【正文】 需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的家屬或授權(quán)委托人說明，說明內(nèi)容應有記錄，并取得其書面同意。【A】符合“B”，并持續(xù)改進有成效。，對患者進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險告知的同時，能提供不同的診療方案。六、保障患者合法權(quán)益評 審 標 準評 價 要 點 醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬、授權(quán)委托人充分了解其權(quán)利?！続】符合“B”，并持續(xù)改進基本醫(yī)療收費管理有成效。【A】符合“B”，并持續(xù)改進基本醫(yī)療保障管理有成效。五、基本醫(yī)療保障服務管理評 審 標 準評 價 要 點 有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應保障措施，嚴格服務收費管理，方便患者就醫(yī)?！綛】符合“C”，并、授權(quán)委托人能知曉和理解出院后醫(yī)療、護理和康復措施。加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復措施的知曉度。加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務。【B】符合“C”，并實施雙向轉(zhuǎn)診服務監(jiān)管評價，有改善實施雙向轉(zhuǎn)診的措施。四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務流程管理評 審 標 準評 價 要 點 在國家基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，在主管部門組織下，醫(yī)院應建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度。為患者提供辦理入院、出院手續(xù)個性化服務和幫助。 為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。，并有記錄?！綜】、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有相應的服務流程。“嚴重程度評估”，結(jié)果有分析?！綛】符合“C”，并：（1）接受急診診療總例數(shù)與死亡的例數(shù)；（2）進入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)；（3）急診分診與急診就診患者例數(shù)之比；（4）嚴重外傷（顱、胸、腹腔內(nèi)大出血，其它威脅生命需緊急手術(shù)）手術(shù)在30分鐘內(nèi)到達手術(shù)室的比率；（5）實施病人病情嚴重程度評估分級之各級的例數(shù)；（6）急診患者中收入住院例數(shù)與比例；（7）急診住院占全院住院比例。由科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全工作小組，并有開展工作的記錄有能夠顯示，醫(yī)院與科室能定期評價，持續(xù)改進效果的記錄。，熟練掌握心肺復蘇、氣管插管、深靜脈穿刺、動脈穿刺、電除顫、呼吸機使用和創(chuàng)傷急救等技能。，技能評價與再培訓相關(guān)制度，并組織實施，對于培訓不合格人員實行離崗培訓。，對存在問題與缺陷有改進措施?！綜】《急診科建設與管理指南（試行）》的基本標準。，需急診會診患者95%以上可在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、神外科、心內(nèi)科、神內(nèi)科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級科室或?qū)I(yè)組）專科會診。有保證相關(guān)人員及時參加急診搶救和會診的相關(guān)制度?！綛】符合“C”，并。對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規(guī)定，能落實到位。（3）綠區(qū)，即4級病人診療區(qū)。、臨床科室、各醫(yī)技科室與藥房等科室職責與配合的流程。原則應無超過72小時留觀病人（搶救中毒、昏迷或用呼吸機的病人可適度延長）。，非急危重癥患者得到妥善處置，有去向登記。（3）3 級/C 級：急癥病人。加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。【B】符合“C”，并?！綜】?！綛】符合“C”，并有完整的登記資料，能夠?qū)颊叩膩碓础⑷ハ蛞约凹本热^程進行追溯，開展質(zhì)量評價。、留觀患者、搶救患者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷，記錄急診救治的全過程?！?4小時7天”連貫不間斷的急診服務。（CT、超聲等）、輸血部門能提供“24小時7天”連貫不間斷急診服務。，有記錄。（1年以上）的急診護士不少于在崗的護士80%?！綛】符合“C”，并%。急診科應當配備足夠數(shù)量，受過專門訓練，掌握急診醫(yī)學的基本理論、基礎知識和基本操作技能，具備獨立工作能力的醫(yī)護人員?！続】符合“B”，并醫(yī)院績效考評和分配方案與門診服務質(zhì)量密切掛鉤。【C】。 ，持續(xù)改進應急管理。、快速實施的程序與措施。，當日完成檢查和報告。【C】。【A】符合“B”，并，不斷完善門診服務。，幫助患者有效就診。公開出診信息，保障醫(yī)務人員按時出診。優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。 。，有規(guī)范，有流程。，相關(guān)醫(yī)務人員知曉。、CT室、核磁室、動態(tài)心電等預約檢查可分時間段預約，要有工作制度并實施考核。 有預約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預約就診比例。（顱腔、胸腔、腹腔內(nèi)大出血，與其它威脅生命需要緊急手術(shù)搶救）、急性心肌梗死（僅 STEMI）、急性腦卒中等急危重癥病人診治效率及處理結(jié)果取得顯著進步，其能力在本區(qū)域具有明顯優(yōu)勢。相關(guān)人員熟悉實施方案的相關(guān)內(nèi)容。 根據(jù)政府指令，接受城市三級醫(yī)院對口支援的醫(yī)院，達到二級醫(yī)院標準，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責?！続】符合“B”，并。：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、皮膚科、骨傷科、針灸科、推拿科等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少2個。：（1）內(nèi)科：呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少4個。六、具有承擔公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選）評 審 標 準評 價 要 點 學科專業(yè)設臵與診療技術(shù)能力在同級醫(yī)院中具有優(yōu)勢明顯。，承擔院前急救的日常救治任務和24小時連續(xù)性院內(nèi)急救服務。、健康咨詢、義診等社會公益性活動?！続】符合“B”，并評審前三年中已經(jīng)在本區(qū)域內(nèi)獲得推廣的“調(diào)查研究成果”3項。 有制度支持鼓勵醫(yī)務人員參與，開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關(guān)的調(diào)查研究，提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設施，取得成果。、晉職晉升掛鉤?！綜】，管理制度和繼續(xù)教醫(yī)學育規(guī)劃、實施方案，提供培訓條件及資金支持?！続】符合“B”，并，有可追溯的記錄?！綜】?！続】符合“B”，并（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)。師資、設施符合承擔基層醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)要求。，有適量的藥品器材、生命復蘇設備、消毒藥品器材與防護用品，有水與食品的儲備?！綜】?！続】符合“B”，并，記錄時間精確到分，有處理人員的簽名。，有完整的交接班記錄?！綜】。 開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應急能力。，明確在應急狀態(tài)下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序?！綛】符合“C”，并有災害易損性分析報告，對突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進行系統(tǒng)分析，提出加強醫(yī)院應急管理的措施。，根據(jù)法律法規(guī)和有關(guān)部門授權(quán)履行信息發(fā)布。【B】符合“C”，并、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。、各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務?！綜】，負責醫(yī)院應急管理。【A】符合“B”，并（三人以上）或突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作均有總結(jié)分析。遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案，主要承擔本縣域內(nèi)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作?！続】符合“B”，并當?shù)匦l(wèi)生行政或統(tǒng)計部門提供信息顯示，近三年內(nèi)：（1）未發(fā)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)上報信息嚴重錯誤。根據(jù)《中華人民共和國統(tǒng)計法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。，全院各處設有醒目統(tǒng)一的禁煙標志。三、承擔政府指令性任務評 審 標 準評 價 要 點 開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。、物品以及醫(yī)療廢物實施消毒和無害化處置。根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務?！綛】符合“C”，并?！綜】，有計劃和具體實施方案?！続】符合“B”，并≤1%。【C】。、調(diào)整反饋，滿足基本醫(yī)療服務需要。按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物的優(yōu)先合理使用。，無排長隊現(xiàn)象。、單病種管理。、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案。 將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和病種質(zhì)量控制，作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目?！綜】?！続】符合“B”，并。（3）開展或舉辦多種形式社會公益性活動（如義診、健康咨詢、募捐等）。＞30%。%。【A】符合“B”，并有衛(wèi)生行政部門批準的臨床重點科室至少2個。（1）內(nèi)科：二級專業(yè)科室中至少1個。3）婦產(chǎn)科：婦科、產(chǎn)科、計劃生育等專業(yè)科室（專業(yè)組）。、二級診療科目設置、人員梯隊與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準，至少保持在上周期醫(yī)院評審時的層次?！?0%?！綛】符合“C”，并＞3%。，承擔本區(qū)域急危重癥的診療。 主要承擔常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預防、保健、康復功能，可提供 24 小時急危重癥診療服務?！?3%?！綛】符合“C”，并≥醫(yī)院崗位總量的80%。%，病房護士與床位數(shù)之比≥:1?！綜】“二級綜合醫(yī)院基本標準”全部要求，獲得批準等級至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。（二）標準條款的性質(zhì)結(jié)果評分說明的制定遵循 PDCA 循環(huán)原理，P 即 plan，D 即 do，C 即check，A 即 act，通過質(zhì)量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進。（二）核心條款為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標準，列為“核心條款”，帶有★標志。同時，承擔對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的業(yè)務技術(shù)指導和衛(wèi)生人員的進修培訓。本細則共設置7章69節(jié)357條標準與監(jiān)測指標。二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）濟寧市第一人民醫(yī)院西院區(qū)濟寧市市中區(qū)人民醫(yī)院二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）為全面推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和公立醫(yī)院改革，逐步建立我國醫(yī)院評審評價體系，促進醫(yī)療機構(gòu)加強自身建設和管理，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務，更好地履行社會職責和義務，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務水平與服務能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務需求，在總結(jié)我國第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工作經(jīng)驗基礎上，衛(wèi)生部印發(fā)了《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2012〕2 號）。第一章至第六章共63節(jié)321條583款標準，用于醫(yī)院自我評價與改進，并作為對二級綜合醫(yī)院實地評審。2. 本細則中引用的疾病名稱與 ICD10 編碼采用衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《疾病分類與代碼（修訂版）》的通知（衛(wèi)辦綜發(fā)〔2011〕166號）。（三）可選項目主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目。由于標準條款的性質(zhì)不同，結(jié)果表達如表 2。：（1）醫(yī)院病床與工作人員之比，300 床位以下的按1:～；300500床位的按 1:～；500 床位以上的按1:～?！?:1，手術(shù)室護士與手術(shù)臺之比≥3:1。，應從事相關(guān)專業(yè)工作6年以上。，有增加床位的申請記錄。主要承擔常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作。、保健、康復獨立設置?！?0%。一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃的定位和要求評 審 標 準評 價 要 點 臨床科室診療科目設置、人員梯隊與診療技術(shù)能力達到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標準。（提供評審前一年手術(shù)和住院的前十大病種）（1）一級科室：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急診科、重癥醫(yī)學科、感染性疾病科、中醫(yī)科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮膚科、麻醉科、影像科、病理科、檢驗科、藥劑科、輸血/室，有條件的建立康復醫(yī)學科、臨床營養(yǎng)科/室。4）兒科：小兒內(nèi)科、新生兒等專業(yè)科室（專業(yè)組）。（2）外科：二級專業(yè)科室中至少1個。 醫(yī)技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設置、人員梯隊與技術(shù)能力達到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標準?！綛】符合“C”，并。二、科學規(guī)范的內(nèi)部管理機制評 審 標 準評 價 要 點 堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。，有評審前三年完成項目數(shù)量、參加的醫(yī)務人員總?cè)舜?、資金支持等資料。（4）其他項目。，定期評估總結(jié)。將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目。【B】符合“C”，并有專門部門和人員對診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時反饋，改進。二、科學規(guī)范的內(nèi)部管理機制評 審 標 準評 價 要 點 提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者就醫(yī)等候時間。，檢驗當天出具報告，特殊檢查縮短預約時間?！綜】《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先使用國家基本藥物的相關(guān)規(guī)定及監(jiān)督體系?！続】符合