【正文】 品達(dá)到《急診科儀器設(shè)備及藥品配臵基本標(biāo)準(zhǔn)》，處于備用完好狀態(tài)，急診醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備；熟練掌握心肺復(fù)蘇的三個階段的 ABCD 四步法的技能，定期評價對緊急事件處理的反應(yīng)性。五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理 【標(biāo)準(zhǔn)】㈠ 有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格服務(wù)收費(fèi)管理，減少患者醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)付，方便患者就醫(yī)。在醫(yī)院的教育與培訓(xùn)計(jì)劃中有保護(hù)病人隱私的內(nèi)容?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈣ 對全體員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)。檢查對應(yīng)的病程記錄，要求有描述、有分析、有處理、有時間標(biāo)示（時間精確到“分”）。四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求 【標(biāo)準(zhǔn)】㈠ 按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配臵有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施?！驹u審要點(diǎn)】查神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、ICU、骨科相關(guān)病歷，是否按制度填寫風(fēng)險評估表；是否按壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范處理問題。院長為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制訂醫(yī)院質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案負(fù)責(zé)定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，有院長辦公會記錄。【標(biāo)準(zhǔn)】㈡ 建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南?！驹u審要點(diǎn)】有專門的職能部門收集和處理數(shù)據(jù)，做到集中歸口管理。醫(yī)院有近三年中已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)清單。⑵ 規(guī)范地使用與管理腸道外營養(yǎng)療法。【標(biāo)準(zhǔn)】㈣ 醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與安全。所有從麻醉護(hù)理的護(hù)士必須經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格后才能獨(dú)立上崗。【標(biāo)準(zhǔn)】㈣ 實(shí)施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。1醫(yī)院在緊急需要時有應(yīng)急調(diào)配的制度與程序。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)療質(zhì)量管理與評價，醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)院感染等管理部門能履行日常監(jiān)管職能，有記錄?！驹u審要點(diǎn)】嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》，有與本單位實(shí)際情況相適應(yīng)的煎藥室工作制度和相關(guān)設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序，嚴(yán)格煎藥的質(zhì)量控制、監(jiān)測工作?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈢ 依據(jù)服務(wù)的范圍，為患者提供適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保護(hù)措施，向家屬提供醫(yī)療保護(hù)措施的知情同意和教育。對存放于急救站、病房（區(qū)）搶救室（車）的急救藥品進(jìn)行管理，確保質(zhì)量與安全，并可隨時獲得。并承擔(dān)二級醫(yī)院技術(shù)骨干的臨床專業(yè)進(jìn)修任務(wù)。每重點(diǎn)?？朴?0張病床。嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行主要服務(wù)項(xiàng)目明碼標(biāo)價。有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度、措施及實(shí)施記錄并定期對安全管理進(jìn)行評價。管人員的技術(shù)培訓(xùn)、考核，建立醫(yī)務(wù)人員技術(shù)檔案。、加強(qiáng)護(hù)理管理人員的培訓(xùn)。建立健全輸血工作制度、技術(shù)操作規(guī)程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，建立質(zhì)量考核指標(biāo)和質(zhì)量管理信息反饋系統(tǒng)。（3）、能承擔(dān)中、高等衛(wèi)生學(xué)校互利專業(yè)的臨床教學(xué)。部委、省科技進(jìn)步(成果)獎≥2項(xiàng)。血液室間質(zhì)評全年平均及格(改良偏離指數(shù)DI≤2)。2門診病歷書寫格式合格率≥90%。磁共振成像裝置(MRI)檢查陽性率≥70%(無MRI者，此項(xiàng)不占分)。每年承擔(dān)部委 省級以上科研課題≥2項(xiàng)。（6）、國際間的學(xué)術(shù)交流。、消毒供應(yīng)室應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)(試行)的要求》。、完善各科疾病護(hù)理常規(guī)和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，并認(rèn)真執(zhí)行。病歷書寫要求清晰、規(guī)范、完整、正確、及時、有要點(diǎn)、有分析、注重內(nèi)涵質(zhì)量，完整地記錄各級醫(yī)師查房、搶救 會診、討論意見不得弄虛作假。醫(yī)院的門診部、住院部、醫(yī)技科室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、急診科等部門的建筑布局及人、物流向合理。對醫(yī)療、病案統(tǒng)計(jì)、財務(wù)、人事、藥庫、和圖書情報等信息實(shí)行電子計(jì)算機(jī)管理。婦產(chǎn)科:應(yīng)婦科、產(chǎn)科、計(jì)劃生育等專業(yè)科室。有足夠的醫(yī)療服務(wù)輻射能力,年出院病人中應(yīng)有一定比例來自醫(yī)院所在地以外的地區(qū)或省。按醫(yī)院的規(guī)章制度，藥師應(yīng)對所有的藥品貯存場所定期進(jìn)行檢查?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈣ 有疼痛治療常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險防范程序，有相關(guān)培訓(xùn)教育?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈡ 按照中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程，開展辨證施護(hù)和中醫(yī)特色護(hù)理，提供具有中醫(yī)特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)等服務(wù)。由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，并有工作記錄。配臵的人力資源，具備確保危重病人救治質(zhì)量與安全的基本要求：專職醫(yī)師：醫(yī)師與床位數(shù)之比為 :1 以上；專職護(hù)士: 在崗護(hù)士與床位比例 ：1 以上?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈢ 患者麻醉前的知情同意，包括治療風(fēng)險、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇。1實(shí)施手術(shù)不良事件無責(zé)上報制度，記錄并定期整理分析，以期實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，不斷完善制度。【標(biāo)準(zhǔn)】㈢ 患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。⑵ 有適宜的住院診療計(jì)劃。醫(yī)院有不得使用未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床證明的技術(shù)的制度，并能得到嚴(yán)格的執(zhí)行。⑵ 醫(yī)院有針對臨床科主任和護(hù)士長的專項(xiàng)教育培訓(xùn)計(jì)劃。醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（危重病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作等）、重點(diǎn)部門（急診、手術(shù)室、內(nèi)鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房、供應(yīng)室）和相應(yīng)的崗位有管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。醫(yī)院管理層與職能部門對質(zhì)量管理組織提出的持續(xù)改進(jìn)意見與措施采納應(yīng)有記錄、有反饋、有響應(yīng)的舉措。檢查醫(yī)院是否有防止患者跌倒和防范設(shè)備，如床欄、廁所及走廊的扶手，地面是否采取了防滑措施。醫(yī)務(wù)處有監(jiān)管的流程，記錄中包含有體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的內(nèi)容/案例?！驹u審要點(diǎn)】醫(yī)院制度規(guī)定在標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食時患者身份確 認(rèn)方法和核對程序；應(yīng)至少同時使用二種患者身份識別方法，如姓名、床號等（禁止僅以房間或 床號作為識別的唯一依據(jù)）；各臨床科室、藥房（含中、西藥房）、輸血科、檢驗(yàn)科、病理科、醫(yī)學(xué)影像科（含 CT、MRI、放射治療、超聲、核醫(yī)學(xué)等部門）、理療科及針灸室、供應(yīng)室、特殊檢查室（心電圖、腦電圖、內(nèi)窺鏡等部門）等都必須嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門業(yè)已規(guī)定的各類查對制度；隨機(jī)抽查內(nèi)外科各一個科室醫(yī)務(wù)人員是否在執(zhí)行抽血、給藥、輸血等操作前使用床號和姓名查對和識別患者?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈢ 根據(jù)患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。研究方案有本科主任或本項(xiàng)工作的責(zé)任者（是指副主任醫(yī)師及以上人員）的 簽名。隨機(jī)抽查病歷，查看轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)診記錄是否完整連續(xù)合理。三、急診綠色通道管理 【標(biāo)準(zhǔn)】㈠ 合理配臵急診人力資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配臵急救設(shè)備和藥品，符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。查近年來成果鑒定書、獲獎證書和統(tǒng)計(jì)資料。【評審要點(diǎn)】根據(jù)醫(yī)院應(yīng)急管理規(guī)劃和需要重點(diǎn)應(yīng)對的突發(fā)公共事件對各級各類人員進(jìn)行應(yīng)急知識、技能和能力的培訓(xùn)，并組織考核和考試，確保培訓(xùn)效果。保證手術(shù)渠道的暢通性，搶救小組人員明確的聯(lián)絡(luò)方式和到位時間，并有定期演練和記錄（包括空間安排，設(shè)施配給，人員調(diào)動）。履行救死扶傷，防病治病的社會責(zé)任。且實(shí)際從事臨床工作的在編護(hù)理人員數(shù)不少于衛(wèi)技人員總數(shù)的50%。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評審細(xì)則我們正在擬定。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立預(yù)防保健科、消毒供應(yīng)室、病案室、信息科、醫(yī)院感染管理科、醫(yī)學(xué)工程科，無預(yù)防保健科、消毒供應(yīng)室、醫(yī)院感染管理科、病案室、信息科者不合格，無醫(yī)學(xué)工程科者適當(dāng)扣分?！驹u審要點(diǎn)】醫(yī)院能根據(jù)衛(wèi)生行政部門對特定傳染病的特定人群下達(dá)的實(shí)行醫(yī)療救助的任務(wù)，制定相關(guān)的措施來保障任務(wù)的落實(shí)?！驹u審要點(diǎn)】制定醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)公共衛(wèi)生事件的總體預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個部門的責(zé)任和各級各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動的程序。有應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度，審批程序、使用登記并且認(rèn)真執(zhí)行?！驹u審要點(diǎn)】設(shè)臵多種形式為病人提供預(yù)約掛號服務(wù)，應(yīng)包括普通、專業(yè)、專家門診等拓寬提供預(yù)約診療服務(wù)的途徑，醫(yī)院可以通過在門診大廳設(shè)臵專用設(shè)施、設(shè)立專門服務(wù)臺和服務(wù)窗口，通過醫(yī)院專線電話（包括手機(jī)）、12320 公益電話、互聯(lián)網(wǎng) 等形式提供預(yù)約機(jī)會。急診科是否建立與120以及掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈢ 保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強(qiáng)化參保患者知情同意。通常一般問題應(yīng)在投訴后二周內(nèi)予以答復(fù)，若因問題復(fù)雜需增加時間進(jìn)一步調(diào) 查時，應(yīng)事先向投訴者告知。醫(yī)院及職能管理部門定期、不定期對實(shí)施“禁止吸煙”落實(shí)情況進(jìn)行評價，有 改進(jìn)措施。隨機(jī)抽查一個外科三份手術(shù)病歷，是否存在擇期手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備工作未完成就下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。保存對所有“危急值”處理的記錄。鼓勵患者向藥學(xué)人員提出告知我安全用藥學(xué)的信息。以本院上年度住院人次最多的前五位病種和高耗材高費(fèi)用病種列為重點(diǎn)控制對象。⑴ 醫(yī)院有高層管理者定期向全院員工傳達(dá)質(zhì)量管理與改進(jìn)的信息的計(jì)劃?！驹u審要點(diǎn)】開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)有法律法規(guī)為依據(jù)，院長對開展醫(yī)療技術(shù)承擔(dān)的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任?！驹u審要點(diǎn)】醫(yī)院將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為的重點(diǎn)內(nèi)容。【評審要點(diǎn)】醫(yī)院對院內(nèi)部的各類會診管理有明文規(guī)定?！驹u審要點(diǎn)】醫(yī)院制定有 I 類切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的制度和使用流程的文件，并對手術(shù)醫(yī)師、麻醉師進(jìn)行培訓(xùn)。住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師不可獨(dú)立進(jìn)行麻醉活動，必須在上級醫(yī)師指導(dǎo)下工作。有麻醉效果評定的記錄。重癥醫(yī)學(xué)科儲備的藥品、一次性醫(yī)用耗材的管理和使用應(yīng)當(dāng)有規(guī)范與程序、有記錄?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈤ 定期對工作人員進(jìn)行傳染病防治知識、技能以及有關(guān)傳染病疫情監(jiān)測信息報告工作的培訓(xùn)，做好院內(nèi)及責(zé)任區(qū)域內(nèi)的預(yù)防傳染病的健康教育工作。【標(biāo)準(zhǔn)】㈣ 評估康復(fù)治療效果。發(fā)現(xiàn)使用假、劣藥品及明令禁止購銷的藥品，或未經(jīng)批準(zhǔn)注冊、過期、變質(zhì)失效藥品，或從未經(jīng)批準(zhǔn)注冊的供藥渠道購入藥品；配制、銷售、使用未經(jīng)批準(zhǔn)的醫(yī)院制劑，一票否決。1建立靜脈用藥調(diào)配中心（室），胃腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥實(shí)行集中調(diào)配供應(yīng)。參與城市初級衛(wèi)生保健工作。認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家有關(guān)法律、法規(guī)和國務(wù)院發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》、《全國醫(yī)院工作條例》、《醫(yī)院工作制度》與《醫(yī)院工作人員職責(zé)》，并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際,認(rèn)真制定和不斷完善醫(yī)院工作制度，各級務(wù)類人員崗位職責(zé)和崗前教育制度，并組織實(shí)施，加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化管理。保證設(shè)備處于完好狀態(tài)，提高使用效率，避免重復(fù)購置。、污水 污物 放射性物質(zhì)等處理,有毒氣體排放及消煙均應(yīng)符合有關(guān)規(guī)定五 醫(yī)療管理與技術(shù)水平(480分)_(一)醫(yī)療管理(105分)建立健全醫(yī)療管理組織，人員配備合理，有相應(yīng)的工作制度。縮短預(yù)約和發(fā)報告的時間。醫(yī)護(hù)人員人人掌握手心復(fù)蘇急救術(shù)。(六)技術(shù)水平(200分)醫(yī)院要具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)水平，能接受二級和部分三級醫(yī)院的轉(zhuǎn)診。、有健全的教學(xué)和科研工作規(guī)章制度,做到有監(jiān)督、有檢查、有評價。（13分）（五）、以病人為中心,優(yōu)質(zhì)服務(wù)。1病房危重病人搶救成功率≥84%。1同一病例一周內(nèi)再住院率(檢查時確定病種,同級醫(yī)院比較)處于同級醫(yī)院較低水平。(6分)（七）、建立健全群眾和社會監(jiān)督制度，患者、合同單位對醫(yī)院的滿意度≥85%。教學(xué)資料(電化教學(xué)材料、自編統(tǒng)編等)、教學(xué)設(shè)備(儀器設(shè)備、圖表標(biāo)本模型、實(shí)驗(yàn)動物等)以及所提供的教室、示教室、病種、病人數(shù)量均能滿足臨床教學(xué)的需要。臨床科室(見附件一)(60分)醫(yī)技科室(見附件二)(60分)重點(diǎn)?？?60分)（1）、能開展“附件一”所列之重點(diǎn)?？圃\療技術(shù)，每個重點(diǎn)?？埔_(dá)到國內(nèi)或省級先進(jìn)行列。有醫(yī)院感染控制方案及管理制度，關(guān)有監(jiān)測記錄、效果、評價及改進(jìn)設(shè)施。、醫(yī)院護(hù)理工作實(shí)行院長領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任負(fù)責(zé)制。制定切實(shí)可行的全院醫(yī)療業(yè)務(wù)建設(shè)規(guī)劃和工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。有關(guān)大型設(shè)備按衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。作好執(zhí)行進(jìn)度發(fā)協(xié)調(diào)，檢查、考核與評價。職能科室的設(shè)置應(yīng)符合精簡、高效的原則，適應(yīng)管理工作的需要。【評審要點(diǎn)】第二篇：三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)三級綜合醫(yī)院是向含有多個地區(qū)或區(qū)域(人口一般在百萬以上)提供以高水平?？漆t(yī)療服務(wù)為主，兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)服務(wù)并承擔(dān)相應(yīng)的高等醫(yī)學(xué)院校和科研任務(wù)的區(qū)域性醫(yī)療機(jī)構(gòu)；是省或全國的醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)和科研相結(jié)合的技術(shù)中心，是國家高層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。【評審要點(diǎn)】藥品的貯存條件應(yīng)能保證藥品的質(zhì)量：藥庫有符合標(biāo)準(zhǔn)的適宜面積與適宜的布局。每一個病人都進(jìn)行定期系統(tǒng)的效果評定。定期進(jìn)行考核和傳染病處臵的演練，切實(shí)提高感染性疾病的診療能力和救治水平。【標(biāo)準(zhǔn)】㈤ 對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留臵導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。實(shí)施麻醉藥品管理制度，有完善的相關(guān)記錄。1麻醉醫(yī)生人數(shù)與手術(shù)臺比例為 2：1 以上，手術(shù)室護(hù)士人數(shù)與手術(shù)臺比例為 ：1 以上。（抽查出院病歷記錄）術(shù)前（切皮前）一小時內(nèi)使用預(yù)防性抗菌藥術(shù)后 2472 小時停止使用（抽查出院病歷記錄）手術(shù)超過三小時或術(shù)中出血量大于 1500 毫升時需要加用抗菌藥一次。在會診制度中有對會診的時限與會診記錄文件有明確的要求等?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈡ 根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見多發(fā)病為重點(diǎn)，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定本院執(zhí)行文件。【評審要點(diǎn)】醫(yī)院對臨床科研項(xiàng)目中使用的醫(yī)療技術(shù)有明確管理制度與審批規(guī)定。⑶ 醫(yī)院有每次傳達(dá)信息內(nèi)容的記錄。⑶ 醫(yī)院將單病種的“合理檢查、合理用藥”以及費(fèi)用控制作為重點(diǎn)監(jiān)控內(nèi)容?！驹u審要點(diǎn)】醫(yī)院應(yīng)建立健全院級質(zhì)量管理組織，三級醫(yī)院應(yīng)有院級質(zhì)量管理組織包括有：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護(hù)理管理委員會和放射診療管理委員會等?！驹u審要點(diǎn)】檢查“危急值”報告流程是否方便、合理、科學(xué)；報告數(shù)據(jù)是否準(zhǔn)確、及時?！驹u審要點(diǎn)】涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位應(yīng)做標(biāo)記；醫(yī)院規(guī)定