三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(xxxx年版)中涉及到的標doc-在線瀏覽
2024-08-27 13:58本頁面
【正文】 1醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責和流程。*111管理制度和規(guī)劃、實施方案、培訓條件和資金支持。有科研工作管理制度。2有操作流程。有各種全民措施。2 學科綜合門診。*2急會診制度。33“先診療后結(jié)算”相關(guān)規(guī)定與措施。33審核程序。有尊重民族習慣和宗教偏低的相關(guān)制度和具體措施。實行首訴負責制。建立發(fā)言人制度。4有禁止吸煙的宣傳教育計劃并組織實施。4尤其是急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室、意識不清等重點患者。45555★5“危急值”報告制度與流程。5墜床等意外事件報告制度、處置預(yù)案與工作流程。61；職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。6，對不良事件呈報實行非懲罰制度。6有醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程。6規(guī)章規(guī)范及相關(guān)標準，且符合本院實際，有完善質(zhì)量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核心制度。70、。7，有針對主要風險制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，并嚴格落實，防范不良事件的發(fā)生。77新項目準入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序，申請診療新技術(shù)準入，應(yīng)有保障患者安全措施和風險處置預(yù)案。7，相關(guān)人員知曉本部門、本崗位開展的臨床科研項目管理制度與審批程序的管理要求?！?0、有資格許可授權(quán)診療項目的考評與復評標準，建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序集考評標準，對資格許可授權(quán)實施動態(tài)管理。88，做到正確、可靠、及時。8操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評估的重點范圍、評估人員及資質(zhì)、評估標準與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等。8，抗菌藥物使用符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》等規(guī)范；落實抗菌藥物處方點評制度，改進抗菌藥物使用。90、。9惡性腫瘤患者多學科綜合診療的相關(guān)制度與程序。9，包括會診醫(yī)師資質(zhì)與責任、會診時限、會診記錄書寫要求。9，包括：本院醫(yī)師外出會診、會診醫(yī)師資質(zhì)與責任。910（根據(jù)臨床/科研需要）定期隨訪制度，隨訪形式包括：書面隨訪、電話隨訪、召回、家訪等，并有記錄?！?0，（1）有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會診、檢查結(jié)果、術(shù)前準備等）（2）有提升醫(yī)院信息化建設(shè)，合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。10，新生兒室醫(yī)務(wù)人員知曉上述制度、規(guī)范和流程。10101111，手術(shù)室有具體措施保障規(guī)定與程序的執(zhí)行。1111崗位職責和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作流程、診療規(guī)范。111，有術(shù)前討論制度。12★12轉(zhuǎn)出標準與流程。12，手術(shù)用血有嚴格的指征；有麻醉科與輸血科溝通的流程。（1）術(shù)后隨訪制度（2）麻醉不良事件無責上報制度（3）手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度（4）麻醉藥品管理制度12（含搶救）服務(wù)流程。1部門的協(xié)調(diào)與協(xié)作流程。13，定期不定期對急危重患者的流向情況進行分析，有相關(guān)制度。13急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時限有明文規(guī)定。13，實行合格上崗制度。13崗位職責和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，有重癥醫(yī)學科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標準及轉(zhuǎn)出流程。★13崗位職責和技術(shù)規(guī)范、操作流程。14，有多學科協(xié)作與支持機制；有多學科協(xié)作與支持機制；有符合轉(zhuǎn)出標準患者及時轉(zhuǎn)到相應(yīng)科室的相關(guān)規(guī)定和執(zhí)行流程。14，對呼吸機相關(guān)性肺炎、導管所致血行性感染、留置導尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標。14，有防范意外傷害事件的措施與處置突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，落實醫(yī)療安全（不良）事件無責上報的制度。14《傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，完善感染管理相關(guān)的制度、流程、崗位職責、診療規(guī)范等。14，有完善的感染性疾病科各項規(guī)章制度與流程，崗位職責。150、急診預(yù)檢分診制度。協(xié)助疾病預(yù)防控制中心及有關(guān)部門落實控制傳染病傳播措施。15，處置流程明確，并組織演練。15《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告管理辦法》、《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范（試行）》制定突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息監(jiān)測報告的制度與流程。15160、操作規(guī)范16，對采購、驗收、貯存、調(diào)劑、煎煮等環(huán)節(jié)實行質(zhì)量控制 落實藥物不良反應(yīng)監(jiān)測報告制度16方案與評價考核制度16損傷的急性期臨床康復為重點的康復指南/規(guī)范 康復醫(yī)師對每個康復患者有明確診斷與功能評估并制定康復治療計劃1616，有對患者病情及所能承受能力確認規(guī)定與流程16，有康復意外緊急處置預(yù)案與流程16診斷標準與流程，有綜合應(yīng)用作業(yè)療法、物理治療法、語言治療法等規(guī)定與流程，有康復患者及家屬滿意評價的制度與流程16，有無效中止康復訓練的程序16170、崗位職責、診療規(guī)范、操作常規(guī)，有質(zhì)量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄17，制定本科室質(zhì)量與安全培訓計劃并實施。17，建立疼痛的評估、再評估制度與程序；有疼痛療效評估的規(guī)范與程序。171717住院說明、診療規(guī)范、療效評估和病歷書寫等相關(guān)制度、工作規(guī)范和流程，有精神科急救醫(yī)療的相關(guān)制度與設(shè)備設(shè)施。187；有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程18“麻、精”藥品實行三級管理和“五?！惫芾淼闹贫扰c程序；有“麻、精”藥品實行批號管理的制度與程序，有“特殊管理藥品”的應(yīng)急預(yù)案；各相關(guān)科室有相應(yīng)的“特殊管理藥品”管理制度18病房（區(qū)）急救室（車）、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補充流程。醫(yī)院有可行的監(jiān)督機制與措施。調(diào)劑過程有第二人核對，獨立值班時雙簽字核對有發(fā)藥差錯登記、報告的制度與程序有差錯分析制度和改進措施19，建立藥物使用評價體系；有按《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）的要求制定醫(yī)院處方點評制度》200、藥師按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評機制20監(jiān)測與評價制度★20，并制定章程，明確職責，
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