具備副主任以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。3“治未病”服務(wù)提供平臺(tái)建設(shè)基本規(guī)范，合理設(shè)置和建設(shè)“治未病”服務(wù)平臺(tái)。醫(yī)院的中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃中無發(fā)展“治未病”服務(wù)的內(nèi)容，不得分；發(fā)展目標(biāo)不明確，扣1分。門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊未宣傳中醫(yī)藥知識(shí)，每個(gè)區(qū)域扣5分；未使用中醫(yī)病名或中醫(yī)術(shù)語，每個(gè)區(qū)域扣3分；未與科室特色相結(jié)合，每科扣2分；中藥侯藥區(qū)未宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)，扣5分；宣傳不充分，扣3分。（23分）。4，并開展培訓(xùn)。無特定禮儀，不得分。現(xiàn)場(chǎng)考核3名員工（窗口服務(wù)人員、醫(yī)技人員，門診服務(wù)臺(tái)人員各1名）。（19分），體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維。無院歌或未體現(xiàn)，不得分；正在征集或制定過程中，扣2分；體現(xiàn)不充分,。無醫(yī)院宗旨或未體現(xiàn)，不得分；正在征集或制定過程中，扣2分；體現(xiàn)不充分。未制定實(shí)施方案，不得分；措施未落實(shí)。查閱相關(guān)資料。抽查2名護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)考核。護(hù)士長(zhǎng)未掌握本科常見病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)，扣3分，護(hù)士未掌握，扣2分；掌握不全面，酌情扣分（，最多扣2分）。未體現(xiàn)辨證施護(hù)內(nèi)容，每份記錄扣2分。抽查2個(gè)病區(qū)，查閱相關(guān)資料并實(shí)地考查，每個(gè)病區(qū)訪談1名患者。（20分）。藥劑、后勤等相關(guān)部門支持開展中醫(yī)護(hù)理工作的協(xié)調(diào)機(jī)制，并定期（至少半年1次）召開會(huì)議。未開展中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)工作，不得分；記錄不完整，扣1分。抽查3個(gè)科室，查閱相關(guān)資料并實(shí)地考查。4，體現(xiàn)不同層次人員的培訓(xùn)內(nèi)容與學(xué)時(shí)要求，定期考核，措施到位。護(hù)理管理部門的職能不明確，扣1分；主管院長(zhǎng)、護(hù)理部主任、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)的職責(zé)不明確。查閱相關(guān)資料并抽查2項(xiàng)措施的落實(shí)情況。查看評(píng)審前3年相關(guān)資料。3，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導(dǎo)等行為。臨床藥師數(shù)量配備不足，每少1人，扣1分；無中藥咨詢窗口或工作臺(tái)，扣1分；無咨詢記錄，扣1分。1，促進(jìn)安全與合理用藥。無制劑配制記錄或未經(jīng)批準(zhǔn)委托加工或委托加工批件不符合規(guī)定，不得分；配制記錄不完善，扣1分。中藥飲片調(diào)劑給付不符合規(guī)定。查閱相關(guān)資料。待煎藥物先行浸泡時(shí)間不少于30分鐘，每劑藥一般煎煮2次，煎煮時(shí)間根據(jù)方劑的功能主治和藥物的功效確定。未定期消毒、無清潔規(guī)程或無每日清潔記錄，不得分；消毒記錄和每日清潔記錄不完整，每項(xiàng)扣1分。4，配備完善的煎藥設(shè)備設(shè)施和輔助用具，流程合理。小包裝中藥飲片少于300種，不得分；有小包裝中藥飲片，但小包裝中藥飲片處方數(shù)占門診中藥處方總數(shù)（不含代煎處方數(shù)和中藥配方顆粒處方數(shù)）的比例＜30%，每降低5個(gè)百分點(diǎn)。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。5%以內(nèi)。按麻醉藥品管理的中藥飲片管理符合國家的相關(guān)法律法規(guī)。無制度或無記錄，不得分；制度不完善，扣1分；記錄不完整，扣1分。查閱相關(guān)資料（如中藥飲片采購制度、采購計(jì)劃、供應(yīng)商資質(zhì)檔案、評(píng)估記錄等）。查閱審查前2年相關(guān)資料。煎藥室負(fù)責(zé)人應(yīng)具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，煎藥人員應(yīng)為中藥學(xué)專業(yè)人員或經(jīng)培訓(xùn)取得相應(yīng)資格的人員。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明資料。2。中成藥調(diào)劑室、中藥飲片調(diào)劑室面積應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。每少1個(gè)部門（組）。未對(duì)臨床使用中藥進(jìn)行監(jiān)督、評(píng)價(jià)和指導(dǎo)，不得分；每年少于2次，扣1分。2－3個(gè)穩(wěn)定的研究方向，不斷深化臨床研究。查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場(chǎng)考查。3?？己瞬缓细?，每人扣2分。（11分），并在臨床應(yīng)用。診療經(jīng)驗(yàn)和方法進(jìn)行收集、整理。不能提供應(yīng)用本專業(yè)有代表性的名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用證據(jù)者，扣2分；未在病歷中體現(xiàn)，每份扣1分。2。2，加強(qiáng)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作，培養(yǎng)?？茖W(xué)術(shù)繼承人。未執(zhí)行臨床路徑和診療方案，；無臨床路徑表單，每份病歷扣1分?，F(xiàn)場(chǎng)訪談3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負(fù)責(zé)人1名）。（12分），并制定實(shí)施方案。未對(duì)診療方案實(shí)施情況和中醫(yī)臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，每個(gè)病種扣2分；未定期評(píng)價(jià)，每個(gè)病種扣1分；分析、總結(jié)、評(píng)價(jià)不到位，；中醫(yī)療效評(píng)價(jià)不客觀。抽查3份運(yùn)行病歷（原則上每個(gè)病種1份）。6。3，制定并實(shí)施本?？苾?yōu)勢(shì)病種和常見病種的中醫(yī)診療方案，定期對(duì)中醫(yī)治療方法的臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，分析中醫(yī)治療的難點(diǎn)并提出解決難點(diǎn)的思路和措施。未確定優(yōu)勢(shì)病種，不得分；確定的優(yōu)勢(shì)病種達(dá)不到收治病種前列，每個(gè)病種扣1分；確定的病種中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)不明顯，療效不突出，酌情扣分（，最多扣1分）。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，并抽查2項(xiàng)措施的落實(shí)情況。2。確定的優(yōu)勢(shì)病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，主要研究課題應(yīng)針對(duì)優(yōu)勢(shì)病種的中醫(yī)治療難點(diǎn)。2，門診量、出院人數(shù)逐年增加。中醫(yī)治療率＜60%，扣1分；優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)治療率＜70%，每個(gè)病種扣1分。查閱10份病房運(yùn)行病歷或10份門診病歷。3≥70%；?？茖W(xué)術(shù)帶頭人在省級(jí)以上學(xué)術(shù)團(tuán)體任職。4（不含加床）≥30張。3第四章 重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)（105分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值（專?。┻_(dá)到一定數(shù)量，專科床位、設(shè)備、人員、技術(shù)及業(yè)務(wù)達(dá)到規(guī)定要求。查閱上年度的統(tǒng)計(jì)資料，并抽查核實(shí)。（15分）≥30種。4，為病人提供全面、全