【正文】 生行政部門(mén)組織的培訓(xùn)和演練。建立休息日的應(yīng)急對(duì)策體制?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈤ 合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備。①至少準(zhǔn)備7日量的藥品器材；②至少準(zhǔn)備3日量的水和食品；③生命復(fù)蘇設(shè)備藥品；④消毒藥品器材和防護(hù)用品；⑤考慮到醫(yī)院自身儲(chǔ)備和聯(lián)合共同儲(chǔ)存等多種方式；⑥確保能優(yōu)先得到藥品、器材的調(diào)配途徑。經(jīng)常對(duì)應(yīng)急物資和設(shè)備的保管情況進(jìn)行檢查，必要時(shí)進(jìn)行定期維護(hù)、保養(yǎng)，保證應(yīng)急物資和設(shè)備的完好，及時(shí)更新過(guò)期的物資。【標(biāo)準(zhǔn)】㈥ 建立醫(yī)院應(yīng)急管理的評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)機(jī)制?！驹u(píng)審要點(diǎn)】查科研工作制度和規(guī)劃。查近年來(lái)成果鑒定書(shū)、獲獎(jiǎng)證書(shū)和統(tǒng)計(jì)資料?！驹u(píng)審要點(diǎn)】承擔(dān)高等醫(yī)學(xué)教育和省級(jí)或國(guó)家級(jí)科研項(xiàng)目及資金查開(kāi)展規(guī)定科研項(xiàng)目檔案相關(guān)證明資料，查近三年科已開(kāi)展的各級(jí)各類(lèi)科研項(xiàng)目以及獲得科研成果的佐證資料，近三年國(guó)家級(jí)的科研立項(xiàng)不少于4項(xiàng)；近三年省部級(jí)科研立項(xiàng)不少于6項(xiàng)；近三年獲省部級(jí)二等以上科研成果不少于4項(xiàng)?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈢ 醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的激勵(lì)政策，并取得成效。）臨床科研項(xiàng)目數(shù)量，占總項(xiàng)目比例及專利技術(shù)轉(zhuǎn)化情況 【標(biāo)準(zhǔn)】㈣ 依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按照藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范（GCP）要求開(kāi)展臨床試驗(yàn)。第二章醫(yī)院服務(wù)一、預(yù)約診療服務(wù) 【標(biāo)準(zhǔn)】㈠ 實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)，對(duì)門(mén)診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約。三級(jí)醫(yī)院應(yīng)建立出院病人的復(fù)診/隨訪門(mén)診，由病房的主治及以上醫(yī)師接診，采用預(yù)約掛號(hào)?！驹u(píng)審要點(diǎn)】【標(biāo)準(zhǔn)】㈤ 有改善門(mén)診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績(jī)效考評(píng)和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門(mén)診和節(jié)假日門(mén)診。建立與完善各系統(tǒng)的協(xié)調(diào)機(jī)制。三、急診綠色通道管理 【標(biāo)準(zhǔn)】㈠ 合理配臵急診人力資源，配備經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配臵急救設(shè)備和藥品，符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，達(dá)到 《急診醫(yī)師、護(hù)士技 術(shù)和技能要求》，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持與負(fù)責(zé)，急診服務(wù) 及時(shí)、安全、便捷、有效，提高急診分診能力。急救設(shè)備、藥品達(dá)到《急診科儀器設(shè)備及藥品配臵基本標(biāo)準(zhǔn)》，處于備用完好狀態(tài)，急診醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備；熟練掌握心肺復(fù)蘇的三個(gè)階段的 ABCD 四步法的技能，定期評(píng)價(jià)對(duì)緊急事件處理的反應(yīng)性。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)管理部門(mén)應(yīng)當(dāng)指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)急診科管理，幫助協(xié)調(diào) 緊急情況下各科室、部門(mén)的協(xié)作，指揮與協(xié)調(diào)重大搶救和急診患者分流問(wèn)題?！驹u(píng)審要點(diǎn)】通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)查看詢問(wèn)急診就診病人是否存在有推諉病人的情況?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈢ 加強(qiáng)急診檢診、分診，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。查看急診科危重病人的搶救流程，實(shí)地查看急診高危病人在“綠色通道” 停留分鐘（即：自到達(dá)急診科至獲得專業(yè)性治療的時(shí)間，doortoneedle time）?！驹u(píng)審要點(diǎn)】查看醫(yī)院關(guān)于轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)診的流程方案資料是否合理完善。隨機(jī)抽查病歷，查看轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)診記錄是否完整連續(xù)合理?！驹u(píng)審要點(diǎn)】查閱醫(yī)院科室出院患者健康教育和隨訪記錄。五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理 【標(biāo)準(zhǔn)】㈠ 有各類(lèi)基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格服務(wù)收費(fèi)管理，減少患者醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)付，方便患者就醫(yī)。實(shí)地抽查患者對(duì)于醫(yī)院收費(fèi)的滿意度調(diào)查。【評(píng)審要點(diǎn)】實(shí)地查看門(mén)診大廳醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)及醫(yī)療保障項(xiàng)目是否符合衛(wèi)生行政管理部門(mén)的規(guī)定?！驹u(píng)審要點(diǎn)】查看使用自費(fèi)治療項(xiàng)目，患者知情同意書(shū)是否簽名。六、患者的合法權(quán)益 【標(biāo)準(zhǔn)】㈠ 醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬充分了解其權(quán)利。按照法律、法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)規(guī)定，進(jìn)行臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療等，應(yīng)當(dāng)獲得患者的書(shū)面知情同意。研究方案有本科主任或本項(xiàng)工作的責(zé)任者（是指副主任醫(yī)師及以上人員）的 簽名?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈤ 保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。在醫(yī)院的教育與培訓(xùn)計(jì)劃中有保護(hù)病人隱私的內(nèi)容。醫(yī)院對(duì)有特殊需求時(shí)，應(yīng)盡可能設(shè)法提供，條件受限時(shí)應(yīng)有報(bào)告制度?！驹u(píng)審要點(diǎn)】貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法》設(shè)有專門(mén)部門(mén)、醫(yī)院設(shè)有專（兼）職部門(mén)或?qū)＃妫┞毴藛T接待病人的投訴，職責(zé)明確，并負(fù)責(zé)調(diào)查、處理，有工作記錄。評(píng)價(jià)對(duì)投訴問(wèn)題的處理及整改意見(jiàn)，及時(shí)向科室反饋與落實(shí)的情況?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈡ 公布投訴管理部門(mén)、地點(diǎn)、接待時(shí)間及其聯(lián)系方式，同時(shí)公布上級(jí)部門(mén)投訴電話?！驹u(píng)審要點(diǎn)】查投訴管理部門(mén)、地點(diǎn)、接待時(shí)間及其聯(lián)系方式及上級(jí)部門(mén)投訴電話。【標(biāo)準(zhǔn)】㈢ 根據(jù)患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。應(yīng)對(duì)每類(lèi)投訴事件進(jìn)行定期分析?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈣ 對(duì)全體員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門(mén)培訓(xùn)。八、就診環(huán)境管理行評(píng)價(jià)，有改進(jìn)措施?！驹u(píng)審要點(diǎn)】醫(yī)院門(mén)診候診區(qū)、診室內(nèi)、住院病區(qū)等建筑區(qū)域內(nèi)禁止吸煙，有醒目的標(biāo)志?！拔鼰煛笔返淖≡夯颊撸M(jìn)行“戒煙”健康教育的制度。【評(píng)審要點(diǎn)】實(shí)地隨機(jī)調(diào)查5名門(mén)診和5名住院患者是否對(duì)醫(yī)院的服務(wù)滿意第三章患者安全一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份 【標(biāo)準(zhǔn)】㈠ 對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（如：醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理。三級(jí)醫(yī)院和有條件的醫(yī)院使用條形碼管理?！驹u(píng)審要點(diǎn)】醫(yī)院制度規(guī)定在標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食時(shí)患者身份確 認(rèn)方法和核對(duì)程序；應(yīng)至少同時(shí)使用二種患者身份識(shí)別方法，如姓名、床號(hào)等（禁止僅以房間或 床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）；各臨床科室、藥房（含中、西藥房）、輸血科、檢驗(yàn)科、病理科、醫(yī)學(xué)影像科（含 CT、MRI、放射治療、超聲、核醫(yī)學(xué)等部門(mén)）、理療科及針灸室、供應(yīng)室、特殊檢查室（心電圖、腦電圖、內(nèi)窺鏡等部門(mén)）等都必須嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門(mén)業(yè)已規(guī)定的各類(lèi)查對(duì)制度；隨機(jī)抽查內(nèi)外科各一個(gè)科室醫(yī)務(wù)人員是否在執(zhí)行抽血、給藥、輸血等操作前使用床號(hào)和姓名查對(duì)和識(shí)別患者。【評(píng)審要點(diǎn)】㈢ 接獲非書(shū)面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后方可提供醫(yī)師使用。檢查對(duì)應(yīng)的病程記錄，要求有描述、有分析、有處理、有時(shí)間標(biāo)示（時(shí)間精確到“分”）?！驹u(píng)審要點(diǎn)】醫(yī)院制定有圍手術(shù)期管理的制度與工作流程。手術(shù)醫(yī)師均知曉，確實(shí)執(zhí)行?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈡ 有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程。查手術(shù)室資料，查看手術(shù)部位標(biāo)識(shí)制度和工作流程?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈢ 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。醫(yī)務(wù)處有監(jiān)管的流程，記錄中包含有體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的內(nèi)容/案例。隨機(jī)抽查一個(gè)外科及手術(shù)室資料有無(wú)制度無(wú)工作流程。四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求 【標(biāo)準(zhǔn)】㈠ 按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配臵有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。檢查臨床檢驗(yàn)室相關(guān)人員是否熟練掌握“危急值”項(xiàng)目及“危急值”，是否及時(shí)向臨床醫(yī)生提供檢驗(yàn)預(yù)警提示。檢驗(yàn)人員應(yīng)該知曉本實(shí)驗(yàn)室有“危急值”的檢驗(yàn)項(xiàng)目及其內(nèi)容?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈡ 有臨床“危急值”報(bào)告制度與流程。定期（每年至少一次）對(duì)“危急值”報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評(píng)估七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生 【標(biāo)準(zhǔn)】㈠ 評(píng)估有跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)的高危患者，要主動(dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取措施防止意外事件的發(fā)生。對(duì)病人，特別是兒童、老年人、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾病人，要主動(dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，如使用警示標(biāo)識(shí)、語(yǔ)言提醒、攙扶或請(qǐng)人幫助、使用床檔等，以防止病人跌 倒、墜床等意外事件的發(fā)生。檢查醫(yī)院是否有防止患者跌倒和防范設(shè)備，如床欄、廁所及走廊的扶手，地面是否采取了防滑措施。【評(píng)審要點(diǎn)】查醫(yī)院資料：建立跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度與措施，并有處理流程或預(yù)案?！驹u(píng)審要點(diǎn)】查神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、ICU、骨科相關(guān)病歷，是否按制度填寫(xiě)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表；是否按壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范處理問(wèn)題?！驹u(píng)審要點(diǎn)】查神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、ICU、骨科臥床重病人是否實(shí)施有效的預(yù)防壓瘡措施。鼓勵(lì)患者在就診前向醫(yī)務(wù)人員提出洗手要求。第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織 【標(biāo)準(zhǔn)】㈠ 有醫(yī)院質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)和放射診療質(zhì)量管理委員會(huì)等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問(wèn)題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過(guò)程，為院長(zhǎng)決策提供支持。各委員會(huì)人員構(gòu)成合理，管理職能明確。各委員會(huì)應(yīng)定期研究一定時(shí)期內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問(wèn)題，提出保障醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的措施，并取得良好效果，舉例說(shuō)明。醫(yī)院管理層與職能部門(mén)對(duì)質(zhì)量管理組織提出的持續(xù)改進(jìn)意見(jiàn)與措施采納應(yīng)有記錄、有反饋、有響應(yīng)的舉措?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈡ 建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，負(fù)責(zé)本科執(zhí)行醫(yī)院質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案中相關(guān)任務(wù)。院長(zhǎng)為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制訂醫(yī)院質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案負(fù)責(zé)定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，有院長(zhǎng)辦公會(huì)記錄。每一個(gè)科室（管理、或診療單元）都應(yīng)有健全的科級(jí)質(zhì)量管理組織，有醫(yī)療質(zhì)量管理計(jì)劃、任務(wù)和目標(biāo)，并有效開(kāi)展質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作，舉例說(shuō)明。將單病種質(zhì)量控制列為醫(yī)院的質(zhì)量管理工作內(nèi)容。單病種質(zhì)量控制評(píng)估內(nèi)容及項(xiàng)目有：① 診斷質(zhì)量：出、入院診斷符合例數(shù)，手術(shù)前、診斷符合例數(shù)，臨床與病理診斷符合例數(shù)；② 治療質(zhì)量：治愈例數(shù)，好轉(zhuǎn)例數(shù)，未愈例數(shù)，并癥發(fā)生例數(shù)，病死例數(shù)，預(yù)防性抗菌藥平均使用天數(shù)/例(Ｉ類(lèi)切口手術(shù))，甲級(jí)愈合例數(shù)(I 類(lèi)切口手術(shù))，15 日與31 日內(nèi)再住院例數(shù)，由急診科收入住院24 小時(shí)內(nèi)死亡例數(shù)，手術(shù)后72 小內(nèi)再手術(shù)例數(shù)；⑴ 住院時(shí)間：平均住院日，術(shù)前平均住院日；⑵ 費(fèi)用：平均住院費(fèi)用，藥費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、材料費(fèi)。⑷ 醫(yī)院定期對(duì)單病種質(zhì)量進(jìn)行分析，對(duì)存在的質(zhì)量和費(fèi)用問(wèn)題應(yīng)尋找原因，提出改進(jìn)措施見(jiàn)，并予以落實(shí)改進(jìn)?！驹u(píng)審要點(diǎn)】醫(yī)院有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案（包括：在臨床、管理危機(jī)管理、數(shù)據(jù)收集等方面）與之相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)、持續(xù)改進(jìn)措施。醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（危重病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作等）、重點(diǎn)部門(mén)（急診、手術(shù)室、內(nèi)鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房、供應(yīng)室）和相應(yīng)的崗位有管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。對(duì)出現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題與存在缺陷的工作流程應(yīng)進(jìn)行優(yōu)化和改進(jìn)?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈡ 建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。醫(yī)院有要求醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行臨床診療技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南的規(guī)定，并有培訓(xùn)學(xué)習(xí)及實(shí)施記錄。將醫(yī)療質(zhì)量管理制度中的核心制度、醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)、人文交流溝通、心肺復(fù)蘇技能等作為上崗前培訓(xùn)的必修課程，合格后方可上崗。⑵ 傳達(dá)信息的頻率至少一月一次，傳達(dá)的方式可是現(xiàn)場(chǎng)面對(duì)面或電視轉(zhuǎn)播。⑷ 醫(yī)院有每次傳達(dá)后人數(shù)的統(tǒng)計(jì)記錄。臨床科主任和護(hù)士長(zhǎng)是重點(diǎn)教育培訓(xùn)者。⑵ 醫(yī)院有針對(duì)臨床科主任和護(hù)士長(zhǎng)的專項(xiàng)教育培訓(xùn)計(jì)劃。⑷ 醫(yī)院有每次培訓(xùn)的內(nèi)容和參加人數(shù)記錄；培訓(xùn)內(nèi)容有實(shí)證；參加培訓(xùn)的人員有親筆簽到錄?！驹u(píng)審要點(diǎn)】有專門(mén)的職能部門(mén)收集和處理數(shù)據(jù)，做到集中歸口管理。職能部門(mén)有上述數(shù)據(jù)分析比較的資料，分析比較資料包括： ⑴ 院內(nèi)科室之間的縱向比較； ⑵ 與公布的標(biāo)準(zhǔn)的比較； ⑶ 與期望目標(biāo)的比較；⑷ 必要時(shí)，與其它醫(yī)院間的比較。三、醫(yī)療技術(shù)管理 【標(biāo)準(zhǔn)】㈠ 醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。實(shí)行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書(shū)，保護(hù)患者安全。醫(yī)院的管理制度對(duì)充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書(shū)，保護(hù)病人安全有明確的規(guī)定，相關(guān)人員均知曉?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈤ 不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。醫(yī)院有不得使用未經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床證明的技術(shù)的制度，并能得到嚴(yán)格的執(zhí)行。醫(yī)院與醫(yī)師現(xiàn)開(kāi)展的第三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)資質(zhì)（臨床器官移植、人工關(guān)節(jié)臵換術(shù)、心血管介入診療、人工生殖輔助支持服務(wù)等項(xiàng)目），均具有國(guó)家批準(zhǔn)的合法文件。醫(yī)院有近三年中已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)清單?！驹u(píng)審要點(diǎn)】醫(yī)院建立手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”制，有完善價(jià)的審批、監(jiān)控、評(píng)價(jià)檔案。四、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 【標(biāo)準(zhǔn)】㈠ 醫(yī)院將開(kāi)展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開(kāi)展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，建立部門(mén)協(xié)調(diào)機(jī)制。建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑管理委員會(huì)及明確職責(zé)?！驹u(píng)審要點(diǎn)】制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑管理相關(guān)工作制度和臨床路徑實(shí)施工作方案。【評(píng)審要點(diǎn)】有適宜的診療組織體制管理住院診療活動(dòng)每一位住院患者均有適宜的診療計(jì)劃。⑵ 有適宜的住院診療計(jì)劃。合理與安全地使用臨床藥物。⑵ 規(guī)范地使用與管理腸道外營(yíng)養(yǎng)療法。⑷ 細(xì)胞毒性藥、其它特殊藥的要規(guī)范地使用?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈣ 用制度與程序管理院內(nèi)、院外會(huì)診，對(duì)重癥與疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合診療活動(dòng)，提高會(huì)診質(zhì)量和效率。要明確承擔(dān)會(huì)診醫(yī)師的資質(zhì)與責(zé)任。各級(jí)醫(yī)師均嚴(yán)格遵循，以病歷為據(jù)。根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論制定手術(shù)治療計(jì)劃/方案?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈢ 患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)，根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要病人、家屬或委托人充分說(shuō)明?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈣ 醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。醫(yī)