【正文】 第一篇：海南省《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》實(shí)施細(xì)則海南省《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》實(shí)施細(xì)則（2011年版）海南醫(yī)院評(píng)鑒暨醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管中心說(shuō) 明一、根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章，依據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，我們制定了《實(shí)施細(xì)則》，按照衛(wèi)生部評(píng)審、檢查等工作慣例，本細(xì)則擬向全省發(fā)布，而具體評(píng)分表是為評(píng)審專家所用，不公開發(fā)布。二、為了適應(yīng)通常的閱讀習(xí)慣，本評(píng)審細(xì)則以文本而非表格形式書寫。具體醫(yī)院評(píng)審時(shí)的評(píng)分表另行制定。三、本實(shí)施細(xì)則共有6章66節(jié)354條標(biāo)準(zhǔn)，用于三級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)地評(píng)審，并作為醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與改進(jìn)之用。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評(píng)審細(xì)則我們正在擬定。四、本實(shí)施細(xì)則將評(píng)審條目按照“標(biāo)準(zhǔn)”和“評(píng)審要點(diǎn)”兩部分列出。有些標(biāo)準(zhǔn)中已經(jīng)具體到檢查方法，不再列出評(píng)審要點(diǎn)。15 17 18 19 20 21 21 22 22 23 23 24 24 25 27 29 31 32 34 38 41 43 45 46十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)…………………………………………………………十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)……………………………………………………十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)…………………………………………………十五、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)…………………………………………………………十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn)………………………………………………………………十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)…………………………………………………………十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)………………………………………………………………十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)………………………………………………………… 47 47 48 52 54 60 62 65二十、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)…………………………………………………………二十一、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)………………………………………………………二十二、臨床營(yíng)養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)………………………………………………………二十三、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)………………………………………………………二十四、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)………………………………………………………二十五、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)…………………………………………………二十六、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)……………………………………………………第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)一、確立護(hù)理管理組織體系………………………………………………………………二、護(hù)理人力資源管理……………………………………………………………………三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)……………………………………………………………四、護(hù)理安全管理…………………………………………………………………………五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)………………………………………………………第六章醫(yī)院管理一、依法執(zhí)業(yè)………………………………………………………………………………二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問(wèn)責(zé)制…………………………………三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃…………………四、人力資源管理…………………………………………………………………………五、信息與圖書管理………………………………………………………………………六、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理………………………………………………………………………七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理…………………………………………………………………………八、后勤保障管理…………………………………………………………………………九、醫(yī)學(xué)裝備管理…………………………………………………………………………十、院務(wù)公開管理…………………………………………………………………………十一、醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)………………………………………………………………………②外科至少設(shè)有普通外科、骨科、泌尿外科、神經(jīng)外科、胸外科（心血管外科可以單設(shè)或并在其中）；③婦產(chǎn)科至少設(shè)有婦科、產(chǎn)科、計(jì)劃生育三個(gè)專業(yè)科室；④兒科應(yīng)當(dāng)設(shè)立兒內(nèi)科、新生兒科（或病室）。達(dá)不到者不合格。每個(gè)二級(jí)臨床科室床位不低于30張（計(jì)劃生育科室除外），否則不合格。其中高級(jí)職稱占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)比例不低于10%。，且實(shí)際從事臨床工作的在編護(hù)理人員數(shù)不少于衛(wèi)技人員總數(shù)的50%。達(dá)不到者適當(dāng)扣分。各臨床科室至少應(yīng)具有一名副主任醫(yī)師職稱的醫(yī)師，并具有明確的?？萍夹g(shù)團(tuán)隊(duì)，三級(jí)醫(yī)師數(shù)量配備合理（高級(jí)：中級(jí)：初級(jí)＝1：2：4）。達(dá)不到要求適當(dāng)扣分。查衛(wèi)生技術(shù)人才梯隊(duì)建設(shè)制度，制度不健全或不合理適當(dāng)扣分。重點(diǎn)科室的專業(yè)技術(shù)水平資料參見(jiàn)本節(jié)一（一）。【標(biāo)準(zhǔn)】㈣ 醫(yī)技科室服務(wù)能夠滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)臵、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力達(dá)到省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；重點(diǎn)科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于全國(guó)或本?。▍^(qū)、市）前列?！驹u(píng)審要點(diǎn)】醫(yī)技科室至少應(yīng)當(dāng)設(shè)立藥學(xué)部、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)影像科、手術(shù)室、病理科、輸血科、營(yíng)養(yǎng)科和相應(yīng)的臨床功能檢查室。否則不合格。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立預(yù)防保健科、消毒供應(yīng)室、病案室、信息科、醫(yī)院感染管理科、醫(yī)學(xué)工程科，無(wú)預(yù)防保健科、消毒供應(yīng)室、醫(yī)院感染管理科、病案室、信息科者不合格，無(wú)醫(yī)學(xué)工程科者適當(dāng)扣分。各醫(yī)技科室至少有一名副高以上職稱的專業(yè)技術(shù)人員，達(dá)不到者適當(dāng)扣分。醫(yī)技科室的人員梯隊(duì)建設(shè)評(píng)價(jià)參見(jiàn)本節(jié)一（三）有關(guān)內(nèi)容。工程技術(shù)人員（技師、助理工程師及以上人員）%，否則適當(dāng)扣分。重點(diǎn)科室的專業(yè)技術(shù)水平資料參見(jiàn)本節(jié)一（一）。二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范 【標(biāo)準(zhǔn)】㈠ 堅(jiān)持醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位?！驹u(píng)審要點(diǎn)】醫(yī)院的公益性就是在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率的前提下，解決醫(yī)療服務(wù)的公平性、適宜性和可行性，負(fù)擔(dān)基本衛(wèi)生服務(wù)的需要的責(zé)任和義務(wù)。履行救死扶傷，防病治病的社會(huì)責(zé)任。向社會(huì)提供醫(yī)學(xué)科研和醫(yī)學(xué)教育等公共衛(wèi)生服務(wù)。治療三無(wú)病人。承擔(dān)公共衛(wèi)生及突發(fā)公共衛(wèi)生事件的緊急救援服務(wù)。免費(fèi)培訓(xùn)基層醫(yī)務(wù)人員，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，防止過(guò)度醫(yī)療，關(guān)注民生的社會(huì)性公益活動(dòng)?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈡ 按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費(fèi)落實(shí)，做好培方案，并有具體措施予以保障?！驹u(píng)審要點(diǎn)】查醫(yī)院承擔(dān)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)的資料。是否有相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案和具體措施?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈢ 根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)?！驹u(píng)審要點(diǎn)】醫(yī)院能根據(jù)衛(wèi)生行政部門對(duì)特定傳染病的特定人群下達(dá)的實(shí)行醫(yī)療救助的任務(wù)，制定相關(guān)的措施來(lái)保障任務(wù)的落實(shí)。醫(yī)院對(duì)目前實(shí)施醫(yī)療救治減免醫(yī)療費(fèi)用的病種“結(jié)核病、艾滋病”等有完整的信息記錄。醫(yī)院有傳染病報(bào)告的相關(guān)制度并得以落實(shí)，有專人負(fù)責(zé)?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈣ 建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。【評(píng)審要點(diǎn)】醫(yī)院針對(duì)急診“綠色通道”的環(huán)境、學(xué)科專業(yè)部署和相關(guān)醫(yī)療支持有建設(shè)規(guī)劃、工作計(jì)劃和具體實(shí)施方案，并有門診－急診－住院連貫的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與流程，建立有效的監(jiān)管與協(xié)調(diào)機(jī)制。醫(yī)院有整體各部門協(xié)作的標(biāo)準(zhǔn)，職責(zé)任務(wù)明確，參與救治人員符合資質(zhì)，為病人提供保證質(zhì)量、連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)。有針對(duì)特殊人群（“三無(wú)”人員、可疑急性呼吸道傳染病隔離者）、特殊病種（嚴(yán)重創(chuàng)傷和急性冠脈綜合征級(jí)腦血管意外等）及群體性（3人以上）傷、病、中毒等情況建立規(guī)范的“綠色通道”病情分級(jí)，有優(yōu)先的診治制度及具體實(shí)施方案。保證手術(shù)渠道的暢通性，搶救小組人員明確的聯(lián)絡(luò)方式和到位時(shí)間，并有定期演練和記錄（包括空間安排，設(shè)施配給，人員調(diào)動(dòng)）。年度就診各種危重癥需立即搶救患者的人數(shù)。醫(yī)院每年度進(jìn)入“綠色通道”就診病人的數(shù)量、病種、預(yù)后質(zhì)量等情況。醫(yī)院急診護(hù)士與“120”急救人員、病房間建立嚴(yán)格的交接班制度，有規(guī)范的患者轉(zhuǎn)接及工作記錄，以保證病人的醫(yī)療資料轉(zhuǎn)交接診療記錄完整性、連續(xù)性和隨時(shí)可查閱性。【標(biāo)準(zhǔn)】㈤ 開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)?！驹u(píng)審要點(diǎn)】醫(yī)院應(yīng)根據(jù)所在地區(qū)人群基本健康狀況特點(diǎn)有計(jì)劃地開展健康宣教、咨詢、救濟(jì)性醫(yī)療等公益性活動(dòng)，有具體實(shí)施方案和效果評(píng)價(jià)。醫(yī)院接受衛(wèi)生行政部門指派的公益活動(dòng)的數(shù)量，參與人員的數(shù)量、服務(wù)人數(shù)，是否受到嘉獎(jiǎng)。醫(yī)院自發(fā)組織的社會(huì)公益活動(dòng)數(shù)量、參與人員數(shù)量、社會(huì)影響效果。設(shè)計(jì)問(wèn)卷，調(diào)查所在地區(qū)公眾、各級(jí)政府部門、福利部門等對(duì)醫(yī)院所提供的公益【標(biāo)準(zhǔn)】㈢ 明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。【評(píng)審要點(diǎn)】制定醫(yī)院應(yīng)對(duì)各類突發(fā)公共衛(wèi)生事件的總體預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門的責(zé)任和各級(jí)各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序。定期對(duì)總體預(yù)案進(jìn)行修訂。建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)。垂直和水平關(guān)系明晰，跨度合理，覆蓋應(yīng)急反應(yīng)的各個(gè)方面，確保應(yīng)急行動(dòng)的協(xié)調(diào)和高效，能夠得到后勤和管理的支持。結(jié)合醫(yī)院地理位臵、規(guī)模、功能、業(yè)務(wù)范圍、專業(yè)特色和醫(yī)療水平等自身特點(diǎn)，對(duì)醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件制定專項(xiàng)預(yù)案，明確不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。定期修訂專項(xiàng)預(yù)案，必要時(shí)增加新的專項(xiàng)預(yù)案?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈣ 開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力?！驹u(píng)審要點(diǎn)】根據(jù)醫(yī)院應(yīng)急管理規(guī)劃和需要重點(diǎn)應(yīng)對(duì)的突發(fā)公共事件對(duì)各級(jí)各類人員進(jìn)行應(yīng)急知識(shí)、技能和能力的培訓(xùn)，并組織考核和考試，確保培訓(xùn)效果。根據(jù)醫(yī)院應(yīng)對(duì)各類突發(fā)公共事件的總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案組織應(yīng)急演練，并且對(duì)演練的情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)和評(píng)估，針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，采取有效措施加以改進(jìn)。按照要求參與本地政府和衛(wèi)生行政部門組織的培訓(xùn)和演練。醫(yī)院按照手冊(cè)（或指南或預(yù)案文件）的內(nèi)容每年實(shí)施一次以上的實(shí)地演練，如防火防災(zāi)訓(xùn)練、大規(guī)模醫(yī)院感染的隔離與消毒演練、應(yīng)對(duì)突發(fā)公共事件的院內(nèi)外演練。建立休息日的應(yīng)急對(duì)策體制。建立停電事件的應(yīng)急對(duì)策體制?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈤ 合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備。【評(píng)審要點(diǎn)】根據(jù)本院的功能任務(wù)與在發(fā)生突發(fā)事件時(shí)地位的需求，制定應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備計(jì)劃（例如：外傷中毒成批手指和本地區(qū)發(fā)生傳染病成批收治的應(yīng)急條件等），并且嚴(yán)格按計(jì)劃進(jìn)行準(zhǔn)備。①至少準(zhǔn)備7日量的藥品器材；②至少準(zhǔn)備3日量的水和食品；③生命復(fù)蘇設(shè)備藥品；④消毒藥品器材和防護(hù)用品；⑤考慮到醫(yī)院自身儲(chǔ)備和聯(lián)合共同儲(chǔ)存等多種方式；⑥確保能優(yōu)先得到藥品、器材的調(diào)配途徑。有應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度，審批程序、使用登記并且認(rèn)真執(zhí)行。經(jīng)常對(duì)應(yīng)急物資和設(shè)備的保管情況進(jìn)行檢查，必要時(shí)進(jìn)行定期維護(hù)、保養(yǎng)，保證應(yīng)急物資和設(shè)備的完好，及時(shí)更新過(guò)期的物資。與供應(yīng)商簽訂協(xié)議，在應(yīng)急反應(yīng)期間優(yōu)先供應(yīng)醫(yī)院所需的物資和設(shè)備?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈥ 建立醫(yī)院應(yīng)急管理的評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。【評(píng)審要點(diǎn)】定期對(duì)醫(yī)院應(yīng)急管理規(guī)劃實(shí)施的情況進(jìn)行回顧，必要時(shí)對(duì)工作目標(biāo)和保障措施加以修訂?！驹u(píng)審要點(diǎn)】查科研工作制度和規(guī)劃。查科研督促、總結(jié)、評(píng)價(jià)資料。查近年來(lái)成果鑒定書、獲獎(jiǎng)證書和統(tǒng)計(jì)資料?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈡ 承擔(dān)各級(jí)各類科研項(xiàng)目，獲得院內(nèi)外經(jīng)費(fèi)，開展臨床與基礎(chǔ)相結(jié)合的研究工作，并取得成效。【評(píng)審要點(diǎn)】承擔(dān)高等醫(yī)學(xué)教育和省級(jí)或國(guó)家級(jí)科研項(xiàng)目及資金查開展規(guī)定科研項(xiàng)目檔案相關(guān)證明資料，查近三年科已開展的各級(jí)各類科研項(xiàng)目以及獲得科研成果的佐證資料，近三年國(guó)家級(jí)的科研立項(xiàng)不少于4項(xiàng)；近三年省部級(jí)科研立項(xiàng)不少于6項(xiàng)；近三年獲省部級(jí)二等以上科研成果不少于4項(xiàng)。有發(fā)表SCI論文可酌情加分?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈢ 醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的激勵(lì)政策，并取得成效。【評(píng)審要點(diǎn)】醫(yī)院科研支持基金的數(shù)量，科研成果（專利數(shù)量、發(fā)表文章、省級(jí)以上獎(jiǎng)勵(lì)。）臨床科研項(xiàng)目數(shù)量，占總項(xiàng)目比例及專利技術(shù)轉(zhuǎn)化情況 【標(biāo)準(zhǔn)】㈣ 依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按照藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范（GCP）要求開展臨床試驗(yàn)?！驹u(píng)審要點(diǎn)】三級(jí)甲等醫(yī)院提供省級(jí)或國(guó)家頒發(fā)的重點(diǎn)學(xué)科或重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室或國(guó)家藥理基地證查看是否按照臨床試驗(yàn)管理規(guī)范(GCP)的要求開展臨床試驗(yàn),是否有相關(guān)的資料記錄。第二章醫(yī)院服務(wù)一、預(yù)約診療服務(wù) 【標(biāo)準(zhǔn)】㈠ 實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)，對(duì)門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約?！驹u(píng)審要點(diǎn)】設(shè)臵多種形式為病人提供預(yù)約掛號(hào)服務(wù)，應(yīng)包括普通、專業(yè)、專家門診等拓寬提供預(yù)約診療服務(wù)的途徑，醫(yī)院可以通過(guò)在門診大廳設(shè)臵專用設(shè)施、設(shè)立專門服務(wù)臺(tái)和服務(wù)窗口，通過(guò)醫(yī)院專線電話（包括手機(jī)）、12320 公益電話、互聯(lián)網(wǎng) 等形式提供預(yù)約機(jī)會(huì)。三級(jí)醫(yī)院應(yīng)建立出院病人的復(fù)診/隨訪門診，由病房的主治及以上醫(yī)師接診，采用預(yù)約掛號(hào)?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈡ 有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例?！驹u(píng)審要點(diǎn)】【標(biāo)準(zhǔn)】㈤ 有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績(jī)效考評(píng)和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診?！驹u(píng)審要點(diǎn)】查看醫(yī)院改善門診服務(wù)，方便患者就醫(yī)的資料記錄，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層分工負(fù)責(zé)，門診部、或醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)實(shí)施預(yù)約診療工作，制訂工作方案。建立與完善各系統(tǒng)的協(xié)調(diào)機(jī)制。檢查節(jié)假日門診和夜間門診的開展情況和出診時(shí)間排班表。，三、急診綠色通道管理 【標(biāo)準(zhǔn)】㈠ 合理配臵急診人力資源，配備經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配臵急救設(shè)備和藥品，符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求?！驹u(píng)審要點(diǎn)】急診科布局、設(shè)備設(shè)施、急診專業(yè)人員設(shè)臵及醫(yī)院感染控制符合《急診科建 設(shè)與管理指南（試行）》的要求。急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，達(dá)到 《急診醫(yī)師、護(hù)士技 術(shù)和技能要求》，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持與負(fù)責(zé)，急診服務(wù) 及時(shí)、安全、便捷、有效，提高急診分診能力。固定的急診醫(yī)護(hù)人員不小于75%。急救設(shè)備、藥品達(dá)到《急診科儀器設(shè)備及藥品配臵基本標(biāo)準(zhǔn)》，處于備用完好狀態(tài)，急診醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備；熟練掌握心肺復(fù)蘇的三個(gè)階段的 ABCD 四步法的技