三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(20xx年版)解讀-在線瀏覽
2024-10-06 02:07本頁面
【正文】 療總量 % 所有醫(yī)院 21334 100% 100% 公立醫(yī)院 13668 64% 占 92% 私立醫(yī)院 7666 36% 占 8% 第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性 第十六頁，共五十四頁?！??中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒 ?定義〕 ? 政府舉辦的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要提供根本醫(yī)療效勞并完成政府交辦的其他任務(wù)， …… 。 衛(wèi) 生部 醫(yī) 管司 章 節(jié) 條 款 核心條款（ ★ ） 第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性 6 31 33 4 第二章 醫(yī)院服務(wù) 8 33 38 5 第三章 患者安全 10 25 26 4 第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 27 163 379 27 第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 5 30 53 2 第六章 醫(yī)院管理 11 60 107 6 合計(jì) 67 342 636 48 第一章至第六章各章節(jié)的條款分布 第十八頁，共五十四頁。 衛(wèi) 生部 醫(yī) 管司 第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性 ? 核心條款 4條〔★〕 ? 1． 3． 1． 1 將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院〔以下簡稱受援醫(yī)院〕及支援社區(qū)衛(wèi)生效勞工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作方案，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。 ? 1． 4． 3． 1 開展災(zāi)害脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件及應(yīng)對策略。 第二十頁，共五十四頁。 衛(wèi) 生部 醫(yī) 管司 1． 4． 3明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。 （ ★ ） 【 Ｃ 】 組織有關(guān)人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別， 進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估和分類排序 ，明確應(yīng)對的重點(diǎn)。 【 Ａ 】 符合 “ Ｂ ” ，并 定期 進(jìn)行災(zāi)害脆弱性 分析， 對 應(yīng)對的重點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整 ， 對相應(yīng)預(yù)案進(jìn)行 修訂 ， 并開展再培訓(xùn)與教育 。 衛(wèi) 生部 醫(yī) 管司 1． 4． 3． 2 編制各類應(yīng)急預(yù)案 。 2． 制 訂 醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的 總體 預(yù)案 和部門預(yù)案 ，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門的責(zé)任和各級各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序 。 【 Ｂ 】 符合 “ Ｃ ” ，并 編制醫(yī)院應(yīng)急 預(yù)案手冊 ， 方便員工 隨時(shí)查閱 ，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程。 第二十三頁，共五十四頁。 衛(wèi) 生部 醫(yī) 管司 第三章 患者平安 一、確立查對制度，識別患者身份 二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟 三、確立手術(shù)平安核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤 四、執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)醫(yī)院感染控制的根本要求 五、特殊藥物的管理，提高用藥平安 六、臨床“危急值〞報(bào)告制度 七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生 八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生 九、妥善處理醫(yī)療平安〔不良〕事件 十、患者參與醫(yī)療平安 第二十五頁，共五十四頁。 ? 有手術(shù)平安核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與流程。 ? 有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療平安〔不良〕事件的制度與工作流程。 衛(wèi) 生部 醫(yī) 管司 第三章 患者平安 ? 考核重點(diǎn) ? 患者權(quán)益 —— 法律責(zé)任、自主能力 ? 受委托人作用 —— 患者信任的人、法定代理人 ? 藥品及耗材管理 —— 環(huán)節(jié)間有效銜接和管理 ? 并發(fā)癥防范 —— 藥、械、操作等因素風(fēng)險(xiǎn)管理 ? 回歸社會 —— 生活質(zhì)量、健康教育 ? 醫(yī)護(hù)人員 —— 平安執(zhí)業(yè)、授權(quán)執(zhí)業(yè)、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)業(yè) 第二十七頁，共五十四頁。 3． 9． 1． 1 有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件 的 制度與工作流程。 2．有對員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的 教育和培訓(xùn)。 4． 每百張床位年報(bào)告 ≥10件。 【 Ｂ 】 符合 “ Ｃ ” ，并 1．有指定部門統(tǒng)一收集、核查 醫(yī)療安全 （不良） 事件 。 3．對 醫(yī)療安全 （不良） 事件 有分析，采取防范措施 。 5．全院員工對不良事件報(bào)告制度的知曉率 100%。 2． 每百張床位年報(bào)告 ≥20件。 第二十八頁，共五十四頁。 衛(wèi) 生部 醫(yī) 管司 第四章 醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進(jìn) 一、質(zhì)量與平安管理組織 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 三、醫(yī)療技術(shù)管理 四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn) 六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) 七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn) 八、急診管理與持續(xù)改進(jìn) 九、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn) 十、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn) 十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn) 十二、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) 第三十頁，共五十四頁。 衛(wèi) 生部 醫(yī) 管司 第四章 醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進(jìn) 質(zhì)量縱向評價(jià) 一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 三、醫(yī)療技術(shù)管理 四、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理 與持續(xù)改進(jìn) 五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn) 六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) 二十六、其他特殊診療管理與持 續(xù)改進(jìn) 二十七、病歷〔案〕管理與持續(xù) 改進(jìn) 質(zhì)量塊狀評價(jià) 七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn) 八、急診管理與持續(xù)改進(jìn) 九、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn) 十、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn) 十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn) 十二、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) 十三、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn) 十四、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn) 十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn) 十六、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn) 十七、病理管理與持續(xù)改進(jìn)
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