【正文】 報告制度與流程。2．接獲危急值報告的醫(yī)護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄?！獭獭?/3【Ｂ】符合“Ｃ”，并信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關科室能夠通過網(wǎng)絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。無:此功能九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件評審標準評審要點現(xiàn)狀比例說明3．9．1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務人員充分了解。（★）【Ｃ】1．有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程。3．有途徑便于醫(yī)務人員報告醫(yī)療安全（不良）事件。5．醫(yī)務人員對不良事件報告制度的知曉率100%。醫(yī)務人員對不良事件報告制度的知曉率100%。2．有指定部門向相關機構上報醫(yī)療安全（不良）事件。4．每百張床位年報告≥15件?！獭獭獭虉蟾媛饰催_到: 每百張床位年報告≥15件醫(yī)務人員對不良事件報告制度的知曉率100%。2．每百張床位年報告≥20件。0/3均沒有到達第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進三、醫(yī)療技術管理評審標準評審要點現(xiàn)狀比例說明4．3．5對實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行“授權”制，定期進行技術能力與質(zhì)量績效的評價。（★）【Ｃ】1．有實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行授權的管理制度與審批程序。√√2/2腔鏡診療,未完全授權【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．主管部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權項目?！獭?/2【Ａ】符合“Ｂ”，并有醫(yī)療技術項目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新。（★）【Ｃ】1．有診療技術資格許可授權考評組織。3．申請資格許可授權，應通過考評認定，根據(jù)分級管理原則，經(jīng)過主管部門審核批準。0/4此項工作沒有【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)監(jiān)管情況，對授權情況實施動態(tài)管理，有授權管理的完整資料。√1/1五、住院診療管理與持續(xù)改進評審標準評審要點現(xiàn)狀比例說明4．5．7．4對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。2．有縮短平均住院日的具體措施。（2）有提升醫(yī)院信息化建設，合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施?！獭獭獭獭?/3【Ｂ】符合“C”，并相關管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實各項措施。0/1未達到控制目標4．5．7．5對住院時間超過30天的患者進行管理與評價。2．科室將住院時間超過30天的患者，作大查房重點，有評價分析記錄。0/3未開展此項工作【Ｂ】符合“C”，并：主管部門履行監(jiān)管職責，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進措施。0/1未開展此項工作六、手術治療管理與持續(xù)改進評審標準評審要點現(xiàn)狀比例說明4．6．8．2醫(yī)院對手術科室有明確的質(zhì)量與安全指標，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄。（1）住院重點手術總例數(shù)、死亡例數(shù)、術后非計劃重返再次手術例數(shù)。（3）手術后感染例數(shù)（按“手術風險評估表”的要求分類）。（5）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種?！獭?/2統(tǒng)計/分析不深入【Ｂ】符合“Ｃ”，并根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改進措施?！?/14．6．8．3有“非計劃再次手術”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。2．將控制“非計劃再次手術”作為對手術科室質(zhì)量評價的重要指標。4．對臨床手術科室醫(yī)師與護理人員培訓?！?/1【Ａ】符合“Ｂ”，并有效控制非計劃再次手術，持續(xù)改進有成效。4．7．5有麻醉后復蘇室，管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。（★）【Ｃ】1．麻醉后復蘇室床位與手術臺比不低于1∶3。3．復蘇室每床配備吸氧設備，包括無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護設備，復蘇室配備足夠的呼吸機、搶救用藥及必需設備等，滿足需求。2．對設施設備進行定期維護。0/2未啟用4．7．5．2有麻醉復蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標準與流程。2．患者在復蘇室內(nèi)的監(jiān)護結(jié)果和處理均有記錄。4．有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復蘇室交接流程與內(nèi)容規(guī)定?！獭獭獭獭?/5，病例數(shù)少【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室定期自查、分析、整改。0/22.，增補【Ａ】符合“Ｂ”，并患者的監(jiān)護和處理記錄真實、準確、完整，病歷記錄完整率100%。八、急診管理與持續(xù)改進評審標準評審要點現(xiàn)狀比例說明4．8．4．3有保證相關人員及時參加急診搶救和會診的相關制度。（★）【Ｃ】1．醫(yī)院有急診搶救和會診的相關制度。3．相關科室與人員均能知曉與遵循?！荆痢糠稀埃隆保⒂袝\實施記錄，會診人員具備相應資質(zhì)，會診時限符合規(guī)定，會診記錄完整，持續(xù)改進會診質(zhì)量。（★）4．9．1．1．1重癥醫(yī)學科布局、設備設施符合《重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）》的基本要求。2．信息系統(tǒng)有檢驗、影像等醫(yī)技檢查信息的及時傳遞。2．有專人負責設備維護，設備、設施處于備用完好狀態(tài)?！荆痢糠稀埃隆保⒅匕Y醫(yī)學科與手術室、輸血科、影像科等緊密相關科室距離半徑短，為患者診療提供及時支持?！荆谩?．重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的2%～5%。3．保持適宜的床位使用率，每天至少應保留l張空床以備應急使用?！荆隆糠稀埃谩保?．重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的大于5%且小于8%。3．護士長具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格。2．科主任具有主任醫(yī)師資格。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評價改進措施的有效性。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。2．有重癥醫(yī)學科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標準及轉(zhuǎn)出流程。4．有抗菌藥物使用與管理的相關規(guī)定。6．有對上述制度、職責、規(guī)范及標準、流程的培訓?！荆隆糠稀埃谩?，并1．科室內(nèi)有定期質(zhì)量評價?！荆痢糠稀埃隆?，并1．轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標準的符合率≥90%。3．疾病嚴重程度評估率達100%。4．15．5．1抗菌藥物管理有適當?shù)慕M織，并制定章程，明確職責，對抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預和改進措施。2．召開抗菌藥物管理小組會議≥4次/年。4．對醫(yī)務人員進行抗菌藥物合理應用培訓。2．參加地區(qū)或全國抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)?！荆痢糠稀埃隆?，并1．根據(jù)本院抗菌藥物臨床應用監(jiān)測的結(jié)果，抗菌藥物使用強度和抗菌藥物使用率不超過衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)平均值。4．15．5．2根據(jù)《指導原則》結(jié)合本院實際情況制定“抗菌藥物臨床應用和管理實施細則”和“抗菌藥物分級管理制度”，并檢查落實情況。2．感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術人員和臨床藥師能夠提供抗菌藥物臨床應用技術支持。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有“特殊管理的抗菌藥物”臨床應用評價標準，并實施監(jiān)控和干預，臨床應用基本合理。3．藥學部會同醫(yī)務處、質(zhì)量管理和醫(yī)院感染管理部門對抗菌藥物的使用情況進行監(jiān)管?！荆痢糠稀埃隆?，并抗菌藥物合理應用情況作為院、科兩級綜合目標考核的重要指標。（★）【Ｃ】1．手術室管理規(guī)范，認真落實《外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）》，做好感染預防控制工作。3．對外科系統(tǒng)圍術期抗菌藥物的使用進行常規(guī)監(jiān)控和有效管理，并有月報告制度。【Ａ】符合“Ｂ”，并“圍術期預防感染”規(guī)范，符合指導原則等要求。（★）【Ｃ】1．醫(yī)院抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格）向核發(fā)其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案?！荆隆糠稀埃谩保咕幬镔徲糜袑ｍ棻O(jiān)督。4．15．6有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按規(guī)定報告藥物嚴重不良反應，并將不良反應記錄在病歷之中。（★）【Ｃ】1．有藥品不良反應與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序。重點監(jiān)測非預期（新發(fā)現(xiàn)）的、嚴重的藥物不良反應。3．發(fā)生嚴重藥品不良反應或藥害事件，積極進行臨床救治，做好醫(yī)療記錄，保存好相關藥品、物品的留樣，并對事件進行及時的調(diào)查、分析，按規(guī)定上報衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有鼓勵藥品不良反應與藥害事件報告的措施?！荆痢糠稀埃隆?，并建立藥品不良事件報告信息平臺，與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一管理。（★）【Ｃ】1．有完善的突發(fā)事件藥事管理應急預案，組織層次清晰，人員分工明確，體現(xiàn)良好的合作，各部門無縫隙銜接，對突發(fā)事件善后工作及還原應急能力有明確規(guī)定?！荆隆糠稀埃谩保?．有突發(fā)事件藥事管理應急預案執(zhí)行培訓，相關人員熟悉預案流程和崗位職責，可迅速配合臨床搶救?！荆痢?