三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(xxxx年版)中涉及到的標doc-文庫吧資料
2024-07-30 13:58本頁面
【正文】 位職責及繼續(xù)教育制度診療規(guī)范與操作常規(guī)，相關適應癥、禁忌癥以及診療報告規(guī)范應急預案，包括處置流程與措施儀器管理、使用、維修制度醫(yī)院感染管理、安全防護管理等相關制度有明確的質量與安全管理計劃和指標34工作流程34，各級醫(yī)師簽字符合病案首頁填寫相關要求，體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制3434，有病歷書寫的相關培訓與訓練計劃34★34，對出院病案進行分類編碼★3434，有明確的服務規(guī)范與程序，有回避與保護患者隱私的規(guī)范與措施350、35年度計劃和年度總結35，與相關科室及職能部門有聯(lián)席會議或其他協(xié)調機制35《護理條例》的規(guī)定，制定相關制度，實施護理管理工作35，病房實施責任制整體護理工作模式，落實責任制，明確臨床護理內涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程的責任制護理措施35崗位職責明確，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應的監(jiān)督與協(xié)調機制35，有相應的監(jiān)督與協(xié)調機制35職責、常規(guī)等相關文件的規(guī)定與程序3535360、有相關職能部門（人事部、護理部）及用人科室共同管理的用人機制36，并享有相同的福利待遇和社會保險（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險）的制度363636質量、患者滿意度、護理難度及技術要求績效考核方案36保障措施到位3636★36有醫(yī)院優(yōu)質護理服務規(guī)劃、目標及實施方案有推進開展優(yōu)質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制36，與患者溝通交流。29有抗菌藥物分級管理制度及具體措施有主管部門與相關部門共同監(jiān)管的協(xié)作機制開展抗菌藥物合理使用相關知識培訓和考核292；有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統(tǒng)計分析；有臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物監(jiān)測種類年度統(tǒng)計分析293；有Ⅰ類手術預防性抗菌藥物使用規(guī)范，有多部門對圍術期抗菌藥物預防性使用聯(lián)合干預措施29，有對醫(yī)務人員進行相關知識、消毒與隔離技術的教育與培訓，有培訓考核記錄，有保障重點部門落實消毒與隔離制度有多部門與科室協(xié)作管理機制29，有消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果有監(jiān)測的程序與規(guī)范29，有監(jiān)測信息收集與反饋渠道2929，設置符合診療技術管理規(guī)范有設備使用及維護技術人員，有保證影像診斷質量的相關措施有設備使用管理相關制度29有相關人員培訓計劃、培訓方案并考核300、30，有改進措施30導管室管理制度、技術操作常規(guī)有院科兩級對制度與崗位職責落實情況檢查、總結，對存在問題有整改措施3030，有多部門聯(lián)合監(jiān)督管理機制3030，對相關人員有培訓與教育計劃，有質量與安全管理計劃3030設施設備符合相關規(guī)定30，按照《血液凈化標準操作規(guī)程》開展血液透析質量控制及相關工作，建立合理、規(guī)范的血液透析治療流程。有合理的實驗室室內質控規(guī)則，有判斷差別出現(xiàn)原因的程序與應對措施24送達、固定時間記錄（時間精確到分鐘）及標本交接的相關規(guī)定與程序有不合格標本處理的制度與程序2424切片、取材工作記錄單三相核對的規(guī)定與程序24有單件標本的冰凍切片制片應在15分鐘內完成的規(guī)定與程序有病理診斷報告在30分鐘內完成的規(guī)定與程序有術中快速病理診斷的操作規(guī)定與程序有臨床科室和病理科的溝通協(xié)調機制2424，有相關操作規(guī)定與程序文件250、有相關操作規(guī)定與程序文件25試劑盒耗材管理的相關規(guī)定，有因病理儀器、試劑所致的安全事件報告、調查和處理流程、有儀器設備、試劑使用制度與程序25技術人員和護士配備符合相關規(guī)范252525審核制度與流程2525，有醫(yī)學影像設備、場所定期檢測制度與落實措施有落實相關制度的具體措施2525，有輻射損傷的具體處置流程和規(guī)范260、教育、培訓計劃，質量與安全指標，有質量控制相關的規(guī)章制度、崗位職責、技術規(guī)范、操作常規(guī)，有醫(yī)療差錯事故的防范措施與報告、檢查、處置規(guī)范和流程262626，醫(yī)療機構建立臨床用血申請分級管理制度，建立臨床科室和醫(yī)師臨床用血評價及公示制度26，相關技術規(guī)范與操作規(guī)程。222維護規(guī)程23，與醫(yī)院信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)232323，遵照實施并記錄。★20“抗菌藥物臨床應用和管理實施細則”和“抗菌藥物分級管理制度”，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程序★20（特別是Ⅰ類清潔切口）預防性應用抗菌藥物的有關規(guī)定★205；有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物，可以啟動臨時采購程序的制度與程序★20★20，建立有效的藥害時間調查、處理程序★2020（室），由副主任藥師及以上人員負責，有工作制度和崗位職責；進行個體化給藥方案的研究與監(jiān)測，有計劃、檢查和總結。調劑處方流程合理，按有關規(guī)定做到“四查十對”。190、《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》和《處方管理辦法》等有關規(guī)定制定藥品調劑制度和操作規(guī)程；有病房（區(qū)）不需要使用的藥品定期辦理退藥的相關規(guī)定，對退藥進行有效管理，急診有24小時的藥學調劑服務19設備和管理制度，有制劑質量改進措施和召回制度19（區(qū)）分散調配的應參照《靜脈用藥集中調配質量管理規(guī)范》和《靜脈用藥集中調配操作規(guī)程》進行改善，有管理制度、有措施有工作人員崗位培訓制度和培訓計劃19，有患者服用假、劣藥品或調劑錯誤藥品導致人身損害的相關的處置預案與流程19，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運行19藥品說明書、“臨床診療指南”及“臨床路徑”等相關規(guī)定與程序有醫(yī)師處方符合《處方管理辦法》相關要求的制度與程序有藥師按照《處方管理辦法》相關要求的制度與程序有醫(yī)師按照《處方管理辦法》對處方進行適宜性審核和調配發(fā)藥，并根據(jù)具體情況對患者進行用藥交代的制度與程序有超說明書用藥管理的規(guī)定與程序有臨床用藥監(jiān)控和超常預警體系19《處方管理辦法》制定本院處方管理實施細則，對注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方權、醫(yī)師開具處方、藥師調劑處方有明確的規(guī)定19，有特殊情況使用患者自帶藥品的相關規(guī)定19《處方管理辦法》對處方進行適宜性審核、調配發(fā)藥，
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