【正文】 能夠得到后勤和管理的支持。設(shè)計(jì)問卷，調(diào)查所在地區(qū)公眾、各級政府部門、福利部門等對醫(yī)院所提供的公益【標(biāo)準(zhǔn)】㈢ 明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈤ 開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。保證手術(shù)渠道的暢通性，搶救小組人員明確的聯(lián)絡(luò)方式和到位時(shí)間，并有定期演練和記錄（包括空間安排，設(shè)施配給，人員調(diào)動）。【標(biāo)準(zhǔn)】㈣ 建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈢ 根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。免費(fèi)培訓(xùn)基層醫(yī)務(wù)人員，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，防止過度醫(yī)療，關(guān)注民生的社會性公益活動。履行救死扶傷，防病治病的社會責(zé)任。工程技術(shù)人員（技師、助理工程師及以上人員）%，否則適當(dāng)扣分。否則不合格。查衛(wèi)生技術(shù)人才梯隊(duì)建設(shè)制度，制度不健全或不合理適當(dāng)扣分。且實(shí)際從事臨床工作的在編護(hù)理人員數(shù)不少于衛(wèi)技人員總數(shù)的50%。15 17 18 19 20 21 21 22 22 23 23 24 24 25 27 29 31 32 34 38 41 43 45 46十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)…………………………………………………………十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)……………………………………………………十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)…………………………………………………十五、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)…………………………………………………………十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn)………………………………………………………………十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)…………………………………………………………十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)………………………………………………………………十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)………………………………………………………… 47 47 48 52 54 60 62 65二十、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)…………………………………………………………二十一、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)………………………………………………………二十二、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)………………………………………………………二十三、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)………………………………………………………二十四、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)………………………………………………………二十五、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)…………………………………………………二十六、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)……………………………………………………第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)一、確立護(hù)理管理組織體系………………………………………………………………二、護(hù)理人力資源管理……………………………………………………………………三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)……………………………………………………………四、護(hù)理安全管理…………………………………………………………………………五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測………………………………………………………第六章醫(yī)院管理一、依法執(zhí)業(yè)………………………………………………………………………………二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制…………………………………三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃…………………四、人力資源管理…………………………………………………………………………五、信息與圖書管理………………………………………………………………………六、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理………………………………………………………………………七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理…………………………………………………………………………八、后勤保障管理…………………………………………………………………………九、醫(yī)學(xué)裝備管理…………………………………………………………………………十、院務(wù)公開管理…………………………………………………………………………十一、醫(yī)院社會評價(jià)………………………………………………………………………②外科至少設(shè)有普通外科、骨科、泌尿外科、神經(jīng)外科、胸外科（心血管外科可以單設(shè)或并在其中）；③婦產(chǎn)科至少設(shè)有婦科、產(chǎn)科、計(jì)劃生育三個(gè)專業(yè)科室；④兒科應(yīng)當(dāng)設(shè)立兒內(nèi)科、新生兒科（或病室）。三、本實(shí)施細(xì)則共有6章66節(jié)354條標(biāo)準(zhǔn)，用于三級綜合醫(yī)院實(shí)地評審，并作為醫(yī)院自我評價(jià)與改進(jìn)之用。第一篇：海南省《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》實(shí)施細(xì)則海南省《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》實(shí)施細(xì)則（2011年版）海南醫(yī)院評鑒暨醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管中心說 明一、根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章，依據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》，我們制定了《實(shí)施細(xì)則》，按照衛(wèi)生部評審、檢查等工作慣例，本細(xì)則擬向全省發(fā)布，而具體評分表是為評審專家所用，不公開發(fā)布。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評審細(xì)則我們正在擬定。達(dá)不到者不合格。達(dá)不到者適當(dāng)扣分。重點(diǎn)科室的專業(yè)技術(shù)水平資料參見本節(jié)一（一）。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立預(yù)防保健科、消毒供應(yīng)室、病案室、信息科、醫(yī)院感染管理科、醫(yī)學(xué)工程科，無預(yù)防保健科、消毒供應(yīng)室、醫(yī)院感染管理科、病案室、信息科者不合格，無醫(yī)學(xué)工程科者適當(dāng)扣分。重點(diǎn)科室的專業(yè)技術(shù)水平資料參見本節(jié)一（一）。向社會提供醫(yī)學(xué)科研和醫(yī)學(xué)教育等公共衛(wèi)生服務(wù)?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈡ 按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費(fèi)落實(shí)，做好培方案，并有具體措施予以保障?！驹u審要點(diǎn)】醫(yī)院能根據(jù)衛(wèi)生行政部門對特定傳染病的特定人群下達(dá)的實(shí)行醫(yī)療救助的任務(wù)，制定相關(guān)的措施來保障任務(wù)的落實(shí)?！驹u審要點(diǎn)】醫(yī)院針對急診“綠色通道”的環(huán)境、學(xué)科專業(yè)部署和相關(guān)醫(yī)療支持有建設(shè)規(guī)劃、工作計(jì)劃和具體實(shí)施方案，并有門診－急診－住院連貫的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與流程，建立有效的監(jiān)管與協(xié)調(diào)機(jī)制。年度就診各種危重癥需立即搶救患者的人數(shù)。【評審要點(diǎn)】醫(yī)院應(yīng)根據(jù)所在地區(qū)人群基本健康狀況特點(diǎn)有計(jì)劃地開展健康宣教、咨詢、救濟(jì)性醫(yī)療等公益性活動，有具體實(shí)施方案和效果評價(jià)?！驹u審要點(diǎn)】制定醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)公共衛(wèi)生事件的總體預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門的責(zé)任和各級各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動的程序。結(jié)合醫(yī)院地理位臵、規(guī)模、功能、業(yè)務(wù)范圍、專業(yè)特色和醫(yī)療水平等自身特點(diǎn)，對醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件制定專項(xiàng)預(yù)案，明確不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。根據(jù)醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)公共事件的總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案組織應(yīng)急演練，并且對演練的情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)和評估，針對發(fā)現(xiàn)的問題，采取有效措施加以改進(jìn)。建立停電事件的應(yīng)急對策體制。有應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度，審批程序、使用登記并且認(rèn)真執(zhí)行?！驹u審要點(diǎn)】定期對醫(yī)院應(yīng)急管理規(guī)劃實(shí)施的情況進(jìn)行回顧，必要時(shí)對工作目標(biāo)和保障措施加以修訂?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈡ 承擔(dān)各級各類科研項(xiàng)目，獲得院內(nèi)外經(jīng)費(fèi)，開展臨床與基礎(chǔ)相結(jié)合的研究工作，并取得成效。【評審要點(diǎn)】醫(yī)院科研支持基金的數(shù)量，科研成果（專利數(shù)量、發(fā)表文章、省級以上獎(jiǎng)勵(lì)?！驹u審要點(diǎn)】設(shè)臵多種形式為病人提供預(yù)約掛號服務(wù)，應(yīng)包括普通、專業(yè)、專家門診等拓寬提供預(yù)約診療服務(wù)的途徑，醫(yī)院可以通過在門診大廳設(shè)臵專用設(shè)施、設(shè)立專門服務(wù)臺和服務(wù)窗口，通過醫(yī)院專線電話（包括手機(jī)）、12320 公益電話、互聯(lián)網(wǎng) 等形式提供預(yù)約機(jī)會?！驹u審要點(diǎn)】查看醫(yī)院改善門診服務(wù)，方便患者就醫(yī)的資料記錄，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層分工負(fù)責(zé)，門診部、或醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)實(shí)施預(yù)約診療工作，制訂工作方案?！驹u審要點(diǎn)】急診科布局、設(shè)備設(shè)施、急診專業(yè)人員設(shè)臵及醫(yī)院感染控制符合《急診科建 設(shè)與管理指南（試行）》的要求。科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，來加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控管理與定評價(jià)服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。急診科是否建立與120以及掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈣ 實(shí)施急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、3【標(biāo)準(zhǔn)】㈢ 加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈣ 加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度?！驹u審要點(diǎn)】查基本醫(yī)療保障制度和相應(yīng)保障措施，隨機(jī)抽查2人對制度知曉情況，抽查醫(yī)院財(cái)務(wù)科的收費(fèi)情況是否符合衛(wèi)生行政管理部門和物價(jià)局的標(biāo)準(zhǔn)?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈢ 保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強(qiáng)化參?；颊咧橥狻！驹u審要點(diǎn)】尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利。病人在參與臨床研究、調(diào)查和試驗(yàn)前，只有在獲得書面知情同意時(shí)方可進(jìn)行。相關(guān)人員要依照該程序，提供尊重患者價(jià)值觀與信仰。通常一般問題應(yīng)在投訴后二周內(nèi)予以答復(fù)，若因問題復(fù)雜需增加時(shí)間進(jìn)一步調(diào) 查時(shí)，應(yīng)事先向投訴者告知。建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序?！驹u審要點(diǎn)】專（兼）職部門或?qū)＃妫┞毴藛T應(yīng)及時(shí)向科室反饋投訴事項(xiàng)的處理及整改意見?！驹u審要點(diǎn)】查看記錄是否進(jìn)行全體員工糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)。醫(yī)院及職能管理部門定期、不定期對實(shí)施“禁止吸煙”落實(shí)情況進(jìn)行評價(jià)，有 改進(jìn)措施?！驹u審要點(diǎn)】現(xiàn)場查看社保辦公室，是否施行醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼的其中一項(xiàng)標(biāo)識管理。【標(biāo)準(zhǔn)】㈢ 實(shí)施有創(chuàng)（包括介入）診療活動前，實(shí)施醫(yī)師必須親自向患者或其家屬告知。三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤 【標(biāo)準(zhǔn)】㈠ 擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。隨機(jī)抽查一個(gè)外科三份手術(shù)病歷，是否存在擇期手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備工作未完成就下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。隨機(jī)抽查兩名當(dāng)天手術(shù)患者，如未執(zhí)行識別制度與流程的就扣分。護(hù)理部有監(jiān)管的流程，記錄中包含有體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的內(nèi)容/案例。【評審要點(diǎn)】至少要對重癥醫(yī)學(xué)科（ICU、CCU、RICU、SICU）、急診科、眼科、口腔科、1【評審要點(diǎn)】查醫(yī)院是否建立臨床“危急值”報(bào)告制度。保存對所有“危急值”處理的記錄?！驹u審要點(diǎn)】患者入院時(shí)評估其跌倒/墜床的風(fēng)險(xiǎn)，并根據(jù)病情、用藥變化時(shí)再次進(jìn)行評估?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈡ 有跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與的工作流程?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈡ 實(shí)施預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。鼓勵(lì)患者向藥學(xué)人員提出告知我安全用藥學(xué)的信息。各委員會應(yīng)建立會議制度，各委員會每年至少開會 2 次以上，提供會議記錄。對醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)工作的開展情況有定期分析（至少每季度），有暢通的評價(jià)信息反饋渠道?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)本科執(zhí)行醫(yī)院質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案中相關(guān)任務(wù)，負(fù)責(zé)定期專題研究本科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，有質(zhì)量管理小組會議記錄。以本院上年度住院人次最多的前五位病種和高耗材高費(fèi)用病種列為重點(diǎn)控制對象。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 【標(biāo)準(zhǔn)】㈠ 有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施。對存在的質(zhì)量問題有分析和改進(jìn)措施?！驹u審要點(diǎn)】醫(yī)院應(yīng)根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)院工作制度》等法律法規(guī)和規(guī)定，制定完善覆蓋醫(yī)療全過程各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時(shí)更新切實(shí)保證醫(yī)療質(zhì)量。⑴ 醫(yī)院有高層管理者定期向全院員工傳達(dá)質(zhì)量管理與改進(jìn)的信息的計(jì)劃。醫(yī)院質(zhì)量管理與改進(jìn)方案中，應(yīng)包括有對全體員工（包括各系列和層面）的教育培訓(xùn)內(nèi)容。⑶ 教育培訓(xùn)可是全院性的或部門性的，在計(jì)劃或方案中應(yīng)予以說明。職能部門測量、監(jiān)控的數(shù)據(jù)至少包括 ⑴ 合理使用抗生素和其它藥品； ⑵ 合理使用血和血制品； ⑶ 圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級； ⑷ 各類手術(shù)操作； ⑸ 麻醉操作；⑹ 醫(yī)院感染的控制、監(jiān)測和報(bào)告； ⑺ 病歷內(nèi)容的缺陷； ⑻ 醫(yī)療糾紛； ⑼ 醫(yī)療護(hù)理差錯(cuò)； ⑽ 病人滿意度?！驹u審要點(diǎn)】開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)有法律法規(guī)為依據(jù)，院長對開展醫(yī)療技術(shù)承擔(dān)的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。對屬于衛(wèi)生部《特殊醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定的第三類醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目的范圍，醫(yī)院與醫(yī)師應(yīng)按照法規(guī)要求報(bào)批，未經(jīng)批準(zhǔn)的醫(yī)院與醫(yī)師不得開展此項(xiàng)技術(shù)?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈥ 對實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價(jià)。【評審要點(diǎn)】醫(yī)院將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為的重點(diǎn)內(nèi)容。1住院重點(diǎn)疾病：總例數(shù)、死亡例數(shù)、15 天與 31 天內(nèi)再住院例數(shù) ⑴ 急性心肌梗塞ICD10：I21I22 ⑵ 充血性心力衰竭 ICD10: ⑶ 腦出血和腦梗塞 ICD10: I60I63 ⑷ 創(chuàng)傷性顱腦損傷 ICD10: S06 ⑸ 消化道出血（無并發(fā)癥）ICD10: K25K28 ，. 亞目編碼，, ⑹ 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 ICD10: E04 ⑺ 肺炎（成人、無并發(fā)癥）ICD10: ,，J12J18（不包括J17*）⑻ 慢性阻塞性肺疾病 ICD10: J44 ⑼ 糖尿病短期并發(fā)癥與長期并發(fā)癥 ICD10: E10E14 ⑽ ICD10: N40 ⑾ 急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫ICD10: ， ⑿ ICD10: K85 ⒀ ICD10: N17N19 ⒁ 敗血癥（成人）ICD10: A40A41 【標(biāo)準(zhǔn)】㈢ 由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價(jià)與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計(jì)劃或方案的適宜性，并記入病歷。適宜的臨床檢查。⑶ 遵守抗菌藥、激素類藥物與血液制劑的使用指南與規(guī)范?！驹u審要點(diǎn)】醫(yī)院對院內(nèi)部的各類會診管理有明文規(guī)定?！緲?biāo)準(zhǔn)】3病情評估制度：根據(jù)病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料、臨床診斷、擬施行的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊進(jìn)行綜合評估，結(jié)果記錄在病歷之中。【評審要點(diǎn)】手術(shù)前應(yīng)向病人、家屬或委托人充分說明手術(shù)指癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、可能的并發(fā)癥及可做的其它選擇。【評審要點(diǎn)】醫(yī)院建立與完善重大手術(shù)報(bào)告審批制度與流程