【正文】 水平?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈢ 醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設(shè)臵中藥房與中藥煎藥室，應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生部《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》等的要求。每一個(gè)病人都進(jìn)行定期系統(tǒng)的效果評(píng)定?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈡ 依據(jù)服務(wù)的范圍，建立入院評(píng)估、住院說(shuō)明的程序，用臨床路徑指導(dǎo)精神科疾病的診療活動(dòng)，規(guī)范地評(píng)估療效，規(guī)范書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文件?！驹u(píng)審要點(diǎn)】藥品的貯存條件應(yīng)能保證藥品的質(zhì)量：藥庫(kù)有符合標(biāo)準(zhǔn)的適宜面積與適宜的布局。負(fù)責(zé)調(diào)配靜脈用藥和無(wú)菌制劑的工作人員應(yīng)接受無(wú)菌技術(shù)操作教育與崗位培訓(xùn)?！驹u(píng)審要點(diǎn)】第二篇：三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)三級(jí)綜合醫(yī)院是向含有多個(gè)地區(qū)或區(qū)域(人口一般在百萬(wàn)以上)提供以高水平專科醫(yī)療服務(wù)為主，兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)服務(wù)并承擔(dān)相應(yīng)的高等醫(yī)學(xué)院校和科研任務(wù)的區(qū)域性醫(yī)療機(jī)構(gòu)；是省或全國(guó)的醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)和科研相結(jié)合的技術(shù)中心，是國(guó)家高層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。(二)教學(xué)科研(15分)承擔(dān)高等醫(yī)學(xué)院的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)，能培養(yǎng)高級(jí)臨床醫(yī)學(xué)人才。職能科室的設(shè)置應(yīng)符合精簡(jiǎn)、高效的原則，適應(yīng)管理工作的需要。全院應(yīng)有3個(gè)以上的重點(diǎn)專科。作好執(zhí)行進(jìn)度發(fā)協(xié)調(diào)，檢查、考核與評(píng)價(jià)。(三)財(cái)務(wù)管理(15分)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家的有關(guān)財(cái)會(huì)制度,加強(qiáng)財(cái)經(jīng)律。有關(guān)大型設(shè)備按衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（七）、安全管理(15分)有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理組織。制定切實(shí)可行的全院醫(yī)療業(yè)務(wù)建設(shè)規(guī)劃和工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。對(duì)已發(fā)現(xiàn)的差錯(cuò)、事故要及時(shí)上報(bào)，正確處理，吸取教訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)工作。、醫(yī)院護(hù)理工作實(shí)行院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任負(fù)責(zé)制。、加強(qiáng)護(hù)理人員的培訓(xùn)，考核，建立業(yè)務(wù)技術(shù)檔案，年培訓(xùn)率不低于15%；有分級(jí)培養(yǎng)目標(biāo)、培養(yǎng)計(jì)劃，并組織實(shí)施；對(duì)護(hù)理專業(yè)大專以上畢業(yè)生的培養(yǎng)，使用計(jì)劃藥落實(shí)到個(gè)人。有醫(yī)院感染控制方案及管理制度，關(guān)有監(jiān)測(cè)記錄、效果、評(píng)價(jià)及改進(jìn)設(shè)施。不得自找血源、自采自供血源。臨床科室(見(jiàn)附件一)(60分)醫(yī)技科室(見(jiàn)附件二)(60分)重點(diǎn)?？?60分)（1）、能開(kāi)展“附件一”所列之重點(diǎn)?？圃\療技術(shù)，每個(gè)重點(diǎn)?？埔_(dá)到國(guó)內(nèi)或省級(jí)先進(jìn)行列。（2）、開(kāi)展整體護(hù)理,并能對(duì)下級(jí)醫(yī)院提供技術(shù)指導(dǎo)。教學(xué)資料(電化教學(xué)材料、自編統(tǒng)編等)、教學(xué)設(shè)備(儀器設(shè)備、圖表標(biāo)本模型、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物等)以及所提供的教室、示教室、病種、病人數(shù)量均能滿足臨床教學(xué)的需要。按評(píng)審前三年統(tǒng)計(jì),有省科技進(jìn)步(成果)獎(jiǎng)≥1項(xiàng)。(6分)（七）、建立健全群眾和社會(huì)監(jiān)督制度，患者、合同單位對(duì)醫(yī)院的滿意度≥85%。臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格(VIS≤120)。1同一病例一周內(nèi)再住院率(檢查時(shí)確定病種,同級(jí)醫(yī)院比較)處于同級(jí)醫(yī)院較低水平。2甲級(jí)病案率≥90%(無(wú)丙級(jí)病案)。1病房危重病人搶救成功率≥84%。大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率≥50%。（13分）（五）、以病人為中心,優(yōu)質(zhì)服務(wù)。在統(tǒng)計(jì)內(nèi),在國(guó)家級(jí)學(xué)術(shù)刊物(本專業(yè)領(lǐng)域核心期刊)發(fā)表論文≥20篇。、有健全的教學(xué)和科研工作規(guī)章制度,做到有監(jiān)督、有檢查、有評(píng)價(jià)。（7）、每年在國(guó)家級(jí)(本專業(yè)領(lǐng)域核心期刊)或省級(jí)學(xué)術(shù)刊物發(fā)表的論文≥2篇。(六)技術(shù)水平(200分)醫(yī)院要具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)水平，能接受二級(jí)和部分三級(jí)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診。消毒物品、物體表面、手、空氣現(xiàn)場(chǎng)采樣檢驗(yàn)要達(dá)到規(guī)定的要求。醫(yī)護(hù)人員人人掌握手心復(fù)蘇急救術(shù)。、指定并完善護(hù)理質(zhì)量管理方案，加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理?？s短預(yù)約和發(fā)報(bào)告的時(shí)間。高度重視醫(yī)療安全，增強(qiáng)全院人員醫(yī)療安全意識(shí)。、污水 污物 放射性物質(zhì)等處理,有毒氣體排放及消煙均應(yīng)符合有關(guān)規(guī)定五 醫(yī)療管理與技術(shù)水平(480分)_(一)醫(yī)療管理(105分)建立健全醫(yī)療管理組織，人員配備合理，有相應(yīng)的工作制度。室內(nèi)采光、色彩設(shè)計(jì)符合衛(wèi)生學(xué)要求。保證設(shè)備處于完好狀態(tài)，提高使用效率，避免重復(fù)購(gòu)置。各種統(tǒng)計(jì)、分析、編碼及信息都必須擦卻國(guó)家和部頒標(biāo)準(zhǔn)。認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)和國(guó)務(wù)院發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》、《全國(guó)醫(yī)院工作條例》、《醫(yī)院工作制度》與《醫(yī)院工作人員職責(zé)》，并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際,認(rèn)真制定和不斷完善醫(yī)院工作制度，各級(jí)務(wù)類人員崗位職責(zé)和崗前教育制度，并組織實(shí)施，加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化管理。兒科:應(yīng)設(shè)兒內(nèi)、新生兒等專業(yè)科室。參與城市初級(jí)衛(wèi)生保健工作。按國(guó)家有關(guān)規(guī)定，參加當(dāng)?shù)丶痹\醫(yī)療網(wǎng)，在衛(wèi)生行政部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)下，能配合急救中心迅速做出應(yīng)急反應(yīng)，承擔(dān)災(zāi)害事故的緊急救援任務(wù)，并能接受成批傷病員進(jìn)行院內(nèi)急救。1建立靜脈用藥調(diào)配中心（室），胃腸外營(yíng)養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥實(shí)行集中調(diào)配供應(yīng)。應(yīng)在符合規(guī)定、清潔安全、并配備有適宜的設(shè)備和設(shè)施的環(huán)境中進(jìn)行調(diào)劑，靜用藥調(diào)配和制劑工作。發(fā)現(xiàn)使用假、劣藥品及明令禁止購(gòu)銷的藥品，或未經(jīng)批準(zhǔn)注冊(cè)、過(guò)期、變質(zhì)失效藥品，或從未經(jīng)批準(zhǔn)注冊(cè)的供藥渠道購(gòu)入藥品；配制、銷售、使用未經(jīng)批準(zhǔn)的醫(yī)院制劑，一票否決。【標(biāo)準(zhǔn)】㈤ 科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)疼痛診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈣ 評(píng)估康復(fù)治療效果?！驹u(píng)審要點(diǎn)】實(shí)地查看中醫(yī)科是否實(shí)施辨證施護(hù)和中醫(yī)特色護(hù)理，提供具有中醫(yī)特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)等服務(wù)?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈤ 定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)、技能以及有關(guān)傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告工作的培訓(xùn)，做好院內(nèi)及責(zé)任區(qū)域內(nèi)的預(yù)防傳染病的健康教育工作。重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，并嚴(yán)格遵守執(zhí)行，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。重癥醫(yī)學(xué)科儲(chǔ)備的藥品、一次性醫(yī)用耗材的管理和使用應(yīng)當(dāng)有規(guī)范與程序、有記錄。人員準(zhǔn)入制度：醫(yī)護(hù)人員要經(jīng)過(guò) ICU 專業(yè)理論和技術(shù)培訓(xùn)，經(jīng)過(guò)考核合格后，才能獨(dú)立上崗。有麻醉效果評(píng)定的記錄?！驹u(píng)審要點(diǎn)】有制度與程序規(guī)定麻醉前由麻醉師與患者、家屬或其它委托人進(jìn)行充分說(shuō)明與溝通。住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師不可獨(dú)立進(jìn)行麻醉活動(dòng)，必須在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下工作。1建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫(kù)，如各類手術(shù)例數(shù)、術(shù)后死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、醫(yī)師執(zhí)行情況、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類等信息?！驹u(píng)審要點(diǎn)】醫(yī)院制定有 I 類切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的制度和使用流程的文件，并對(duì)手術(shù)醫(yī)師、麻醉師進(jìn)行培訓(xùn)?！驹u(píng)審要點(diǎn)】手術(shù)前應(yīng)向病人、家屬或委托人充分說(shuō)明手術(shù)指癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、可能的并發(fā)癥及可做的其它選擇?！驹u(píng)審要點(diǎn)】醫(yī)院對(duì)院內(nèi)部的各類會(huì)診管理有明文規(guī)定。適宜的臨床檢查?！驹u(píng)審要點(diǎn)】醫(yī)院將開(kāi)展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為的重點(diǎn)內(nèi)容。對(duì)屬于衛(wèi)生部《特殊醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定的第三類醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目的范圍，醫(yī)院與醫(yī)師應(yīng)按照法規(guī)要求報(bào)批，未經(jīng)批準(zhǔn)的醫(yī)院與醫(yī)師不得開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)?！驹u(píng)審要點(diǎn)】開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)有法律法規(guī)為依據(jù)，院長(zhǎng)對(duì)開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)承擔(dān)的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。⑶ 教育培訓(xùn)可是全院性的或部門(mén)性的，在計(jì)劃或方案中應(yīng)予以說(shuō)明。⑴ 醫(yī)院有高層管理者定期向全院?jiǎn)T工傳達(dá)質(zhì)量管理與改進(jìn)的信息的計(jì)劃。對(duì)存在的質(zhì)量問(wèn)題有分析和改進(jìn)措施。以本院上年度住院人次最多的前五位病種和高耗材高費(fèi)用病種列為重點(diǎn)控制對(duì)象。對(duì)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)工作的開(kāi)展情況有定期分析（至少每季度），有暢通的評(píng)價(jià)信息反饋渠道。鼓勵(lì)患者向藥學(xué)人員提出告知我安全用藥學(xué)的信息?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈡ 有跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與的工作流程。保存對(duì)所有“危急值”處理的記錄。護(hù)理部有監(jiān)管的流程，記錄中包含有體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的內(nèi)容/案例。隨機(jī)抽查一個(gè)外科三份手術(shù)病歷，是否存在擇期手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備工作未完成就下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。【標(biāo)準(zhǔn)】㈢ 實(shí)施有創(chuàng)（包括介入）診療活動(dòng)前，實(shí)施醫(yī)師必須親自向患者或其家屬告知。醫(yī)院及職能管理部門(mén)定期、不定期對(duì)實(shí)施“禁止吸煙”落實(shí)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，有 改進(jìn)措施。【評(píng)審要點(diǎn)】專（兼）職部門(mén)或?qū)＃妫┞毴藛T應(yīng)及時(shí)向科室反饋投訴事項(xiàng)的處理及整改意見(jiàn)。通常一般問(wèn)題應(yīng)在投訴后二周內(nèi)予以答復(fù)，若因問(wèn)題復(fù)雜需增加時(shí)間進(jìn)一步調(diào) 查時(shí)，應(yīng)事先向投訴者告知。病人在參與臨床研究、調(diào)查和試驗(yàn)前，只有在獲得書(shū)面知情同意時(shí)方可進(jìn)行?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈢ 保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強(qiáng)化參?；颊咧橥狻！緲?biāo)準(zhǔn)】㈣ 加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。急診科是否建立與120以及掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度?！驹u(píng)審要點(diǎn)】急診科布局、設(shè)備設(shè)施、急診專業(yè)人員設(shè)臵及醫(yī)院感染控制符合《急診科建 設(shè)與管理指南（試行）》的要求?！驹u(píng)審要點(diǎn)】設(shè)臵多種形式為病人提供預(yù)約掛號(hào)服務(wù)，應(yīng)包括普通、專業(yè)、專家門(mén)診等拓寬提供預(yù)約診療服務(wù)的途徑，醫(yī)院可以通過(guò)在門(mén)診大廳設(shè)臵專用設(shè)施、設(shè)立專門(mén)服務(wù)臺(tái)和服務(wù)窗口，通過(guò)醫(yī)院專線電話（包括手機(jī)）、12320 公益電話、互聯(lián)網(wǎng) 等形式提供預(yù)約機(jī)會(huì)?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈡ 承擔(dān)各級(jí)各類科研項(xiàng)目，獲得院內(nèi)外經(jīng)費(fèi)，開(kāi)展臨床與基礎(chǔ)相結(jié)合的研究工作，并取得成效。有應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度，審批程序、使用登記并且認(rèn)真執(zhí)行。根據(jù)醫(yī)院應(yīng)對(duì)各類突發(fā)公共事件的總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案組織應(yīng)急演練，并且對(duì)演練的情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)和評(píng)估，針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，采取有效措施加以改進(jìn)?！驹u(píng)審要點(diǎn)】制定醫(yī)院應(yīng)對(duì)各類突發(fā)公共衛(wèi)生事件的總體預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門(mén)的責(zé)任和各級(jí)各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序。年度就診各種危重癥需立即搶救患者的人數(shù)?！驹u(píng)審要點(diǎn)】醫(yī)院能根據(jù)衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)特定傳染病的特定人群下達(dá)的實(shí)行醫(yī)療救助的任務(wù)，制定相關(guān)的措施來(lái)保障任務(wù)的落實(shí)。向社會(huì)提供醫(yī)學(xué)科研和醫(yī)學(xué)教育等公共衛(wèi)生服務(wù)。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立預(yù)防保健科、消毒供應(yīng)室、病案室、信息科、醫(yī)院感染管理科、醫(yī)學(xué)工程科，無(wú)預(yù)防保健科、消毒供應(yīng)室、醫(yī)院感染管理科、病案室、信息科者不合格，無(wú)醫(yī)學(xué)工程科者適當(dāng)扣分。達(dá)不到者適當(dāng)扣分。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評(píng)審細(xì)則我們正在擬定。三、本實(shí)施細(xì)則共有6章66節(jié)354條標(biāo)準(zhǔn)，用于三級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)地評(píng)審，并作為醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與改進(jìn)之用。且實(shí)際從事臨床工作的在編護(hù)理人員數(shù)不少于衛(wèi)技人員總數(shù)的50%。否則不合格。履行救死扶傷，防病治病的社會(huì)責(zé)任。【標(biāo)準(zhǔn)】㈢ 根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。保證手術(shù)渠道的暢通性，搶救小組人員明確的聯(lián)絡(luò)方式和到位時(shí)間，并有定期演練和記錄（包括空間安排，設(shè)施配給，人員調(diào)動(dòng)）。設(shè)計(jì)問(wèn)卷，調(diào)查所在地區(qū)公眾、各級(jí)政府部門(mén)、福利部門(mén)等對(duì)醫(yī)院所提供的公益【標(biāo)準(zhǔn)】㈢ 明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。【評(píng)審要點(diǎn)】根據(jù)醫(yī)院應(yīng)急管理規(guī)劃和需要重點(diǎn)應(yīng)對(duì)的突發(fā)公共事件對(duì)各級(jí)各類人員進(jìn)行應(yīng)急知識(shí)、技能和能力的培訓(xùn)，并組織考核和考試，確保培訓(xùn)效果。①至少準(zhǔn)備7日量的藥品器材；②至少準(zhǔn)備3日量的水和食品；③生命復(fù)蘇設(shè)備藥品；④消毒藥品器材和防護(hù)用品；⑤考慮到醫(yī)院自身儲(chǔ)備和聯(lián)合共同儲(chǔ)存等多種方式；⑥確保能優(yōu)先得到藥品、器材的調(diào)配途徑。查近年來(lái)成果鑒定書(shū)、獲獎(jiǎng)證書(shū)和統(tǒng)計(jì)資料。第二章醫(yī)院服務(wù)一、預(yù)約診療服務(wù) 【標(biāo)準(zhǔn)】㈠ 實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)，對(duì)門(mén)診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約。三、急診綠色通道管理 【標(biāo)準(zhǔn)】㈠ 合理配臵急診人力資源，配備經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配臵急救設(shè)備和藥品，符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求?！驹u(píng)審要點(diǎn)】通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)查看詢問(wèn)急診就診病人是否存在有推諉病人的情況。隨機(jī)抽查病歷，查看轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)診記錄是否完整連續(xù)合理。【評(píng)審要點(diǎn)】實(shí)地查看門(mén)診大廳醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)及醫(yī)療保障項(xiàng)目是否符合衛(wèi)生行政管理部門(mén)的規(guī)定。研究方案有本科主任或本項(xiàng)工作的責(zé)任者（是指副主任醫(yī)師及以上人員）的 簽名?！驹u(píng)審要點(diǎn)】貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法》設(shè)有專門(mén)部門(mén)、醫(yī)院設(shè)有專（兼）職部門(mén)或?qū)＃妫┞毴藛T接待病人的投訴，職責(zé)明確，并負(fù)責(zé)調(diào)查、處理，有工作記錄?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈢ 根據(jù)患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)?！驹u(píng)審要點(diǎn)】醫(yī)院門(mén)診候診區(qū)、診室內(nèi)、住院病區(qū)等建筑區(qū)域內(nèi)禁止吸煙，有醒目的標(biāo)志?！驹u(píng)審要點(diǎn)】醫(yī)院制度規(guī)定在標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食時(shí)患者身份確 認(rèn)方法和核對(duì)程序；應(yīng)至少同時(shí)使用二種患者身份識(shí)別方法，如姓名、床號(hào)等（禁止僅以房間或 床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）；各臨床科室、藥房（含中、西藥房）、輸血科、檢驗(yàn)科、病理科、醫(yī)學(xué)影像科（含 CT、MRI、放射治療、超聲、核醫(yī)學(xué)等部門(mén)）、理療科及針灸室、供應(yīng)室、特殊檢查室（心電圖、腦電圖、內(nèi)窺鏡等部門(mén)）等都必須嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門(mén)業(yè)已規(guī)定的各類查對(duì)制度；隨機(jī)抽查內(nèi)外科各一個(gè)科室醫(yī)務(wù)人員是否在執(zhí)行抽血、給藥、輸血等操作前使用床號(hào)和姓名查對(duì)和識(shí)別患者。手術(shù)醫(yī)師均知曉，確實(shí)執(zhí)行。醫(yī)務(wù)處有監(jiān)管的流程，記錄中包含有體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的內(nèi)容/案例。檢驗(yàn)人員應(yīng)該知曉本實(shí)驗(yàn)室有“危急值”的檢驗(yàn)項(xiàng)目及其內(nèi)容。檢查醫(yī)院是否有防止患者跌倒和防范設(shè)備，如床欄、廁所及走廊的扶手，地面是否采取了防滑措施。鼓勵(lì)患者在就診前向醫(yī)務(wù)人員提出洗手要求。醫(yī)院管理層與職能部門(mén)對(duì)質(zhì)量管理組織提出的持續(xù)改進(jìn)意見(jiàn)與措施采納應(yīng)有記錄、有反饋、有響應(yīng)的舉措。將單病種質(zhì)量控制列為醫(yī)院的質(zhì)量管理工作內(nèi)容。醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（危重病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作等）、重點(diǎn)部門(mén)（急診、手術(shù)室、內(nèi)鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房、供應(yīng)室）和相應(yīng)的崗位有管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。將醫(yī)療質(zhì)量管理制度中的核心制度、醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)、人文交流溝通、心肺復(fù)蘇技能等作為上崗前培訓(xùn)的必修課程，合格后方可上崗。⑵ 醫(yī)院有針對(duì)臨床科主任和護(hù)士長(zhǎng)的專項(xiàng)教育培訓(xùn)計(jì)劃。三、醫(yī)療技術(shù)管理