【正文】 2門診病歷書寫格式合格率≥90%。1住院產(chǎn)婦死亡率≤%。1急診危重病人搶救成功率≥80%。血液室間質(zhì)評全年平均及格(改良偏離指數(shù)DI≤2)。磁共振成像裝置(MRI)檢查陽性率≥70%(無MRI者，此項不占分)。(13分)八、統(tǒng)計指標(biāo)(100分)入院診斷與出院診斷符合率≥95%。(5分)（四）、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，貫《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》，建立健全廉潔行醫(yī)措施，堅決抵制不正之風(fēng)，獎懲分明。部委、省科技進(jìn)步(成果)獎≥2項。每年承擔(dān)部委 省級以上科研課題≥2項。、執(zhí)行衛(wèi)生部有關(guān)“教學(xué)醫(yī)院”的管理規(guī)定。有切實可行的教學(xué)科研規(guī)劃和工作計劃，并組織實施與評價。（3）、能承擔(dān)中、高等衛(wèi)生學(xué)?；ダ麑I(yè)的臨床教學(xué)。（6）、國際間的學(xué)術(shù)交流。（2）、科主任或?qū)W科帶頭人應(yīng)具有副主任醫(yī)師技術(shù)職務(wù)，在國內(nèi)本專業(yè)學(xué)術(shù)領(lǐng)域有一定的知名度。輸血科應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定的要求。建立健全輸血工作制度、技術(shù)操作規(guī)程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，建立質(zhì)量考核指標(biāo)和質(zhì)量管理信息反饋系統(tǒng)。、消毒供應(yīng)室應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗收標(biāo)準(zhǔn)(試行)的要求》。建立嚴(yán)格的消毒、隔離和法定報告?zhèn)魅静〉怯泩蟾嬷贫?。、要把“三?yán)”作風(fēng)貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和管理工作的始終。、加強(qiáng)護(hù)理管理人員的培訓(xùn)。、完善各科疾病護(hù)理常規(guī)和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，并認(rèn)真執(zhí)行。藥積極創(chuàng)造條件設(shè)護(hù)理副院長，實行三級或二級管理。堅持危重?fù)尵炔∪舜才越话嘀贫?嚴(yán)密觀察病情變化,堅守崗位1醫(yī)技科室樹立和堅持為臨床第一線服務(wù)的思想，加強(qiáng)管理，保證質(zhì)量，提高工作效率。管人員的技術(shù)培訓(xùn)、考核，建立醫(yī)務(wù)人員技術(shù)檔案。病歷書寫要求清晰、規(guī)范、完整、正確、及時、有要點、有分析、注重內(nèi)涵質(zhì)量，完整地記錄各級醫(yī)師查房、搶救 會診、討論意見不得弄虛作假。建立健全醫(yī)療工作制度診療技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程和醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并組織實施建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，制定質(zhì)量管理方案，完善質(zhì)量管理內(nèi)部約束機(jī)制，進(jìn)行全員質(zhì)量教育，提高質(zhì)量意識，定期對醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥品病案質(zhì)量管理進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評價，提出改進(jìn)意見。、搞好院內(nèi)綠化、美化和道路硬化。有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度、措施及實施記錄并定期對安全管理進(jìn)行評價。醫(yī)院的門診部、住院部、醫(yī)技科室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、急診科等部門的建筑布局及人、物流向合理。貴重設(shè)備要建立檔案，專人管理。保證醫(yī)療工作需要。嚴(yán)格執(zhí)行收費標(biāo)準(zhǔn)，實行主要服務(wù)項目明碼標(biāo)價。對醫(yī)療、病案統(tǒng)計、財務(wù)、人事、藥庫、和圖書情報等信息實行電子計算機(jī)管理。建立健全院內(nèi)、外的監(jiān)督制度，定期對醫(yī)院工作和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評價。(3分)醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院以及教學(xué)醫(yī)院，適當(dāng)增加人員比例四 醫(yī)院管理(140分)（一）、組織管理(25分)醫(yī)院應(yīng)有健全的科學(xué)管理體系，各項管理工作均有專職或兼職人員負(fù)責(zé)。每重點專科有20張病床。婦產(chǎn)科:應(yīng)婦科、產(chǎn)科、計劃生育等專業(yè)科室。業(yè)務(wù)科室應(yīng)在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》的指導(dǎo)下和整體發(fā)展的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)專科建設(shè)，部分一級科室實行二級分科，突出?？苾?yōu)勢。(四)預(yù)防保健(5分)開展健康教育承擔(dān)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門交辦的預(yù)防保健，主要慢性非傳染性疾病(心、腦血管疾病、惡性腫瘤)的臨床流行病學(xué)調(diào)查和防治工作。并承擔(dān)二級醫(yī)院技術(shù)骨干的臨床專業(yè)進(jìn)修任務(wù)。有足夠的醫(yī)療服務(wù)輻射能力,年出院病人中應(yīng)有一定比例來自醫(yī)院所在地以外的地區(qū)或省。依據(jù)當(dāng)?shù)亍夺t(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》設(shè)置。1醫(yī)院配制的制劑應(yīng)是本院臨床需要而市場無供應(yīng)、并經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)取得制劑文號的品種。對存放于急救站、病房（區(qū)）搶救室（車）的急救藥品進(jìn)行管理，確保質(zhì)量與安全，并可隨時獲得。按醫(yī)院的規(guī)章制度，藥師應(yīng)對所有的藥品貯存場所定期進(jìn)行檢查。藥庫應(yīng)遠(yuǎn)離污染區(qū)，溫濕度和照明亮度適宜；根據(jù)藥品的分類和性質(zhì)、特點分別設(shè)臵低溫庫、陰涼庫、常溫庫；草藥、西藥及“毒、麻、精一”、危險等藥品應(yīng)分別設(shè)庫貯存。藥品質(zhì)量監(jiān)控人員應(yīng)保持其工作的獨立性，藥學(xué)部門藥品質(zhì)量監(jiān)控負(fù)責(zé)人應(yīng)由主管藥師以上人員擔(dān)任?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈢ 依據(jù)服務(wù)的范圍，為患者提供適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保護(hù)措施，向家屬提供醫(yī)療保護(hù)措施的知情同意和教育。【標(biāo)準(zhǔn)】㈣ 有疼痛治療常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險防范程序，有相關(guān)培訓(xùn)教育。采用病例討論會的方式進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練效果的評價。、理學(xué)療法、語言視覺療法等各種類別時分別進(jìn)行相關(guān)的記 錄，保持記錄的一體化。【評審要點】嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》，有與本單位實際情況相適應(yīng)的煎藥室工作制度和相關(guān)設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序，嚴(yán)格煎藥的質(zhì)量控制、監(jiān)測工作?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈡ 按照中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程，開展辨證施護(hù)和中醫(yī)特色護(hù)理，提供具有中醫(yī)特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)等服務(wù)。醫(yī)療、護(hù)理及醫(yī)院感染管理部門要建立對其監(jiān)管的質(zhì)量管理重點與質(zhì)量指標(biāo)，并有記錄。醫(yī)院能夠按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報，查閱網(wǎng)絡(luò)直報的記錄。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)療質(zhì)量管理與評價，醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)院感染等管理部門能履行日常監(jiān)管職能，有記錄。由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，并有工作記錄。【評審要點】對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留臵導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案，查閱記錄資料。定期評價對緊急事件處理的反應(yīng)性。1醫(yī)院在緊急需要時有應(yīng)急調(diào)配的制度與程序。配臵的人力資源，具備確保危重病人救治質(zhì)量與安全的基本要求：專職醫(yī)師：醫(yī)師與床位數(shù)之比為 :1 以上；專職護(hù)士: 在崗護(hù)士與床位比例 ：1 以上。建立麻醉質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫，能運用數(shù)據(jù)表明麻醉質(zhì)量變化趨勢，麻醉質(zhì)量的層次。麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理過程，迅速得到上級醫(yī)師的指導(dǎo)，必須記錄于病歷/麻醉單中?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈣ 實施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。【標(biāo)準(zhǔn)】㈢ 患者麻醉前的知情同意，包括治療風(fēng)險、優(yōu)點及其他可能的選擇。1人員設(shè)臵至少做到每張手術(shù)臺具一名主治醫(yī)師以上麻醉專職人員 【標(biāo)準(zhǔn)】㈡ 實行患者麻醉前病情評估制度，制定治療計劃/方案，風(fēng)險評估結(jié)果記錄在病歷中。具有麻醉學(xué)主治醫(yī)師以上資格的醫(yī)師方可以獨立進(jìn)行各種麻醉操作。所有從麻醉護(hù)理的護(hù)士必須經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格后才能獨立上崗。1實施手術(shù)不良事件無責(zé)上報制度，記錄并定期整理分析，以期實現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，不斷完善制度。（抽查出院病歷記錄）管理部門（醫(yī)務(wù)處、院感管理與臨床藥學(xué)）有監(jiān)控與評價的記錄。【標(biāo)準(zhǔn)】㈤ 手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機(jī)符合規(guī)范?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈣ 醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與安全?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈢ 患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。各級醫(yī)師均嚴(yán)格遵循，以病歷為據(jù)。【標(biāo)準(zhǔn)】㈣ 用制度與程序管理院內(nèi)、院外會診，對重癥與疑難患者實施多學(xué)科聯(lián)合診療活動，提高會診質(zhì)量和效率。⑵ 規(guī)范地使用與管理腸道外營養(yǎng)療法。⑵ 有適宜的住院診療計劃?！驹u審要點】制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑管理相關(guān)工作制度和臨床路徑實施工作方案。四、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 【標(biāo)準(zhǔn)】㈠ 醫(yī)院將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點項目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，建立部門協(xié)調(diào)機(jī)制。醫(yī)院有近三年中已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)清單。醫(yī)院有不得使用未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床證明的技術(shù)的制度，并能得到嚴(yán)格的執(zhí)行。醫(yī)院的管理制度對充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護(hù)病人安全有明確的規(guī)定，相關(guān)人員均知曉。三、醫(yī)療技術(shù)管理 【標(biāo)準(zhǔn)】㈠ 醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。【評審要點】有專門的職能部門收集和處理數(shù)據(jù)，做到集中歸口管理。⑵ 醫(yī)院有針對臨床科主任和護(hù)士長的專項教育培訓(xùn)計劃。⑷ 醫(yī)院有每次傳達(dá)后人數(shù)的統(tǒng)計記錄。將醫(yī)療質(zhì)量管理制度中的核心制度、醫(yī)療文件書寫、人文交流溝通、心肺復(fù)蘇技能等作為上崗前培訓(xùn)的必修課程，合格后方可上崗?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈡ 建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（危重病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作等）、重點部門（急診、手術(shù)室、內(nèi)鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房、供應(yīng)室）和相應(yīng)的崗位有管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。⑷ 醫(yī)院定期對單病種質(zhì)量進(jìn)行分析，對存在的質(zhì)量和費用問題應(yīng)尋找原因，提出改進(jìn)措施見，并予以落實改進(jìn)。將單病種質(zhì)量控制列為醫(yī)院的質(zhì)量管理工作內(nèi)容。院長為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制訂醫(yī)院質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案負(fù)責(zé)定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，有院長辦公會記錄。醫(yī)院管理層與職能部門對質(zhì)量管理組織提出的持續(xù)改進(jìn)意見與措施采納應(yīng)有記錄、有反饋、有響應(yīng)的舉措。各委員會人員構(gòu)成合理，管理職能明確。鼓勵患者在就診前向醫(yī)務(wù)人員提出洗手要求?！驹u審要點】查神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、ICU、骨科相關(guān)病歷，是否按制度填寫風(fēng)險評估表；是否按壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范處理問題。檢查醫(yī)院是否有防止患者跌倒和防范設(shè)備，如床欄、廁所及走廊的扶手，地面是否采取了防滑措施。定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進(jìn)行評估七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生 【標(biāo)準(zhǔn)】㈠ 評估有跌倒、墜床風(fēng)險的高?；颊?，要主動告知跌倒、墜床危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生。檢驗人員應(yīng)該知曉本實驗室有“危急值”的檢驗項目及其內(nèi)容。四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求 【標(biāo)準(zhǔn)】㈠ 按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配臵有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。醫(yī)務(wù)處有監(jiān)管的流程，記錄中包含有體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的內(nèi)容/案例。查手術(shù)室資料，查看手術(shù)部位標(biāo)識制度和工作流程。手術(shù)醫(yī)師均知曉，確實執(zhí)行。檢查對應(yīng)的病程記錄，要求有描述、有分析、有處理、有時間標(biāo)示（時間精確到“分”）?！驹u審要點】醫(yī)院制度規(guī)定在標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食時患者身份確 認(rèn)方法和核對程序；應(yīng)至少同時使用二種患者身份識別方法，如姓名、床號等（禁止僅以房間或 床號作為識別的唯一依據(jù)）；各臨床科室、藥房（含中、西藥房）、輸血科、檢驗科、病理科、醫(yī)學(xué)影像科（含 CT、MRI、放射治療、超聲、核醫(yī)學(xué)等部門）、理療科及針灸室、供應(yīng)室、特殊檢查室（心電圖、腦電圖、內(nèi)窺鏡等部門）等都必須嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門業(yè)已規(guī)定的各類查對制度；隨機(jī)抽查內(nèi)外科各一個科室醫(yī)務(wù)人員是否在執(zhí)行抽血、給藥、輸血等操作前使用床號和姓名查對和識別患者?！驹u審要點】實地隨機(jī)調(diào)查5名門診和5名住院患者是否對醫(yī)院的服務(wù)滿意第三章患者安全一、確立查對制度，識別患者身份 【標(biāo)準(zhǔn)】㈠ 對就診患者施行唯一標(biāo)識（如：醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。【評審要點】醫(yī)院門診候診區(qū)、診室內(nèi)、住院病區(qū)等建筑區(qū)域內(nèi)禁止吸煙，有醒目的標(biāo)志?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈣ 對全體員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈢ 根據(jù)患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈡ 公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式，同時公布上級部門投訴電話?！驹u審要點】貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法》設(shè)有專門部門、醫(yī)院設(shè)有專（兼）職部門或?qū)＃妫┞毴藛T接待病人的投訴，職責(zé)明確，并負(fù)責(zé)調(diào)查、處理，有工作記錄。在醫(yī)院的教育與培訓(xùn)計劃中有保護(hù)病人隱私的內(nèi)容。研究方案有本科主任或本項工作的責(zé)任者（是指副主任醫(yī)師及以上人員）的 簽名。六、患者的合法權(quán)益 【標(biāo)準(zhǔn)】㈠ 醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬充分了解其權(quán)利。【評審要點】實地查看門診大廳醫(yī)療價格收費及醫(yī)療保障項目是否符合衛(wèi)生行政管理部門的規(guī)定。五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理 【標(biāo)準(zhǔn)】㈠ 有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格服務(wù)收費管理，減少患者醫(yī)藥費用預(yù)付，方便患者就醫(yī)。隨機(jī)抽查病歷，查看轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)診記錄是否完整連續(xù)合理。查看急診科危重病人的搶救流程，實地查看急診高危病人在“綠色通道” 停留分鐘（即：自到達(dá)急診科至獲得專業(yè)性治療的時間，doortoneedle time）?！驹u審要點】通過現(xiàn)場查看詢問急診就診病人是否存在有推諉病人的情況。急救設(shè)備、藥品達(dá)到《急診科儀器設(shè)備及藥品配臵基本標(biāo)準(zhǔn)》，處于備用完好狀態(tài)，急診醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備；熟練掌握心肺復(fù)蘇的三個階段的 ABCD 四步法的技能，定期評價對緊急事件處理的反應(yīng)性。三、急診綠色通道管理 【標(biāo)準(zhǔn)】㈠ 合理配臵急診人力資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配臵急救設(shè)備和藥品，符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。【評審要點】【標(biāo)準(zhǔn)】㈤ 有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。第二章醫(yī)院服務(wù)一、預(yù)約診療服務(wù) 【標(biāo)準(zhǔn)】㈠ 實施多種形式的預(yù)約診療與分時段服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患者實行中長期預(yù)約?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈢ 醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實踐應(yīng)用的激勵政策，并取得成效。查近年來成果鑒定書、獲獎證書和統(tǒng)計資料?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈥ 建立醫(yī)院應(yīng)急管理的評估與持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。①至少準(zhǔn)備7日量的藥品器材；②至少準(zhǔn)備3日量的水和食品；③生命復(fù)蘇設(shè)備藥品；④消毒藥品器材和防護(hù)用品；⑤考慮到醫(yī)院自身儲備和聯(lián)合共同儲存等多種方式；⑥確保能優(yōu)先得到藥品、器材的調(diào)配途徑。建立休息日的應(yīng)急對策體制。【評審要點】根據(jù)醫(yī)院應(yīng)急管理規(guī)劃和需要重點應(yīng)對的突發(fā)公共事件對各級各類人員進(jìn)行應(yīng)急知識、技能和能力的培訓(xùn)，并組織考核和考試，確保培訓(xùn)效果。垂直和水平關(guān)系明晰，跨度合理，覆蓋應(yīng)急反應(yīng)的各個方面，確保應(yīng)急行動的協(xié)調(diào)和高效，