三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(xxxx年版)中涉及到的標(biāo)doc-閱讀頁(yè)
2024-08-05 13:58本頁(yè)面
【正文】 對(duì)抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預(yù)和改進(jìn)措施。2，并納入醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)人員培養(yǎng)計(jì)劃21，科室能開(kāi)展定期評(píng)價(jià)活動(dòng)，解讀評(píng)價(jià)結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)藥事管理工作21，并能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，實(shí)施“危急值報(bào)告”制度212121，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程；有實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程2121易爆物品的儲(chǔ)存使用制度21212廢水的處理流程22菌株的管理規(guī)定與流程，有相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案22，有化學(xué)危險(xiǎn)品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案22（急診除外）；制定復(fù)檢制度22單一，有書寫制度22，有使用登記制度22，建立檢驗(yàn)與臨床的科間協(xié)調(diào)會(huì)議制度22，建立質(zhì)量體系文件，包括質(zhì)量手冊(cè)、程序文件、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程22，交接規(guī)范，檢驗(yàn)回報(bào)事件控制等相關(guān)制度，實(shí)驗(yàn)室有明確的標(biāo)本接收、拒收標(biāo)準(zhǔn)與流程，實(shí)驗(yàn)室與護(hù)理部、醫(yī)院感染管理部門有監(jiān)管流程與記錄。23切片室等進(jìn)行甲醛、二甲苯濃度的檢測(cè)報(bào)告；有對(duì)工作中產(chǎn)生的廢棄有害液體統(tǒng)一回收的制度與程序，有完善的易燃品、劇毒化學(xué)品的登記和管理規(guī)范23，有上級(jí)醫(yī)師會(huì)診制度，有科內(nèi)疑難病例會(huì)診制度2323更改或遲發(fā)的管理制度與程序239；對(duì)細(xì)胞學(xué)篩查與細(xì)胞學(xué)診斷有相關(guān)的制度與流程22424，有近三年對(duì)下級(jí)醫(yī)院病理醫(yī)師與技術(shù)人員跟蹤支持的計(jì)劃24崗位職責(zé)、病理技術(shù)規(guī)范、病理診斷規(guī)范和操作常規(guī)等質(zhì)量管理文件，有科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)；有醫(yī)療廢物、危險(xiǎn)化學(xué)品和生物安全管理制度；有明確的科室內(nèi)部全面質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)的方案與控制流程，有新增病理診斷技術(shù)應(yīng)用的審批與管理制度，有開(kāi)展質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)教育的相關(guān)制度與程序。26，與制定供血單位簽訂供血協(xié)議有特殊用血（如稀有血型）應(yīng)急協(xié)調(diào)機(jī)制，與血站建立血液庫(kù)存預(yù)警機(jī)制2626圍手術(shù)期血液保護(hù)等輸血技術(shù)管理制度2626270、有血液庫(kù)存管理制度★27★27★2727，有具體保障措施★27（SHOT）的方案與實(shí)施情況記錄有血液輸注無(wú)效的管理措施有輸血傳染性疾病的管理措施和上報(bào)制度27272727，有緊急搶救非同型輸注和管理流程280、有工作制服和職責(zé)28，有針對(duì)醫(yī)院所有醫(yī)療活動(dòng)和工作流程而制定的具體措施28培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)內(nèi)容28★28重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測(cè)計(jì)劃，有針對(duì)感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并制定有針對(duì)性的控制措施有對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施28有醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告和處置預(yù)案控制的有效措施有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告的信息核查機(jī)制2828，有對(duì)多重耐藥菌控制落實(shí)的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無(wú)菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度★28，實(shí)施監(jiān)督與改進(jìn)★28，有醫(yī)院感染管理部門、微生物實(shí)驗(yàn)室（檢驗(yàn)部門）、藥學(xué)部門、臨床科室對(duì)多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會(huì)制度★290、培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)措施。3等級(jí)相關(guān)制度，實(shí)施患者實(shí)名制管理313131有傳染病患者隔離制度與具體措施建立醫(yī)院感染控制監(jiān)測(cè)制度31313131313133232★370、“以病人為中心”的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)3737，工作流程及應(yīng)急預(yù)案有危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、安全護(hù)理制度和措施37評(píng)估制度與處置流程37有查對(duì)制度并提供符合相關(guān)操作規(guī)范的護(hù)理服務(wù)有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程有監(jiān)督與評(píng)價(jià)機(jī)制37，有輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報(bào)告、處理制度與流程有臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程37設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程37，質(zhì)量控制流程，有可追溯機(jī)制37病例討論制度有對(duì)疑難護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行婚禮會(huì)診的工作制度37380、（不良）事件與隱患信息的制度，改進(jìn)措施到位3838有護(hù)理技術(shù)操作培訓(xùn)計(jì)劃38..6有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)和演練38，有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練38工作制度、崗位職責(zé)和操作常規(guī)有手術(shù)室護(hù)理人員培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃有培訓(xùn)效果的追蹤和評(píng)價(jià)機(jī)制38執(zhí)行《手術(shù)安全核查》制度，有醫(yī)生、麻醉師、護(hù)理人員對(duì)手術(shù)患者、部位、術(shù)式和用物等相關(guān)信息核查制度及相關(guān)落實(shí)情況記錄有手術(shù)中安全用藥制度和麻醉劑精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度有手術(shù)患者標(biāo)本管理制度有手術(shù)物品清點(diǎn)制度有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案38有醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢物管理制度有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)制度及必要防護(hù)用品38工作流程及應(yīng)急預(yù)案有與臨床科室聯(lián)系的相關(guān)制度38消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)制度390、39有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案39有新生兒安全管理制度39奶瓶、奶嘴清潔消毒規(guī)范有傳染病患兒消毒隔離制度有傳染病患兒隔離護(hù)理措施★ 39法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開(kāi)展診療活動(dòng)有醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度3939★39，注冊(cè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、對(duì)口支援等），具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員在上級(jí)醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)3939★400、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)（三重一大）須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示40，各級(jí)管理人員有明確的崗位職責(zé)和決策執(zhí)行機(jī)制，履行職責(zé)，實(shí)行管理問(wèn)責(zé)制40，能清楚反應(yīng)醫(yī)院組織架構(gòu)40有各部門工作制度和流程40，有考核辦法有制定職能部門負(fù)責(zé)效能建設(shè)，提高執(zhí)行力40，建立多部門共同參與的聯(lián)席會(huì)議制度，定期召開(kāi)會(huì)議并有記錄。有高危操作項(xiàng)目（含手術(shù)與介入）授權(quán)制度與程序41規(guī)范與程序有對(duì)直接從事臨床診療工作的國(guó)內(nèi)、外來(lái)訪者的資質(zhì)管理制度。后勤保障服務(wù)能夠堅(jiān)持“以病人為中心”滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要450、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需
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