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年版三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則doc-wenkub.com

2025-07-29 09:51 本頁(yè)面
   

【正文】 4.有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案?!綜】1.所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序,并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。【B】符合“C”,并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋,有改進(jìn)措施?!荆痢糠稀埃隆?,并執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法相關(guān)規(guī)定,符合率100%?!荆谩?.嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度。2.洗手正確率≥90%?!荆谩?.對(duì)員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。【B】符合“C”,并職能部門有對(duì)手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋,有改進(jìn)措施。四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范,落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)3.4.1按照手衛(wèi)生規(guī)范,正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施,為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。3.準(zhǔn)備切開皮膚前,手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”制度規(guī)定的流程,實(shí)施再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級(jí)等內(nèi)容,并正確記錄。第一步:麻醉實(shí)施前:三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份(姓名、性別、年齡、病案號(hào))、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。3.3.3有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。3.對(duì)標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。3.3.2有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程?!荆谩?.有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。2.信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值,檢查(驗(yàn))科室能通過(guò)網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告,并有醒目的提示。2.接獲非書面危急值報(bào)告者應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查(驗(yàn))結(jié)果和報(bào)告者的信息,復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)生報(bào)告,并做好記錄。3.2.3接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查(驗(yàn))結(jié)果時(shí),接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查(驗(yàn))結(jié)果和報(bào)告者的信息,復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后方可提供醫(yī)師使用。2.醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑,執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn),雙人核查后方可執(zhí)行。3.2.2在實(shí)施緊急搶救的情況下,必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑;護(hù)理人員應(yīng)對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn)?!荆谩?.有開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范?!荆痢糠稀埃隆?,并1.正確使用“腕帶”識(shí)別患者身份標(biāo)識(shí),持續(xù)改進(jìn)有成效。【C】1.對(duì)需使用“腕帶”作為識(shí)別身份標(biāo)識(shí)的患者和科室有明確制度規(guī)定。2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋,有改進(jìn)措施。2.對(duì)重點(diǎn)患者,如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無(wú)名、兒童、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識(shí)別和交接流程有明確的制度規(guī)定?!荆痢糠稀埃隆?,并查對(duì)方法正確,診療活動(dòng)中查對(duì)制度落實(shí),持續(xù)改進(jìn)有成效。2.至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式,如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等(禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù))。3.1.2在診療活動(dòng)中,嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”,至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)核對(duì)患者身份,確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。3.1.1.1對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)(醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等)管理。2.開展相關(guān)的培訓(xùn)與教育?!荆痢糠稀埃隆保⑦_(dá)到無(wú)煙醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。2.有禁止吸煙的宣傳教育計(jì)劃并組織實(shí)施。【A】符合“B”,并持續(xù)改進(jìn)有成效。 2.在患者進(jìn)行暴露軀體檢查時(shí)提供保護(hù)隱私的措施?!荆痢糠稀埃隆?,并醫(yī)療用房達(dá)到國(guó)家綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。 5.有衛(wèi)生洗浴設(shè)施,并配備應(yīng)急呼叫及防滑扶手裝置?!荆谩?.醫(yī)院建筑布局符合患者就診流程要求和醫(yī)院感染管理需要?!荆隆糠稀埃谩?,并根據(jù)服務(wù)區(qū)域功能或路徑變化,及時(shí)變更標(biāo)識(shí)。2.8.2.1急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識(shí)。【B】符合“C”,并1.實(shí)行“首問(wèn)負(fù)責(zé)制”。 11.有通暢無(wú)障礙的救護(hù)車通道。7.有為老年人、有困難的患者提供導(dǎo)醫(yī)和幫助的服務(wù)。3.有醫(yī)院建筑平面圖。八、就診環(huán)境管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)2.8.1為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。2.7.4.1對(duì)員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn),有記錄。3.根據(jù)投訴情況改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,提高管理水平。2.7.3根據(jù)患者和員工的投訴,持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。2.有完整的投訴登記,體現(xiàn)投訴處理的全過(guò)程。2.持續(xù)改進(jìn)有成效。3.相關(guān)人員熟悉流程并履行相應(yīng)職責(zé)?!荆痢糠稀埃隆?,并持續(xù)改進(jìn)有成效。3.有明確的投訴處理時(shí)限并得到嚴(yán)格執(zhí)行。七、投訴管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)2.7.1貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法(試行)》,實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”,設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴,及時(shí)處理并答復(fù)投訴人?!荆隆糠稀埃谩?,并1.能盡量滿足患者特殊合理的需求?!荆谩?.有保護(hù)患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和具體措施。2.有獨(dú)立的監(jiān)督部門對(duì)相關(guān)的實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療進(jìn)行全程監(jiān)督,并有效履行職責(zé)。2.有開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療的審核程序?!荆痢糠稀埃隆?,并持續(xù)改進(jìn)有成效。【C】1.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行維護(hù)患者合法權(quán)益、知情同意以及告知方面培訓(xùn)?!荆隆糠稀埃谩?,并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋,有改進(jìn)措施。2.6.2.1向患者或其近親屬說(shuō)明病情及治療方式、特殊治療及處置,并獲得其同意,說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)有記錄?!荆隆糠稀埃谩保?.患者或近親屬對(duì)醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)?!荆隆糠稀埃谩?,并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋,有改進(jìn)措施。2.5.3保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益,強(qiáng)化參?;颊咧橥??!荆隆糠稀埃谩保?.向患者提供基本醫(yī)療保障相關(guān)制度的咨詢服務(wù)。2.5.2公開醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。4.相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度。2.5.1.1有基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施,嚴(yán)格收費(fèi)服務(wù)管理,減少患者醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)付,方便患者就醫(yī)。2.開展多種形式的隨訪,不斷提高隨訪率。2.4.4.1加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理,提高患者健康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。4.相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉并遵循上述制度與流程。2.4.3.1加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接,及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息,為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。2.有為特殊患者(如殘疾人、無(wú)近親屬陪護(hù)行動(dòng)不便患者等)入院、出院提供多種服務(wù)的便民措施?!荆隆糠稀埃谩保⒙毮懿块T對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋,有改進(jìn)措施。危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)?!荆隆糠稀埃谩?,并1.有對(duì)員工進(jìn)行服務(wù)流程培訓(xùn)的相關(guān)制度并執(zhí)行,當(dāng)服務(wù)流程變更時(shí)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行再培訓(xùn)。【C】1.執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度,并有相應(yīng)的服務(wù)流程?!荆隆糠稀埃谩?,并有大規(guī)模搶救登記與總結(jié)分析,反饋和持續(xù)改進(jìn)措施。【C】1.醫(yī)院有重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案。【B】符合“C”,并有重點(diǎn)病種急診搶救登記、總結(jié)、分析、反饋及持續(xù)改進(jìn)措施。2.3.2.2建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范。3.落實(shí)急會(huì)診制度,保障急危重癥患者得到及時(shí)救治。2.3.2加強(qiáng)急診檢診、分診,落實(shí)首診負(fù)責(zé)制,及時(shí)救治急危重癥患者?!荆谩?.急診醫(yī)師、急診護(hù)士配置滿足急診工作需要。3.急診科、急診檢驗(yàn)、影像檢查、藥劑科等實(shí)行724小時(shí)服務(wù)。人力資源、設(shè)備、設(shè)施配備滿足急診綠色通道要求,實(shí)行724小時(shí)服務(wù)?!荆隆糠稀埃谩保?.醫(yī)院開放節(jié)假日門診,夜間門診,實(shí)行無(wú)休日門診。【A】符合“B”,并有多科綜合門診成效分析評(píng)價(jià),持續(xù)改進(jìn)綜合門診質(zhì)量。2.2.4有制度與流程支持開展多學(xué)科綜合門診?!荆隆糠稀埃谩?,并1.有門診突發(fā)事件預(yù)警系統(tǒng),能有效地識(shí)別預(yù)警信息。【A】符合“B”,并有門診就診情況分析評(píng)價(jià),持續(xù)改進(jìn)門診工作。2.有醫(yī)療資源調(diào)配方案。2.醫(yī)務(wù)人員出診情況有登記與分析評(píng)價(jià),持續(xù)改進(jìn)出診服務(wù)。3.有咨詢服務(wù),幫助患者有效就診。2.2.2.1公開出診信息,保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診。3.切實(shí)落實(shí)急危重癥患者優(yōu)先處置制度。4.有縮短患者等候時(shí)間的措施。2.2.1.1優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu),完善門診管理制度,落實(shí)便民措施,減少就醫(yī)等待,改善患者就醫(yī)體驗(yàn),有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序?!荆隆糠稀埃谩?,并1.有提高轉(zhuǎn)診質(zhì)量的相關(guān)培訓(xùn)和指導(dǎo)。【C】1.與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作開展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù),有規(guī)范,有流程?!荆痢糠稀埃隆?,并1.不斷提高預(yù)約就診比例,門診預(yù)約率達(dá)到門診量50%以上。5.醫(yī)務(wù)人員熟知預(yù)約診療制度與流程?!荆谩?.有職能部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一預(yù)約管理和協(xié)調(diào)工作。【B】符合“C”,并專家門診、??崎T診、普通門診、出院復(fù)診均開展預(yù)約診療服務(wù)。2.1.1.1實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù),對(duì)門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約。2.有主管的職能部門的監(jiān)管,記錄存在問(wèn)題與缺陷,有改進(jìn)意見。(1)臨床試驗(yàn)用藥品不得銷售。(2)研究者應(yīng)向受試者說(shuō)明經(jīng)倫理委員會(huì)同意的有關(guān)試驗(yàn)的詳細(xì)情況,并取得知情同意書?!荆谩?.有獲取國(guó)家藥物臨床相關(guān)機(jī)構(gòu)相關(guān)資質(zhì)的證明文件,并有相應(yīng)的專用床位、設(shè)施與設(shè)備?!荆隆糠稀埃谩?,并十年內(nèi)醫(yī)院至少有省部級(jí)研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的案例。1.6.3醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的激勵(lì)政策,并取得成效?!荆痢糠稀埃隆?,并1.有近5年來(lái)承擔(dān)國(guó)家級(jí)科研項(xiàng)目數(shù)量、獲得科研資助資金數(shù)量相關(guān)資料。4.醫(yī)院配套經(jīng)費(fèi)到位率≥80%(以年終財(cái)務(wù)報(bào)表數(shù)據(jù)為準(zhǔn))。1.6.2.1承擔(dān)各級(jí)各類科研項(xiàng)目,獲得院內(nèi)外研究經(jīng)費(fèi),并取得研究成果。3.對(duì)科研工作有監(jiān)管,有追蹤、有評(píng)估與持續(xù)改進(jìn),有記錄。3.有科研經(jīng)費(fèi)支持及相應(yīng)的科研條件與設(shè)施。六、科研及其成果推廣評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)1.6.1有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法,并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施?!荆隆糠稀埃谩保?.選派醫(yī)務(wù)人員、管理人員參與支援農(nóng)村、支援西部及社區(qū)工作,指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)院和培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)人員。1.5.5.1指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平,推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。4.每年承擔(dān)省級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目五個(gè)以上。2.有專門部門和專人對(duì)全院繼續(xù)教育項(xiàng)目實(shí)施統(tǒng)一管理、質(zhì)量監(jiān)督。2.有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、縣醫(yī)院骨干醫(yī)師培養(yǎng)情況的追蹤隨訪、總結(jié)評(píng)價(jià),持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作?!荆隆糠稀埃谩?,并1.有主管職能部門和專人負(fù)責(zé)對(duì)培訓(xùn)工作定期督查、督教。1.5.3承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和縣級(jí)醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓(xùn)任務(wù)?!荆隆糠稀埃谩?,并1.對(duì)所承擔(dān)的教學(xué)工作有質(zhì)量監(jiān)控和持續(xù)改進(jìn),有可追溯的記錄。2.有支持教學(xué)規(guī)劃,資金投入和保障制度。2.能夠獨(dú)立承擔(dān)研究生學(xué)歷教育,有研究生學(xué)位授權(quán)點(diǎn),并已有畢業(yè)學(xué)員。1.5.1.1教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學(xué)院校教育要求,承擔(dān)研究生學(xué)歷教育,具備研究生學(xué)位授權(quán)點(diǎn)。2.現(xiàn)庫(kù)存的儲(chǔ)備物資與目錄相符,有適量的藥品器材、生命復(fù)蘇設(shè)備、消毒藥品器材與防護(hù)用品,有水與食品的儲(chǔ)備。【C】1.有應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備計(jì)劃。2.有停電及應(yīng)急處理的完整記錄,記錄時(shí)間精確到分,有處理人員的簽名。【B】符合“C”,并1.對(duì)本院備置的應(yīng)急發(fā)電裝置與線路要定期進(jìn)行檢查維護(hù)和帶負(fù)荷試驗(yàn),并有記錄?!荆谩?.有停電的醫(yī)院總體預(yù)案和主要部門應(yīng)急預(yù)案。3.有應(yīng)對(duì)重大突發(fā)事件的醫(yī)院內(nèi)、外聯(lián)合應(yīng)急演練。2.各科室、部門每年至少組織一次系統(tǒng)的防災(zāi)訓(xùn)練?!荆痢糠稀埃隆?,并定期并及時(shí)修訂總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案,持續(xù)完善。(★重點(diǎn))【C】1.根據(jù)災(zāi)害易損性分析的結(jié)果制訂各種專項(xiàng)預(yù)案,明確應(yīng)對(duì)不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。(★重點(diǎn))【C】組織有關(guān)人員對(duì)醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識(shí)別,進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分類排序,明確應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)。【A】符合“B”,并1.有應(yīng)急演練或應(yīng)急實(shí)踐總結(jié)分析,對(duì)應(yīng)急指揮系統(tǒng)的效能進(jìn)行評(píng)價(jià),持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理工作。7.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。3.主管職能部門負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。1.4.2加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo),成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組,建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng),落實(shí)責(zé)任,建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制。5.有完備的應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制?!荆谩?.各級(jí)各類人員了解國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)和各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容。(2)未出現(xiàn)瞞報(bào)或報(bào)送虛假數(shù)據(jù)現(xiàn)象?!荆谩?.有向衛(wèi)生行政部門報(bào)送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程,按規(guī)定完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥等相關(guān)信息報(bào)送工作。【B】符合“C”,并主管部門對(duì)雙向轉(zhuǎn)診結(jié)果追蹤隨訪、總結(jié)分析及效果評(píng)價(jià)?!荆痢糠稀埃隆?,并醫(yī)院達(dá)到無(wú)煙醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)?!荆谩?.有針對(duì)本地區(qū)人群健康狀況特點(diǎn)開展健康教育與健康促進(jìn)以及健康咨詢等公益性活動(dòng)。(3)群體性(3人以上)傷、病、中毒等情況。3.醫(yī)院急診護(hù)士與“120”急救人員、病房間有嚴(yán)格的交接制度、規(guī)范患者轉(zhuǎn)接及工作記錄。1.3.4建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”,有效銜接的工作流程。6.有對(duì)特定傳染病的特定人群實(shí)行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施。2.有指定人員負(fù)責(zé)傳染病疫情監(jiān)控、報(bào)告以及傳染病預(yù)防工作。2.有關(guān)人才培養(yǎng)的指令性項(xiàng)目實(shí)施效果良好,受訓(xùn)學(xué)員滿意度高,獲得各級(jí)政府肯定或表?yè)P(yáng)、獎(jiǎng)勵(lì)等?!荆隆糠稀埃谩?,并1.主
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