【正文】 （★）采供部、醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部★藥學(xué)部★蘭玉平★4．15．6有藥物安全性監(jiān)測(cè)管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測(cè)用藥效果，按規(guī)定報(bào)告藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷之中。4．15．5．1抗菌藥物管理有適當(dāng)?shù)慕M織，并制定章程，明確職責(zé)，對(duì)抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預(yù)和改進(jìn)措施。藥房藥學(xué)部蘭玉平4．15．3．6開展處方點(diǎn)評(píng)，建立藥物使用評(píng)價(jià)體系。藥學(xué)部藥學(xué)部蘭玉平4．15．3．3護(hù)士抄（轉(zhuǎn)）錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應(yīng)遵守操作規(guī)程，必須經(jīng)過核對(duì)，確保準(zhǔn)確無誤。藥房藥學(xué)部蘭玉平4．15．2．10建立完善的藥品管理信息系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行。藥學(xué)部藥學(xué)部蘭玉平4．15．2．6落實(shí)藥品調(diào)劑制度，遵守藥品調(diào)劑操作規(guī)程，保障藥品調(diào)劑的準(zhǔn)確性。采供部、藥學(xué)部藥學(xué)部蘭玉平4．15．2．2建立藥品質(zhì)量監(jiān)控體系，有效控制藥品質(zhì)量。藥學(xué)部、質(zhì)管辦藥學(xué)部蘭玉平4．15．1．2有藥事管理工作制度。4．14．6．1有科室質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理。4．14．4．2有常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險(xiǎn)防范流程，有相關(guān)培訓(xùn)教育。4．14．3依據(jù)服務(wù)的范圍，為患者提供適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保護(hù)措施，向近親屬或授權(quán)委托人提供醫(yī)療保護(hù)措施的知情同意和教育。麻醉科醫(yī)務(wù)部蘭玉平十四、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）（未開展）評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)審要點(diǎn)任務(wù)科室負(fù)責(zé)部門分管領(lǐng)導(dǎo)4．14．1實(shí)施精神科疾病治療的醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院規(guī)定精神科治療服務(wù)的范圍。麻醉科醫(yī)務(wù)部蘭玉平4．13．4有疼痛治療常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險(xiǎn)防范程序，有相關(guān)培訓(xùn)教育。麻醉科醫(yī)務(wù)部蘭玉平4．13．2依據(jù)服務(wù)范圍，建立疼痛評(píng)估、療效評(píng)估與追蹤隨訪等相關(guān)制度，規(guī)范開展診療活動(dòng)。4．12．5．1由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，開展質(zhì)量與安全管理?？祻?fù)科醫(yī)務(wù)部蘭玉平4．12．4評(píng)估康復(fù)治療的效果?？祻?fù)科醫(yī)務(wù)部蘭玉平4．12．3功能康復(fù)的過程與訓(xùn)練的效果有記錄，康復(fù)治療訓(xùn)練的人員具備相應(yīng)的資質(zhì)。開展了臨床早期康復(fù)介入服務(wù)。藥房 藥學(xué)部藥學(xué)部蘭玉平4．11．4科主任、護(hù)士長(zhǎng)及具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量管理小組，根據(jù)中醫(yī)特色，應(yīng)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)。中醫(yī)科醫(yī)務(wù)部蘭玉平4．11．2．2充分發(fā)揮中醫(yī)特色，建立并完善中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室的協(xié)作機(jī)制，為患者提供適宜的診療服務(wù)。預(yù)?？祁A(yù)?？茝?jiān)螺x十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)審要點(diǎn)任務(wù)科室負(fù)責(zé)部門分管領(lǐng)導(dǎo)4．11．1中醫(yī)診療科室設(shè)置應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn)》等法規(guī)的要求。4．10．4．1有專門部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告與管理工作，突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告規(guī)范，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。4．10．3．1為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施。4．10．2．1根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)置感染性疾病科，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施，人員應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。4．9．5．1由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。ICU、 醫(yī)務(wù)部、院感、 后勤服務(wù)部醫(yī)務(wù)部蘭玉平4．9．3．2執(zhí)行核心制度，建立多學(xué)科協(xié)作機(jī)制。4．9．2．1有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。（★）4．9．1．1．1重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。4．8．6．1由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全工作小組，并有開展工作的記錄。（★）醫(yī)務(wù)部、臨床各科★醫(yī)務(wù)部★蘭玉平★4．8．5開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn)，實(shí)行合格上崗制度。4．8．4．1實(shí)施急診分區(qū)救治、有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程與規(guī)范，各科室職責(zé)明確。醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、 急診科醫(yī)務(wù)部蘭玉平4．8．3加強(qiáng)急診檢診、分診，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者?？平滩?、急診科、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部科教部張?jiān)螺x4．8．1．4急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持與負(fù)責(zé)，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效，提高急診分診能力。符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。麻醉科、手術(shù)室醫(yī)務(wù)部蘭玉平4．7．8．2開展質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)。麻醉科醫(yī)務(wù)部蘭玉平4．7．7建立麻醉科與手術(shù)科室和輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合理、安全輸血。4．7．5．1麻醉后復(fù)蘇室合理配置，管理措施到位。4．7．4．1執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。麻醉科 醫(yī)務(wù)部醫(yī)務(wù)部蘭玉平4．7．2．2由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制訂麻醉計(jì)劃。麻醉科 醫(yī)務(wù)部醫(yī)務(wù)部蘭玉平4．7．1．3麻醉醫(yī)師經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，完成繼續(xù)教育。（★）臨床手術(shù)科室★、醫(yī)務(wù)部、網(wǎng)絡(luò)中心醫(yī)務(wù)部★蘭玉平★4．6．8．3有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、臨床各科醫(yī)務(wù)部蘭玉平4．6．7．2手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防措施到位。4．6．6．1按照《病歷書寫基本規(guī)范》完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄。醫(yī)務(wù)部、臨床各科醫(yī)務(wù)部蘭玉平4．6．4．2有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。臨床各科、醫(yī)務(wù)部醫(yī)務(wù)部蘭玉平4．6．3患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。醫(yī)務(wù)部醫(yī)務(wù)部蘭玉平4．6．1．2 有定期手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。院感科、新生兒室兒科蘭玉平4．5．8．2醫(yī)護(hù)人員配備符合要求，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。質(zhì)管辦 網(wǎng)絡(luò)中心醫(yī)務(wù)部蘭玉平4．5．7．4對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。臨床各科、醫(yī)務(wù)部醫(yī)務(wù)部蘭玉平4．5．7科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能定期分析影響住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計(jì)劃/方案執(zhí)行的因素，對(duì)住院時(shí)間超過30天的患者，進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。臨床各科、醫(yī)務(wù)部醫(yī)務(wù)部蘭玉平4．5．6為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見。醫(yī)務(wù)部醫(yī)務(wù)部蘭玉平4．5．4．2有醫(yī)師外出會(huì)診管理制度與流程。4．5．3．1加強(qiáng)住院診療活動(dòng)質(zhì)量管理。藥學(xué)部藥學(xué)部蘭玉平4．5．2．6腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的規(guī)范使用。醫(yī)務(wù)部醫(yī)務(wù)部蘭玉平4．5．2．2根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查。臨床各科、質(zhì)管辦醫(yī)務(wù)部蘭玉平五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)審要點(diǎn)任務(wù)科室負(fù)責(zé)部門分管領(lǐng)導(dǎo)4．5．1由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)理人員按照制度、程序與病情評(píng)估/診斷的結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。4．4．5．1對(duì)執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，總結(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素，不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。質(zhì)管辦醫(yī)務(wù)部蘭玉平4．4．4建立臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作制度，定期對(duì)進(jìn)入臨床路徑患者進(jìn)行平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析。質(zhì)管辦醫(yī)務(wù)部蘭玉平4．4．2根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見病、多發(fā)病為重點(diǎn)，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件、遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定本院執(zhí)行文件，實(shí)施教育培訓(xùn)。4．3．5．1實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。醫(yī)務(wù)部醫(yī)務(wù)部蘭玉平4．3．4開展科研項(xiàng)目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。醫(yī)務(wù)部醫(yī)務(wù)部蘭玉平4．3．3有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。4．3．1．1依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，與功能任務(wù)相適應(yīng)。4．2．6．1有全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)部醫(yī)務(wù)部蘭玉平4．2．5醫(yī)院職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評(píng)價(jià)?？平滩?、護(hù)理部科教部、護(hù)理部張?jiān)螺x4．2．4建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范確?；颊甙踩臋C(jī)制，按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報(bào)。院辦、醫(yī)務(wù)部醫(yī)務(wù)部蘭玉平4．2．2．2執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。4．2．1．1有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)、持續(xù)改進(jìn)措施。定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過程，為院長(zhǎng)決策提供支持。4．1．1．1有健全的質(zhì)量管理體系，院長(zhǎng)是第一責(zé)任人。3．10．1．1針對(duì)患者疾病診療，為患者及其近親屬提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患者對(duì)診療方案做出正確理解與選擇。3．9．2．1有激勵(lì)措施鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)》網(wǎng)上自愿報(bào)告活動(dòng)。3．8．2．1落實(shí)預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。3．7．2．1有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處置預(yù)案與工作流程。3．6．2．1嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。3．5．2．1處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。院感科院感科張?jiān)螺x五、特殊藥物的管理，提高用藥安全評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)審要點(diǎn)任務(wù)科室負(fù)責(zé)部門分管領(lǐng)導(dǎo)3．5．1對(duì)高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）的藥品有嚴(yán)格的貯存要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。（★）手術(shù)室、麻醉科、外科系統(tǒng)★醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部★蘭玉平★四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)審要點(diǎn)任務(wù)科室負(fù)責(zé)部門分管領(lǐng)導(dǎo)3．4．1按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部醫(yī)務(wù)部蘭玉平3．3．2有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程。醫(yī)務(wù)部、臨床各科醫(yī)務(wù)部蘭玉平3．2．3接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。3．2．1．1按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方。3．1．3．1完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ＩＣＵ、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。3．1．1．1對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理。2．8．5．1執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。2．8．3．1就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。2．8．1．1為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。2．7．3．1根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。（★）醫(yī)務(wù)部★、黨辦、門辦、護(hù)理部醫(yī)務(wù)部★ 黨辦 蘭玉平★張?jiān)螺x2．7．1．2 妥善處理醫(yī)療糾紛。臨床各科室醫(yī)務(wù)部蘭玉平2．6．5保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。臨床各科室醫(yī)務(wù)部蘭玉平2．6．3對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言與患者及其近親屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。2．6．1．1患者或其近親屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。2．5．2．1公開醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。2．4．4．1加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。急診科、住院處運(yùn)營(yíng)部、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部田巨龍2．4．2．2為患者提供辦理入院、出院手續(xù)個(gè)性化服務(wù)和幫助。2．4．1．1完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。2．3．2．1加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者（★）急診科★網(wǎng)絡(luò)中心醫(yī)務(wù)部★蘭玉平★2．3．2．2建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范。人力資源、設(shè)備、設(shè)施配備滿足急診綠色通道要求，實(shí)行724小時(shí)服務(wù)。2．2．4．1有制度與流程支持開展多學(xué)科綜合門診，并取得成效。門辦門辦田巨龍2．2．3根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合。門辦門辦田巨龍2．2．2公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時(shí)間變更應(yīng)當(dāng)提前告知患者。門辦 網(wǎng)絡(luò)中心門辦田巨龍2．1．3建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。藥學(xué)部藥學(xué)部蘭玉平第二章 醫(yī)院服務(wù)一、預(yù)約診療服務(wù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)任務(wù)科室負(fù)責(zé)部門分管領(lǐng)導(dǎo)2．1．1實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)，對(duì)門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約。科教部科教部張?jiān)螺x1．6．3醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的激勵(lì)政策，并取得成效?？平滩? 醫(yī)務(wù)部科教部張?jiān)螺x六、科研及其成果推廣評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)任務(wù)科室負(fù)責(zé)部門分管領(lǐng)導(dǎo)1．6．1有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施?？平滩靠平滩繌?jiān)螺x1．5．4開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作情況?？平滩靠平滩繌?jiān)螺x1．5．2承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)。維修中